Введение

В 2017 г. в Российской Федерации впервые были выявлены 617 177 новых случаев злокачественных новообразований. Одними из частых злокачественных новообразований, занимающими 10-е место в структуре онкологической заболеваемости обоих полов, являются злокачественные новообразования почки (ЗНП) (4,0% от всех злокачественных новообразований в РФ) [1]. Особенностью почечно-клеточного рака (ПКР) является способность формировать опухолевые венозные тромбы с распространением в почечную и нижнюю полую вены, что встречается в 4—25% случаев [2].

Опухолевые тромбы при ПКР развиваются при инвазии злокачественной опухоли в стенки почечной, печеночной, надпочечниковой и гонадных вен с возможным последующим интралюминальным распространением в почечную вену и далее в нижнюю полую вену (НПВ). Опухолевые тромбы могут достигать правого предсердия, далее правого желудочка и легочной артерии [3]. Согласно R.J. Neves и H. Zincke, опухолевый тромбоз был классифицирован на 4 уровня [4]:

I — почечная вена, периренальный отдел НПВ;

II — подпеченочный отдел НПВ;

III— внутрипеченочный отдел НПВ:

а — краниальная граница опухолевого тромба не достигает печеночных вен;

b — опухолевый тромб на уровне печеночных вен и выше;

IV — наддиафрагмальный (внутриперикардиальный, внутрипредсердный) отдел НПВ.

ПКР с опухолевым тромбом представляет собой сложную хирургическую проблему, что сопряжено с высоким риском тромбоэмболических осложнений, особенно при дислокации тромба в НПВ [5]. Рак единственной почки при наличии перспективы сохранения функции органа является показанием к нефронсохраняющей резекции почки. Операция ex vivo в данном случае может стать единственной альтернативой нефрэктомии. Проведение подобных вмешательств всегда сопровождается резекцией сосудов почки с целью максимальной мобилизации органа. В свою очередь, это требует реконструкции почечных артерии и вены, а зачастую и экстраанатомических операций и/или восстановления множественных ветвей почечной артерии. Операция, как правило, проводится в условиях фармакохолодовой защиты почки.

В доступной литературе нам не удалось найти сообщений об экстракорпоральной резекции при ПКР единственной почки, осложненном опухолевым тромбозом НПВ, с ортотопической реплантацией в условиях фармакохолодовой защиты почки.

Представляем пациента, находившегося на лечении в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России с диагностированным раком единственной правой почки, осложненным опухолевым каваренальным тромбозом.

Пациент П., 65 лет, в июне 2018 г. обратился к врачу по месту жительства с жалобами на тупые, малоинтенсивные боли справа в области поясницы. По данным компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости выявлены следующие изменения (рис. 1): крупная многоузловая трансмурально расположенная опухоль (по рентгенологическим характеристикам — светлоклеточный рак) передних сегментов правой почки размерами 10,1×7,5×9,5 см, распространяется в синус почки; относительно сохранена паренхима остальных сегментов почки; неокклюзирующий васкуляризированный опухолевый тромб в правой почечной вене с распространением в НПВ, компонент в НПВ длиной 62 мм, головка тромба находится на границе с печеночным сегментом НПВ; метастаз в теле правого надпочечника 25×20 мм, левый надпочечник не изменен. Других изменений, в том числе метастазов в легких, внутригрудных, ретроперитонеальных лимфатических узлах, печени, поджелудочной железе, костях, выявлено не было.

Рис. 1. КТ органов брюшной полости.

1 — многоузловая опухоль; 2 — неокклюзирующий васкуляризированный опухолевый тромб в НПВ.

Из анамнеза известно, что ранее в связи с огнестрельным ранением пациенту была выполнена левосторонняя нефрэктомия. Пациенту был установлен диагноз: рак единственной правой почки III ст. (cT3bN0M1), интралюминальная инвазия НПВ (каваренальная форма).

Пациент обратился в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» в августе 2018 г. (через 1,5 мес после верификации диагноза). Дополнительно пациенту была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости, по данным которой отмечено увеличение размеров метастаза в правом надпочечнике (+5 мм), увеличение длины компонента опухолевого тромба в НПВ (+5 мм), в остальном без значимых динамических изменений (рис. 2).

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография. Опухолевый тромб, занимающий две трети просвета НПВ.

В ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» 30.08.18 совместно онкоурологами и сосудистыми хирургами было выполнено хирургическое вмешательство: экстракорпоральная резекция правой почки в условиях фармакохолодовой защиты («Кустодиол» + ледовая крошка), резекция верхней группы чашечек с ортотопической реплантацией сосудов, тромбэктомия из НПВ, адреналэктомия справа, парааортальная лимфаденэктомия, дренирование забрюшинного пространства, формирование артериовенозной фистулы на правой лучевой артерии.

В положении больного на спине с валиком под реберной дугой выполнена J-образная лапаротомия. Печень без патологических изменений, асцита нет. Желчный пузырь не напряжен. Правый надпочечник увеличен в размерах за счет метастаза до 30 мм в диаметре. Левая почка отсутствует. Правая почка увеличена в размерах до 25×10 см (рис. 3). Аортокавальной лимфаденопатии не выявлено. По линии Тольда вскрыто забрюшинное пространство справа. Мобилизована правая почка с паранефральной клетчаткой. Выполнена аортокавальная лимфаденэктомия.

Рис. 3. Интраоперационное УЗИ. Интралюминальная инвазия в НПВ.

Удалена паранефральная клетчатка на морфологическое исследование. По латеральной поверхности в средней трети почки имеется опухолевый узел размерами 10,1×7,5×9,5 см. Опухолевый узел расположен экстраренально на ¹/₃ объема. Имеются одна почечная артерия до 6 мм в диаметре и одна почечная вена диаметром до 25 мм. При пальпации почечной вены определяются тактильное сопротивление и плотная структура в просвете вены.

Интраоперационно выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ). В правой почечной вене определяются тромботические массы неоднородной эхогенности, прослеживаемые на всем протяжении вены, переходящие на НПВ (см. рис. 3).

Выделены элементы почечной ножки, правый мочеточник на протяжении. Структуры почечной ножки взяты на держалки. По данным интраоперационного УЗИ опухолевый тромб длиной 67 мм, головка тромба расположена на границе с печеночным сегментом НПВ. Ретроградного (ниже почечных вен) распространения тромба не выявлено. Следующим этапом выполнена мобилизация почечных сосудов, пересечена почечная артерия в области устья. Культя перевязана, прошита. На дистальный конец почечной артерии наложен сосудистый зажим. НПВ выше интралюминальной опухолевой массы взята на провизорные резиновые держалки. Левая почечная вена гипоплазирована, диаметр 3,5 мм. Наложены сосудистые зажимы на НПВ ниже печеночных вен, ниже правой почечной вены, пережата левая почечная вена. Выполнена резекция НПВ с выкраиванием капюшона из стенки НПВ в дистальном направлении. Опухолевый тромб вывихнут в рану (рис. 4а). На образовавшийся дефект в НПВ наложен зажим Сатинского. Сняты сосудистые зажимы с НПВ. Почка сразу же выведена в рану, в лоток с ледяной крошкой, и одномоментно налажена перфузия охлажденным раствором «Кустодиол» в почечную артерию в объеме 400 мл (рис. 4б).

Рис. 4. а — опухолевый тромб, вывихнутый из НПВ; б — мобилизованная почка, помещенная в лоток с ледовой крошкой, тромб в правой почечной вене.

Параллельно сосудистыми хирургами выполнено ушивание дефекта в стенке НПВ непрерывным швом полипропиленовой нитью 5/0. Снят зажим Сатинского, удалены провизорные лигатуры с НПВ. Гемостаз адекватный. Проведена дополнительная перфузия раствором «Кустодиол» 400 мл.

Следующим этапом выполнена резекция опухоли в пределах здоровых тканей с отступом 2 мм (рис. 5).

Рис. 5. Резекция опухоли в пределах здоровых тканей.

Визуально целостность чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) не нарушена. Зияющие сосуды дна резекции ушиты Z-образными швами гликолидной нитью 3/0. Со стороны пересеченной почечной вены извлечена интралюминальная опухолевая масса до уровня сегментарных вен. Интрапаренхиматозная часть интралюминальных сегментарных опухолевых масс иссечена остро с отправкой на морфологическое исследование. Дефект в ЧЛС ушит непрерывным швом гликолидной нитью 4/0. Паренхима почки ушита узловыми швами гликолидной нитью 1/0 (рис. 6а).

Рис. 6. а — ушитая паренхима почки; б — почка после пуска кровотока.

Сосудистыми хирургами выполнена имплантация почечной артерии в аорту по типу «конец в бок» на 2 см дистальнее истинного устья почечной артерии непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0. «Старое» устье почечной артерии ушито полипропиленовой нитью 5/0. Почечная вена реплантирована в НПВ по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0. После пуска кровотока перфузия почки визуально удовлетворительная (рис. 6б).

Контроль гемостаза. Время фармакохолодовой защиты составило 120 мин. При ультразвуковом контроле кровоток в почке сохранен. На всем протяжении оперативного пособия проводили холодовую защиту ледяной крошкой (6 л замороженного физиологического раствора). Линия шва на паренхиме почки дополнительно укрыта гемостатической губкой. Дренирование забрюшинного пространства двумя силиконовыми дренажами (вдоль передней и задней поверхностей почки). Восстановление целостности забрюшинного пространства. Дренирование малого таза одним силиконовым дренажом. Послойное ушивание операционной раны.

Послеоперационный период осложнился острой почечной недостаточностью (RIFLE F [6]), в связи с чем проведены два сеанса гемодиафильтрации. Проводили антибактериальную, инфузионную, гемотрансфузионную, антикоагулянтную терапию. Диурез восстановлен на 6-е сутки после операции. На 12-е сутки в удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара. До операции по лабораторным анализам уровень мочевины составлял 5,18 ммоль/л, креатинин 122 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 66 мл/мин, что соответствовало II ст. хронической болезни почек (ХБП). Динамика лабораторных показателей в послеоперационном периоде представлена в таблице.

Оценка показателей выделительной функции почек

Гистологическое заключение: светлоклеточный ПКР grade 3 единственной правой почки размером 6,7×5,5×5 см с врастанием в паранефральную клетчатку, венозной инвазией и образованием опухолевого тромба в нижней полой вене. В 10 регионарных лимфатических узлах метастазов опухоли не обнаружено. Метастаз светлоклеточного почечно-клеточного рака в правый надпочечник размером 1,7×1,5×2 см.

Пациент находится под динамическим наблюдением. При контрольном осмотре через 42 мес по данным МРТ органов брюшной полости и малого таза признаков рецидива опухоли, метастазов в паренхиматозных органах не выявлено. По ультразвуковым и лабораторным данным отмечается удовлетворительная функция почки, не требующая диализа (рис. 7 на цв. вклейке).

Рис. 7. Послеоперационное обследование.

а — магнитно-резонансная томография через 42 мес. Данных за рецидив рака нет; б — УЗИ единственной правой почки через 42 мес. Кровоснабжение почки восстановлено полностью.

Обсуждение

В медицинском сообществе ведутся активные дискуссии о выборе метода лечения пациентов с ПКР и опухолевым венозным тромбозом. Исходя из общемировой практики и литературных данных, основным видом рекомендуемого хирургического лечения у таких пациентов является нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ [2]. Публикация B. Gayed и соавт. [7], вероятно, включает крупнейшую когорту пациентов с нефрэктомией и тромбэктомией при ПКР. В исследование включены 146 пациентов, перенесших нефрэктомию с тромбэктомией из вен в период с 1998 по 2012 г. Летальность в течение 30 дней после операции составила 2,7%. Пятилетняя общая выживаемость и пятилетняя онкоспецифическая выживаемость составили 51% и 40% соответственно. Наличие метастазов является единственным независимым предиктором выживаемости при раке и общей выживаемости у всех пациентов [8].

В клинике урологии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова в период с 2011 г. по апрель 2017 г. были выполнены 26 радикальных/циторедуктивных нефрэктомий с тромбэктомией. Уровень опухолевого тромба составил от I до IV. Методика тромбэктомии определялась уровнем опухолевого тромбоза НПВ. Трехлетняя безрецидивная выживаемость без отдаленных метастазов (M0) составила 63%. Местного рецидивирования заболевания не зафиксировано [9].

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина с 1995 по 2017 г. было выполнено 75 оперативных вмешательств у пациентов с диагностированной опухолью почки с инвазивным опухолевым венозным тромбозом II—IV уровней. Объем хирургического вмешательства включал нефрэктомию, тромбэктомию с резекцией НПВ, удаление солитарных метастазов. Краевая резекция НПВ потребовалась 24% больных, циркулярная резекция НПВ — 76% (с перевязкой левой почечной вены — 46,7%, с протезированием сегмента НПВ — 45,3%, без протезирования НПВ — 70,7%). Общая, специфическая и безрецидивная 32-месячная выживаемость составила 42,4%, 49,5% и 61,2% соответственно. Авторы пришли к выводу, что наличие развитых венозных коллатералей НПВ и левой почечной вены (ЛПВ) позволяет безопасно выполнять циркулярную резекцию НПВ с перевязкой ЛПВ без ее протезирования [10].

Нефронсохраняющая резекция почки предпочтительна для сохранения ее функции, однако она не всегда может быть онкологически радикальной. Тем не менее данная методика признана стандартом лечения пациентов с ПКР единственной почки, позволяет сохранить приемлемую функцию почек и отказаться от постоянной заместительной почечной терапии (ЗПТ) [2, 7]. Наряду с этим методика имеет преимущество перед трансплантацией почки, учитывая нехватку донорских органов во всем мире. Кроме того, экономически это более рентабельный метод, не требующий какой-либо пролонгированной или иммуносупрессивной терапии, известной своими побочными эффектами [11—19].

Одно из крупнейших исследований, посвященных нефронсохраняющей хирургии при распространении ПКР на НПВ, включает 140 пациентов, которые проходили лечение в Университете Эмори (Атланта) с 2005 по 2016 г. Послеоперационные осложнения были отмечены в 39 (28%) случаях; 90-дневная летальность составила 7%. Четыре пациента умерли из-за послеоперационных осложнений, а 6 летальных исходов были связаны с прогрессированием ПКР. Рецидив ПКР отмечен в 25% случаев. Медиана выживаемости составила 43,8 мес (5-летняя выживаемость — 43%) для всей когорты и 73,6 мес (5-летняя выживаемость — 59%) для пациентов без метастазов. ЗПТ потребовалась в 2 (1%) случаях [20].

Следует упомянуть о пациентах с ПКР единственной почки. «Золотым стандартом» лечения у этой группы пациентов является резекция почки in situ [21]. Органосохраняющее лечение, в данном случае резекция почки, позволяет сохранить нормальную функцию почки, что дает возможность избежать хронической почечной недостаточности и необходимости постоянной ЗПТ.

В некоторых случаях, когда резекция почки in situ невозможна (множественные, большие или центрально расположенные опухоли), авторы прибегают к экстракорпоральной резекции с орто- или гетеротопической аутотрансплантацией резецированной почки [17, 21]. В настоящее время опыт таких операций невелик, но результаты их удовлетворительные [17, 20, 22—24].

Выбор в пользу экстракорпоральной методики связан с необходимостью реконструкции почечных сосудов, вариантов которых много, и восстановления интрапаренхиматозных ветвей. Подобные операции технически сложные и, очевидно, не могут быть рекомендованы всем пациентам. Тем не менее в ряде случаев применение экстракорпоральной методики может стать единственной альтернативой нефрэктомии. Показаниями для операции ex vivo в том числе являются рак единственной почки, невозможность органосохраняющей операции in corpore и продолжительная ожидаемая тепловая ишемия почки.

Заключение

Экстракорпоральная резекция единственной или единственной функционирующей почки — технически сложное вмешательство, требующее не только слаженной работы мультидисциплинарной хирургической команды, но и особого подхода к периоперационному обследованию и послеоперационному ведению пациентов. Следует подчеркнуть необходимость тщательного отбора пациентов с абсолютными показаниями к органосохраняющему лечению и соблюдения мультидисциплинарного подхода. Основным критерием успешного лечения является возможность одновременного онкологического излечения и реализации органосохраняющего лечения, что более всего значимо для резекции единственной почки.

При абсолютном соблюдении принципов методики экстракорпоральная резекция почки становится относительно безопасным вариантом органосохраняющего лечения для этой сложной категории пациентов. Она позволяет выполнять полноценную резекцию опухоли с тщательным восстановлением сосудистых и собирательных структур почки. Несмотря на всю сложность операции, она обладает рядом несомненных достоинств: увеличенное время для работы на почке, идеальная визуализация, максимальная фармакохолодовая защита почечной паренхимы, возможность срочного морфологического исследования границ резекции почки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.