Каротидная эндартерэктомия в раннем периоде после системного тромболизиса при остром нарушении мозгового кровообращения

Внутривенная медикаментозная тромболитическая терапия — один из ранних методов реперфузии головного мозга при ишемическом инсульте, который достоверно снижает степень неврологического дефицита и в некоторых случаях позволяет достичь полного регресса неврологической симптоматики. Пациенты, у которых стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) более 60% выявлен на фоне острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), а также проведена тромболитическая терапия (ТЛТ) — одна из групп больных, тактика ведения и результаты лечения которых до сих пор активно обсуждаются в мировой литературе [1, 2]. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ), выполненная в течение 14 сут после ОНМК, имеет более благоприятный прогноз в сравнении с отсроченной операцией и снижает вероятность рецидива заболевания [3]. Пациенты имеют риск повторного инсульта во время и после КЭАЭ, а также риск кровотечения после тромболитической терапии (ТЛТ), следовательно, комбинация КЭАЭ и ТЛТ может приводить к геморрагической трансформации очага ишемии.

Цель исследования — оценка безопасности КЭАЭ, выполненной в срок до 14 сут после внутривенной ТЛТ.

В исследование включены пациенты за период с 2018 по 2020 г., которые были госпитализированы в отделение реанимации с ишемическим типом ОНМК, и при диагностике у них был выявлен гемодинамически значимый стеноз ВСА, что потребовало дальнейшего хирургического вмешательства.

Критерии включения в исследование:

— срок от ОНМК до операции менее 14 сут;

— стабильный неврологический дефицит или его регресс.

Критерии исключения из исследования:

— КЭАЭ, выполненная позже 14 сут;

— пациенты с эмболическим синдромом;

— рецидив ОНМК в срок до 14 сут;

— пациенты с острым инфарктом миокарда.

Всего в исследование включено 69 больных, которые были разделены на две группы. В 1-ю (основную) группу вошли пациенты, которым проводили ТЛТ (n=15), во 2-ю (контрольную) группу — 54 больных без ТЛТ.

В исследуемой группе большая часть пациентов были мужчинами (66,7%). Средний возраст пациентов составил 71±7,9 года. Из сопутствующих заболеваний и состояний чаще всего встречались артериальная гипертензия (100%), ишемическая болезнь сердца (73,3%), а также кардиосклероз и гиперхолестеринемия (40%). Из более редких патологий отмечены сахарный диабет (20%), острый коронарный синдром в анамнезе (20%), фибрилляция предсердий (6,7%). Различия между группами по спектру сопутствующих заболеваний отсутствовали (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика больных

Table 1. Characteristics of patients

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца, ОКС — острый коронарный синдром, ХБП — хроническая болезнь почек, АСК — ацетилсалициловая кислота, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, АК — аортальный клапан, МК — митральный клапан.

Всем пациентам определяли степень неврологического дефицита по шкале NIHSS, а также по модифицированной шкале Рэнкина. Оценку неврологического статуса проводили как после ОНМК, так и непосредственно перед КЭАЭ (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика неврологического статуса и кровоснабжения головного мозга

Table 2. Neurological status and cerebral blood supply

При поступлении в стационар у пациентов основной группы средний балл по NIHSS был 3,2±2,9, по шкале Рэнкина — 3,2±0,8. Перед операцией показатели составили 3±2,6 и 2,9±0,6 соответственно. В контрольной группе значение NIHSS при поступлении составило 4±3,2, балл по шкале Рэнкина — 2,8±1,0. Перед хирургическим вмешательством эти показатели составили 3,8±3,1 и 2,6±0,8 соответственно.

Не выявлено значимой разницы в неврологическом статусе при госпитализации и перед хирургическим вмешательством (табл. 2). Перед КЭАЭ антитромбоцитарная терапия была отменена 4 (26,7%) пациентам в 1-й группе и 19 (35,2%) больным во 2-й группе (p=0,5).

Степень стеноза ВСА в основной группе составила 77,3±11,9%. Стеноз контрлатеральной ВСА до 43,5±26,4% выявлен у 80% больных (табл. 2).

ТЛТ проводили в отделении интенсивной терапии. Во время процедуры оценивали параметры гемодинамики, дыхания, сатурации периферической крови согласно российским клиническим рекомендациям [4]. Для фибринолиза использовали альтеплазу в дозировке, соответствующей массе тела пациента. При этом первые 10% препарата вводили внутривенно болюсно, остальные 90% — внутривенно капельно. После ТЛТ выполняли повторную компьютерную томографию (КТ) в течение 24 ч после процедуры. Во время ТЛТ и по ее завершении в течение суток контролировали динамику неврологического статуса.

КЭАЭ выполняли с использованием многокомпонентной эндотрахеальной анестезии. Перед операцией выполняли КТ-ангиографию сосудов головы и шеи, где определяли наличие анастомозов между правыми и левыми церебральными артериями (замкнутость Виллизиева круга). Интраоперационно проводили мониторинг церебральной оксиметрии. При снижении оксиметрии на 30% использовали внутрипросветный шунт. Последний был необходим у 14 (20,2%) больных. Наиболее часто использовали эверсионную технику (табл. 3).

Таблица 3. Результаты лечения

Table 3. Treatment outcomes

Определение типа распределения осуществляли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Сравнение групп проводили с помощью критериев c² Пирсона с поправкой Йетса и Манна—Уитни. Различия считали значимыми при p<0,05. Для выявления зависимостей использовали корреляционный анализ Пирсона и многофакторный анализ.

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) не использовалась у пациентов 1-й группы, во 2-й группе терапию принимали 24,1% больных. После КЭАЭ в основной группе не назначали ДАТТ, а во 2-й она была назначена у 24% пациентов (p=0,039). По результатам крупного исследования CHARISMA, в котором сравнивали эффективность ДАТТ (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел) и монотерапии ацетилсалициловой кислотой, не было выявлено значимой разницы между обеими группами [5]. В другом двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании MATCH также не было выявлено преимуществ в использовании ДАТТ [6].

Пациенты, которым проводили ТЛТ, находились в неврологическом отделении дольше (11,2±3 сут), чем пациенты 2-й группы (9±2,3 сут) (p=0,017). Это обусловлено тем, что пациенты после ТЛТ нуждались в более тщательном и длительном наблюдении из-за риска опасных геморрагических осложнений. Использование тромболизиса увеличивало время ожидания КЭАЭ в среднем на 2,2 сут (r=0,54, p<0,05).

В раннем послеоперационном периоде повторный инсульт был зарегистрирован только во 2-й группе у 7,4% больных (p=0,45). Послеоперационное кровотечение из раны не встречалось в основной группе, а в контрольной группе возникло в 3,7% случаев (p=0,28). Сравнив обе группы, мы не нашли различий в частоте интраоперационных и послеоперационных осложнений (табл. 3).

При оценке причин летальных исходов мы обнаружили сильную корреляционную связь с повторным ОНМК после операции и кровотечением (r=0,71, p<0,05). Причем кровотечение, потребовавшее ревизии раны, также увеличивало риск повторного инсульта (r=0,58, p<0,05).

Мы не обнаружили зависимости между развитием кровотечения из раны и приемом антиагрегантов/тромболизисом в сроки от 7 до 14 сут после ОНМК.

Для более подробного изучения вопроса о причинах летальных исходов у наших больных мы использовали многофакторный анализ (табл. 4). В результате мы выяснили, что только послеоперационные осложнения влияли на результаты лечения. Ни один из факторов, характеризующих исходное клиническое состояние больного, не вносил вклад в увеличение смертности.

Таблица 4. Регрессионный анализ причин летальных исходов

Table 4. Regression analysis of the causes of mortality

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца, ОКС — острый коронарный синдром, СД — сахарный диабет, АСК — ацетилсалициловая кислота, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

Исследований на тему безопасности традиционных оперативных вмешательств на сонных артериях в остром периоде ишемического инсульта становится все больше и больше, в том числе и в России [7—12].

Однако работ, посвященных изучению результатов КЭАЭ в ранние сроки после ТЛТ у пациентов после ОНМК, в мировой литературе крайне мало [13, 14].

Проблема лечения и предотвращения ишемического инсульта никогда не потеряет своей актуальности. В современной практике сосудистого хирурга важную роль играет совместная работа с такими смежными специалистами, как неврологи и реаниматологи.

Российские рекомендации предписывают выполнять КЭАЭ как можно раньше после ишемического инсульта при наличии стеноза ВСА 70—99%. При отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний и тяжелого состояния больного допустимо выполнять КЭАЭ и при умеренном стенозе ВСА (60—69%) [15].

Европейские рекомендации определяют показания для КЭАЭ в ранние сроки после ТЛТ (до 14 сут). К ним относятся восстановление неврологического дефицита до 0—2 баллов по модифицированной шкале Рэнкина после ТЛТ, очаг поражения в головном мозге должен быть менее одной трети от зоны кровоснабжения средней мозговой артерии, ранее окклюзированная средняя мозговая артерия была реканализована, наличие стеноза ВСА от 50 до 99% при отсутствии признаков паренхиматозного кровоизлияния или отека головного мозга [1].

Показанием для КЭАЭ в нашем исследовании было наличие ипсилатерального стеноза ВСА (≥60%) в сочетании со стабильной неврологической симптоматикой, а также отсутствием геморрагических осложнений после ТЛТ и хронических заболеваний в стадии декомпенсации. Раннее хирургическое лечение больных с ОНМК предотвращает прогрессирование неврологического дефицита и снижает вероятность возникновения повторного инсульта. Это позволяет сократить сроки лечения и реабилитации больных, что, в конечном итоге, значительно снижает экономические затраты [16].

Повторные инсульты, как правило, связаны с высоким риском летального исхода, поэтому пациенты, перенесшие ОНМК, нуждаются в тщательном наблюдении и применении методов, снижающих риски рецидива. Стеноз ВСА, являясь одной из ведущих причин ОНМК, должен быть диагностирован в наиболее ранние сроки. Эффективность хирургической коррекции стенозов ВСА не подвергается сомнению [11, 12].

Однако результаты КЭАЭ у пациентов с ишемическим инсультом после ТЛТ мало изучены в современной литературе.

Пациенты со стенозами сонных артерий после ТЛТ считаются неоднозначной когортой больных, так как, с одной стороны, есть вероятность повторных ишемических инсультов, а с другой — риск геморрагических осложнений [2, 16, 17].

В нашей работе мы показали отсутствие значимых различий в частоте осложнений у пациентов после тромболизиса по сравнению с контрольной группой.

В других исследованиях главным осложнением у пациентов с комбинацией ТЛТ + КЭАЭ были послеоперационные внутримозговые кровоизлияния. В одном из них хирургическое вмешательство в течение 48 ч после тромболизиса являлось значимым фактором риска (p=0,08) [17]. В другом исследовании все случаи внутричерепных кровоизлияний были зарегистрированы при КЭАЭ, выполненной в течение 72 ч после ТЛТ [2]. В нашем исследовании сроки между ОНМК и КЭАЭ были больше. Вероятно, это позволило добиться отсутствия геморрагических очагов после операции.

Повторный ишемический инсульт не характерен для пациентов после предшествующий ТЛТ и КЭАЭ и обычно встречается у больных в контрольной группе (КЭАЭ без ТЛТ), что подтверждается и в других исследованиях [2, 10, 11]. При этом комбинация ТЛТ + КЭАЭ не увеличивала частоту осложнений по сравнению с пациентами, которым проводили только эндартерэктомию.

Одной из главных задач при КЭАЭ в ранние сроки после ТЛТ является адекватное назначение антиагрегантной терапии, что подразумевает под собой персонифицированный подход.

В нашем исследовании характеристики пациентов после КЭАЭ и ТЛТ были сопоставимы с таковыми у пациентов контрольной группы. Также не выявлено критериев, которые могли бы отрицательно повлиять на исход КЭАЭ. Артериальная гипертензия была у всех пациентов в обеих группах. Другими наиболее распространенными заболеваниями были ИБС, кардиосклероз и сахарный диабет.

ДАТТ в предоперационном периоде не применяли у пациентов 1-й группы, а во 2-й группе ее применяли индивидуально. Показаниями для ДАТТ во 2-й группе являлись инфаркт миокарда в анамнезе, мультифокальное атеросклеротическое поражение сосудов, сосудистые операции в анамнезе [15].

Главной причиной летальности наших пациентов после КЭАЭ явился повторный инсульт. В аналогичных статьях причинами летальных исходов стали геморрагическое преобразование ишемического очага и повторные ишемические инсульты [2, 17].

КЭАЭ в срок до 14 сут после ишемического инсульта и последующего системного тромболизиса не увеличивала частоту осложнений по сравнению с пациентами, которым КЭАЭ выполняли без предшествующей ТЛТ. Каротидное хирургическое вмешательство является безопасным методом профилактики повторных инсультов, и его возможно выполнять в рутинных условиях. Основной задачей лечения является снижение числа послеоперационных кровотечений и ОНМК, так как, по нашим данным, именно эти осложнения приводили к летальному исходу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.