Актуальность
Низкая фракция выброса (ФВ) у пациентов кардиохирургического профиля является несомненным отрицательным прогностическим критерием высокого риска гемодинамических осложнений как в интраоперационном, так и в послеоперационном периоде [1, 2].
Классическая операция в условиях искусственного кровообращения (ИК) с кардиоплегией (on-pump coronary artery bypass grafting, ONCAB) имеет ряд осложнений, обусловленных ишемией миокарда, несмотря на развитие методик кардиоплегии и совершенствование используемых растворов. У 10% пациентов в раннем послеоперационном периоде встречается снижение сердечного выброса [3].
Благодаря множеству статей с обнадеживающими гемодинамическими, ангиографическими и экономическими результатами в последние десятилетия операции по «off-pump» методике (off-pump coronary artery bypass grafting, OPCAB) вновь приобрели значительный интерес у кардиохирургов [4—12].
По результатам исследований оперативных вмешательств у пациентов с высоким операционным риском, в том числе с низкой ФВ, методика off-pump зарекомендовала себя лучше, чем операции с использованием искусственного кровообращения (ИК) [13—14]. Рандомизированные контролируемые исследования BHACAS [15] и SMART [16] убедительно доказали, что OPCAB и ONCAB характеризуются сходной отдаленной проходимостью кондуитов. Кроме того, ряд исследований демонстрируют отсутствие преимущества OPCAB перед ONCAB [6, 17, 18].
В настоящее время у пациентов со сниженной ФВ вопрос обеспечения интраоперационной гемодинамики является почвой для дискуссий, что обуславливает актуальность настоящего исследования.
Цель исследования — оценить непосредственные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с низкой ФВ, провести сравнительный анализ исходов и частоты осложнений после операции в условиях ИК с тепловой кардиоплегией (ONCABG) и на работающем сердце без ИК (OPCAB).
Материал и методы
На базе кардиохирургического отделения ФГБУ «ФКЦ» ФМБА России (Химки) выполнено сплошное ретроспективное исследование больных с низкой ФВ (меньше 40%), которым было проведено коронарное шунтирование в период 2008—2018 гг. Общая выборочная совокупность составила 333 пациента. Больные были распределены на две группы:
1) контрольная группа — реваскуляризация миокарда в условиях ИК с тепловой кардиоплегией (ONCAB, n=153);
2) исследуемая группа — реваскуляризация миокарда на работающем сердце без ИК (OPCAB, n=180).
Пациентов наблюдали в раннем послеоперационном периоде. Средняя длительность госпитализации в обеих группах составила 5,5 сут.
Критериями включения в исследование являлись стабильные пациенты с хронической ИБС и низкой ФВ (меньше 40%), которым было проведено коронарное шунтирование.
Критериями исключения являлись:
— пациенты с гемодинамически значимым поражением периферических артерий;
— пациенты с сопутствующими врожденными или приобретенными пороками сердца, требующими хирургической коррекции;
— пациенты с постинфарктной аневризмой левого желудочка, перенесенной тромбоэмболией легочной артерии.
В связи со значительно сниженной ФВ левого желудочка в рамках предоперационной подготовки у пациентов обеих групп превентивно подготавливали внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК) и/или использовали внутривенное введение левосимендана (табл. 1). Обе методики зарекомендовали себя с положительной стороны, однако с 2012 г. в качестве превентивной подготовки полностью отошли от применения ВАБК в пользу инфузии левосимендана по техническим причинам. Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по этому показателю. Остальным больным проводилась стандартная предоперационная подготовка.
Таблица 1. Методы превентивной предоперационной подготовки пациентов исследуемых групп
| Метод превентивной подготовки | ONCABG (n=153) | OPCABG (n=180) | pχ2 |
| ВАБК, n (%) | 9 (5,9) | 3 (1,7) | 0,15 |
| ВАБК + левосимендан, n (%) | 14 (9,2) | 2 (1,1) | 0,23 |
| Левосимендан, n (%) | 36 (23,5) | 64 (35,6) | 0,12 |
Хирургическое вмешательство у всех пациентов проводилось на интубационном наркозе, хирургический доступ — через срединную стернотомию. В качестве кондуитов использовали внутреннюю грудную артерию (левую и/или правую ВГА), большую подкожную вену (БПВ), лучевую артерию. Средний индекс реваскуляризации миокарда в обеих группах был сопоставим (3,4 в исследуемой группе и 3,3 в контрольной группе). Также не было различий по видам графтов: аутоартериальная и аутовенозная реваскуляризация использовалась в равном количестве в обеих группах. Все операции на ИК осуществлялись в условиях нормотермии, подключение аппарата ИК — по схеме «правое предсердие — аорта». Кровяная кардиоплегия по Calafiore использована в 96,8% случаев (n=149), фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия р-ром «Кустодиол» — в 3,2% (n=4) случаев. Всем пациентам в первую очередь накладывали дистальные анастомозы, проксимальные анастомозы накладывались на боковом отжатии аорты.
При операциях «off-pump» применяли вакуумные стабилизаторы и накладывали глубокий шов на перикард для лучшей экспозиции. С 2017 г. для измерения кровотока и сопротивления по шунту начали применять ультразвуковую флоуметрию. Удовлетворительным считали сопротивление (PI) менее 5. Скорость кровотока оценивали индивидуально в зависимости от степени поражения, конкурирующего кровотока, диаметра нативной артерии.
Статистическая обработка осуществлялась параметрическим анализом количественных признаков по t-критерию Стьюдента парным и непарным методами, критерием c2 при использовании программного обеспечения «IBM SPSS Statistics».
Результаты и обсуждение
Демографические и клинические характеристики обеих групп были сопоставимыми (табл. 2).
Таблица 2. Клинико-инструментальная характеристика пациентов исследуемых групп
| Показатель | OPCAB (n=180) | ONCAB (n=153) | pχ2 |
| Возраст, года | 61,2 | 60,3 | 0,24 |
| Мужчины, n (%) | 155 (86) | 142 (93) | 0,56 |
| Женщины, n (%) | 25 (14) | 11 (7) | 0,28 |
| Средняя ФВ ЛЖ, % | 35,6 | 35,2 | 0,39 |
| EuroScore II, балл | 5,2 | 5,5 | 0,86 |
| Повышение уровня мочевины крови, % | 44 | 53 | 0,23 |
| Повышение уровня креатинина крови, % | 5 | 4 | 0,34 |
| Уменьшение КДО ЛЖ, % | 17,3 | 6,2 | 0,42 |
| Уменьшение КСО ЛЖ, % | 27,8 | 17 | 0,4 |
| Прирост ФВ после операции, % | 17,3 | 17,1 | 0,8 |
| ИВЛ, мин | 209 | 437 | 0,006 |
| Длительность нахождения в ОРиТ, ч | 31 | 66 | 0,062 |
| Прирост лейкоцитов, % | 36 | 56 | 0,05 |
| Прирост СОЭ, | 109 | 216 | 0,004 |
| Снижение гемоглобина, % | 14 | 24,7 | 0,2 |
| ДН, n | 8 | 63 | 0,012 |
| ОССН, n | 6 | 43 | 0,045 |
| Рестернотомия, n | 2 | 15 | 0,023 |
| Аритмия, n | 4 | 22 | 0,03 |
| Неврологические осложнения, n | 1 | 10 | 0,036 |
| ОПН, n | 1 | 7 | 0,048 |
| Летальность, n (%) | 2 (1,1) | 11 (7,2) | 0,004 |
Примечание. ЛЖ — левый желудочек, КДО — конечно-диастолический объем, КСО — конечно-систолический объем, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, ОРиТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, СОЭ — скорость оседания эритроцитов, ДН — дыхательная недостаточность, ОССН — острая сердечно-сосудистая недостаточность, ОПН — острая почечная недостаточность.
Средний возраст оперированных больных составил 61±1,0 лет. Мужчины в нашем исследовании значительно превалировали в обеих группах (93% (n=142) и 86% (n=155) соответственно). Средняя дооперационная ФВ в контрольной группе составила 35,2%, в исследуемой группе — 35,6% (p=0,39). Всем пациентам рассчитывали риск неблагоприятного исхода коронарного шунтирования по шкале EuroScore II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation). Последний был высоким в обеих группах (5,5 против 5,2 балла, p>0,05).
Время послеоперационной ИВЛ было значительно меньше в исследуемой группе (209 мин) по сравнению с контрольной группой (437 мин) (p=0,006). Вероятно, это связано с меньшей длительностью самой операции на работающем сердце и меньшей частотой дыхательных осложнений.
Также проведен анализ длительности пребывания больного в отделении реанимации после операции. Этот показатель составил 66 ч в контрольной группе и 31 ч в исследуемой группе (p=0,062). Этот критерий очень зависим от индивидуального клинического состояния каждого пациента. Так, один тяжелый больной может находиться в отделении до недели, а клинически стабильный — до 15—16 ч.
В обеих группах наблюдался статистически значимый (p<0,05) прирост лейкоцитов и СОЭ в послеоперационном периоде, однако в контрольной группе лейкоциты после операции выросли в среднем на 56%, а в исследуемой — на 36% (p=0,047). СОЭ в контрольной группе выросла на 216%, в исследуемой — на 109% (p=0,004). Это связано с воспалительным ответом организма в результате активации гуморальных и клеточных факторов иммунитета на травму, инициируемой контактом плазмы крови пациента с чужеродными поверхностями контура аппарата искусственного кровообращения [19].
Постгеморрагическая анемия наблюдалась в обеих группах. В контрольной группе гемоглобин после операции уменьшился в среднем на 24,7%, в исследуемой группе — на 14% (p>0,05).
Стоит отметить, что у пациентов обеих групп операция улучшила контрактильность миокарда и ФВ в сравнении с аналогичными дооперационными значениями. В обеих группах наблюдался значимый прирост ФВ. В контрольной группе ФВ после операции выросла в среднем на 17,3%, в исследуемой группе — на 17,1%. Разница между до- и послеоперационным параметрами была сопоставимой в обеих группах (p=0,8).
При оценке ультразвуковых показателей отмечалось значительное сокращение полости левого желудочка (КСО и КДО) в раннем послеоперационном периоде (p<0,05). В контрольной группе КДО после операции снизился в среднем на 6,2%, в исследуемой группе — на 17,3% (p=0,42). В контрольной группе КСО после операции уменьшился в среднем на 17%, в исследуемой группе — на 27,8% (p=0,4). КСО является лучшим показателем общей геометрии левого желудочка, так как в меньшей степени зависит от нагрузки на ЛЖ, поэтому индекс КСО считается отличным предиктором благоприятных отдаленных результатов [20]. Мы наблюдали сопоставимую динамику ремоделирования полости левого желудочка у пациентов обеих групп (p=0,2 по КСО и p=0,42 по КДО).
Для оценки фильтрационной и выделительной функций почек после операции оценивали уровень креатинина и мочевины крови в послеоперационном периоде. По данным литературы, повреждение почек при операциях с ИК развивается более чем у 40% пациентов [21]. По данным проведенной исследовательской работы, в раннем послеоперационном периоде наблюдалось увеличение в крови уровня мочевины (на 53% после ONCAB и 44% после OPCAB, p=0,23) и креатинина (на 4% после ONCAB и 5% после OPCAB, p=0,34). В связи с этим мы можем отметить, что использование аппарата ИК не повлияло на накопление азотистых шлаков в послеоперационном периоде.
В ходе исследования проведена оценка послеоперационных неврологических осложнений (острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), стойкая энцефалопатия, преходящие нарушения мозгового кровообращения, неметаболические судорожные припадки без признаков фокального повреждения мозга). Результаты нашего исследования подтверждают тот факт, что после операции на работающем сердце (OPCAB) частота неврологических осложнений ниже по сравнению с вмешательствами в условиях ИК (ONCAB) (p=0,036). Это связано с тем, что в группе исследования не осуществляются манипуляции на аорте (нет необходимости в канюляции) и нет цитокинового ответа организма на ИК [22]. У пациентов с отягощенным неврологическим анамнезом (перенесенные ОНМК, транзиторная ишемическая атака) и/или атероматозной аортой мы избегали бокового пережатия аорты для наложения проксимальных анастомозов. Для этого в нашей клинике мы использовали технику «no-touch aorta» (бимаммарное либо секвенциальное шунтирование), также по показаниям использовали устройство «Heartstring III». По данному показателю группы были сопоставимы.
На основании данных мониторинга сердечно-сосудистых показателей и инфузионной терапии в кардиореанимации оценивали послеоперационную сердечно-сосудистую недостаточность (острую левожелудочковую и/или правожелудочковую недостаточность разной степени тяжести, потребовавшую длительной инотропной поддержки), различные нарушения ритма сердца (фибрилляция и трепетание предсердий, атриовентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия). В исследуемой группе частота этих осложнений была значимо меньше, чем в группе контроля (p=0,03). На основании этого можно заключить, что операция без ИК улучшает послеоперационные результаты хирургической реваскуляризации миокарда.
Несмотря на то, что современные кардиоплегические растворы обеспечивают надежную защиту миокарда, выполняя операцию на работающем сердце, мы поддерживаем его нормальные физиологические и метаболические процессы, тем самым уменьшаются риски сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде.
При использовании методики OPCAB нами выявлено значительное снижение частоты дыхательных осложнений, таких как пневмоторакс, гидроторакс, обострение хронических бронхолегочных заболеваний (8 случаев в группе OPCAB против 63 в группе ONCAB, p=0,045). Отмечено уменьшение суммарного количества случаев рестернотомии вследствие кровотечений, диастаза грудины, инфицирования раны, тромбозов шунтов (2 случая при OPCAB против 15 при ONCAB, p=0,023). Также наблюдалось снижение частоты послеоперационной острой почечной недостаточности, потребовавшей заместительной почечной терапии (1 случай в группе OPCAB против 7 случаев в группе ONCAB, p=0,048).
Госпитальная летальность в контрольной группе составила 7,2% (n=11), в исследуемой группе — 1,1% (n=2) (p=0,004). У 6 пациентов контрольной группы причиной летального исхода стала острая сердечно-сосудистая недостаточность, в том числе вследствие периоперационного инфаркта миокарда. Трое больных умерли вследствие ОНМК, два пациента — в связи с ТЭЛА. Причинами летального исхода в исследуемой группе были периоперационный инфаркт миокарда и сепсис.
Выводы
1. Хирургическая реваскуляризация миокарда на работающем сердце (OPCAB) у пациентов с выраженным снижением систолической функции левого желудочка позволяет значительно улучшить выживаемость данной категории больных (p=0,004), а также снизить количество послеоперационных осложнений (p=0,045) по сравнению с группой ONCAB.
2. Коронарное шунтирование на работающем сердце можно рассматривать в качестве операции выбора у пациентов, которым планируется изолированная хирургическая реваскуляризация миокарда, включая больных с исходно скомпрометированным миокардом левого желудочка. Данная проблема подлежит дальнейшему исследованию и изучению.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.