Торакоскопическая хирургия в лечении пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Уточнить показания к торакоскопической радиочастотной фрагментации левого предсердия у пациентов, страдающих пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование основано на изучении результатов хирургического лечения 194 пациентов с фибрилляцией предсердий. Все больные были последовательно прооперированы в период с апреля 2017 г. по ноябрь 2019 г. Минимальная длительность наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде составила 6 мес. В зависимости от вида оперативного вмешательства все пациенты разделены на две группы: 1-я группа (n=128, 66%) — криобаллонная абляция устьев легочных вен (катетерная операция; у всех пациентов пароксизмальная форма фибрилляции предсердий); 2-я группа (n=66, 34%) — радиочастотная фрагментация левого предсердия с резекцией ушка левого предсердия (торакоскопическая операция; у 60 пациентов непароксизмальная форма фибрилляции предсердий, у 6 — пароксизмальная).

РЕЗУЛЬТАТЫ

К 31 мая 2020 г. информация о ритме сердца и его нарушениях получена у 100% пациентов. У 28 (22%) больных 1-й группы в послеоперационном периоде зарегистрирован рецидив фибрилляции предсердий, из них у 1 пациента пароксизм совпал с транзиторной ишемической атакой. Среди пациентов 2-й группы рецидив фибрилляции предсердий отмечен у 2 (3%) пациентов. До операции оба пациента страдали непароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Ни у одного из 6 больных 2-й группы, до операции страдавших пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, рецидива не произошло. Ни у одного из пациентов 2-й группы не зарегистрировано тромбоэмболических осложнений в течение всего периода наблюдения. Таким образом, в долгосрочной перспективе синусовый ритм сохранялся дольше у тех больных, кому была выполнена торакоскопическая радиочастотная фрагментация левого предсердия (p<0,001). Следовательно, с учетом выполняемой резекции ушка левого предсердия можно констатировать снижение риска тромбоэмболических осложнений в результате торакоскопической операции в большей степени, чем в результате эндоваскулярной процедуры.

ВЫВОД

Торакоскопическую радиочастотную фрагментацию левого предсердия целесообразно рассматривать в качестве метода выбора для лечения пациентов, страдающих пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в сочетании с противопоказанием к приему антикоагулянтных препаратов.

Ключевые слова:

фибрилляция предсердий

тромбоэмболические осложнения

торакоскопическая хирургия

радиочастотная абляция

криобаллонная абляция

Авторы:

Вачев С.А.

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства»

ORCID: 0000-0002-2747-3057

Королев С.В.

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России»

Конев А.В.

Дупик Н.В.

Зотов А.С.

ORCID: 0000-0003-0494-0211

Хабазов Р.И.

Троицкий А.В.

Дата поступления:

04.08.2020

Дата принятия в печать:

10.09.2020

Список литературы:

Patel N, Patel K, Shenoy A, Baker WL, Makaryus AN, El-Sherif N. Cryoballoon ablation for the treatment of atrial fibrillation: a meta-analysis. Current cardiology reviews. 2019;15(3):230-238. https://doi.org/10.2174/1573403X15666181212102419
Tomaiko E, Tseng A, Su WW. Radiofrequency versus cryoballoon ablation for atrial fibrillation an argument for a ‘cryo-first’ approach. Current Opinion in Cardiology. 2020;35(1):13-19. https://doi.org/10.1097/HCO.0000000000000700
Verlato R, Pieragnoli P, Iacopino S, Rauhe W, Molon G, Stabile G, Rebellato L, Allocca G, Arena G, Rovaris G, Sacchi R, Catanzariti D, Pepi P, Tondo C. Cryoballoon or radiofrequency ablation? Alternating technique for repeat procedures in patients with atrial fibrillation. Pacing and Clinical Electrophysiology. 2020;43(7):687-697. https://doi.org/10.1111/pace.13975
Cheung CC, Deyell MW, Macle L, Verma A, Champagne J, Leong-Sit P, Novak P, Badra-Verdu M, Sapp J, Khalry P, Andrade JG. Repeat Procedures in the contact-force vs. cryoballoon atrial fibrillation ablation (CIRCA-DOSE) study. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2020 Sept;13(9). Originally published July 23, 2020. https://doi.org/10.1161/CIRCEP.120.008480
Glowniak A, Tarkowski A, Fic P, Wojewoda K, Wojcik J, Wysokinski A. Second-generation cryoballoon ablation for recurrent atrial fibrillation after an index procedure with radiofrequency versus cryo: Different pulmonary vein reconnection patterns but similar long-term outcome-Results of a multicenter analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019;30(7):1005-1012. https://doi.org/10.1111/jce.13938;
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210
Wang TKM, Wang MTM, Martin A. Catheter Versus Thoracoscopic Ablation for Atrial Fibrillation: Meta-Analysis of Randomised Trials. Heart, Lung and Circulation. 2019;28:10-11. https://doi.org/10.1016/j.hlc.2019.05.030
Вачев С.А., Богачев-Прокофьев А.В., Зотов А.С., Елесин Д.А., Воронин С.В., Троицкий А.В., Хабазов Р.И. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: технология выполнения торакоскопической радиочастотной фрагментации левого предсердия. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019;25(4):146-158. https://doi.org/10.33529/ANGIO2019416
Sternik L, Kogan A, Luria D, Glikson M, Malachy A, Levin S, Raanani E. Box lesion in the open left atrium for surgical ablation of atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147:956-959. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.02.027
Inoue T, Suematsu Y. Left atrial appendage resection can be performed minimally invasively with good clinical and echocardiographic outcomes without any severe risk. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;54(1):78-83. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx506
Van den Berg NWE, Neefs J, Berger WR, et al. PREventive left atrial appenDage resection for the predICtion of fuTure atrial fibrillation: design of the PREDICT AF study. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2019;20(11):752-761. https://doi.org/10.2459/JCM.0000000000000868
Pison L, Potpara TS, Chen J, et al. Left atrial appendage closure-indications, techniques, and outcomes: results of the European Heart Rhythm Association Survey. Europace. 2015;17(4):642-646. https://doi.org/10.1093/europace/euv069
Vos LM, Bentala M, Geuzebroek GS, Molhoek SG, van Putte BP. Long-term outcome after totally thoracoscopic ablation for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020;31(1):40-45. https://doi.org/10.1111/jce.14267
Huang H, Wang Q, Xu J, Wu Y, Xu C. Comparison of catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: A systemic review and meta-analysis of randomized trials. J Thorac Cardiovasc Surg. 2020;S0022-5223(20)31143-0. Published online ahead of print, 2020 May 18. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2020.04.154
January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons [published correction appears in Circulation. 2019;140(6):e285. Circulation. 2019;140(2):e125-e151. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000665
Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace. 2018;20(1):e1-e160. https://doi.org/10.1093/europace/eux274
Скирденко Ю.П., Николаев Н.А., Ливзан М.А., Ершов А.В. Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий в реальной практике: проблемы и перспективы. Вестник РАМН. 2019;74(2):98-107. https://doi.org/10.15690/vramn1116

Закрыть метаданные

Введение

На сегодняшний день методом выбора лечения пациентов, страдающих пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, является эндоваскулярная операция — криобаллонная абляция устьев легочных вен [1, 2]. Несмотря на то что данный способ нельзя назвать радикальным, его выбор обоснован низким количеством осложнений, быстрой реабилитацией и при необходимости возможностью выполнения повторной операции [3—5]. При этом в протоколе операции отсутствует этап воздействия на ушко левого предсердия, а число пациентов с рецидивом фибрилляции предсердий, по разным оценкам, может достигать 40%. В связи с этим современные рекомендации по лечению больных с фибрилляцией предсердий включают в себя положение о продолженном приеме антикоагулянтных препаратов даже в случае восстановления синусового ритма после операции [6].

Кроме эндоваскулярного подхода, существует направление торакоскопического хирургического лечения пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий [7]. Одна из наиболее агрессивных операций этого направления — торакоскопическая фрагментация левого предсердия, выполняемая с помощью абляционного устройства Cardioblate Gemini-s («Medtronic», США). Протокол операции включает радиочастотную изоляцию не только устьев легочных вен, но и всей задней стенки левого предсердия [8]. Именно поэтому ожидаемый прогнозируемый отдаленный результат этой операции приближается к «золотому стандарту» — операции «Лабиринт», основным элементом которой является аналогичная схема воздействия на левое предсердие [9]. Кроме того, результатом операции становится снижение риска тромбоэмболических осложнений, что достигается благодаря резекции ушка левого предсердия [10—12].

Однако в связи с тем, что торакоскопическая операция — это хирургическое вмешательство на открытом сердце, то период реабилитации пациента длиннее, а риск развития возможных осложнений выше, хотя и считается приемлемым [13, 14]. В связи с этим показания к торакоскопической фрагментации левого предсердия у пациентов, страдающих пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, сегодня ограниченны [15, 16].

Цель исследования — уточнить показания к торакоскопической радиочастотной фрагментации левого предсердия у пациентов, страдающих пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

Материал и методы

Исследование основано на изучении результатов хирургического лечения 194 пациентов с фибрилляцией предсердий. Все пациенты были последовательно прооперированы в период с апреля 2017 г. по ноябрь 2019 г. Минимальная длительность наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде составила 6 мес.

В зависимости от вида оперативного вмешательства все пациенты разделены на две группы: 1-я группа (n=128, 66%) — криобаллонная абляция устьев легочных вен (катетерная операция); 2-я группа (n=66, 34%) — радиочастотная фрагментация левого предсердия с резекцией ушка левого предсердия (торакоскопическая операция).

Общими характеристиками для всех пациентов были:

1) инструментально подтвержденная фибрилляция предсердий;

2) симптомный характер течения заболевания;

3) отсутствие нарушения проводимости и иных видов нарушения ритма сердца, в том числе сочетания трепетания и фибрилляции предсердий на момент операции;

4) безуспешность консервативной терапии с применением антиаритмических препаратов I и III классов (классификация Vaughan Williams);

5) отсутствие анамнестических указаний на хирургическое лечение заболеваний органов грудной клетки;

6) отсутствие патологии, потенциально являющейся этиологическим фактором фибрилляции предсердий (приверженность к чрезмерному употреблению алкоголя в анамнезе; патология щитовидной железы, не связанная с приемом амиодарона; ишемия миокарда как на момент операции (подтвержденная функциональными методами исследования), так и по данным анамнеза (в том числе перенесенный инфаркт миокарда, перенесенная реваскуляризация миокарда); атеросклеротическое поражение любых локализаций; сахарный диабет; миокардит в анамнезе; патология клапанного аппарата сердца, подтвержденная эхокардиографией).

Поскольку в рамках данной работы нами рассматривается вопрос о расширении показаний к торакоскопической радиочастотной фрагментации левого предсердия, то принято решение о формировании групп из пациентов, заведомо неравнозначных по тяжести течения фибрилляции предсердий.

Сравнительный анализ двух групп пациентов по категориям, имеющим отношение к характеру течения аритмического синдрома и риску рецидива фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде, представлен в таблице.

Клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование

Характеристика	1-я группа (n=128, 66%)	2-я группа (n=66, 34%)	p-критерий
Возраст на момент операции, годы	59 (28; 77)	58 (30; 73)	0,4
Возраст на момент манифестации фибрилляции предсердий, годы	53 (21; 75)	51 (25; 65)	0,5
Длительность фибрилляции предсердий, годы	5 (0; 25)	5 (0; 40)	0,95
Индекс массы тела, кг/м²	30 (17; 42)	29 (23; 41)	0,9
Ожирение, n (%)	54 (42)	29 (44)	0,8
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, n (%)	11 (9)	3 (5)	0,3
Тромбоз ушка левого предсердия в анамнезе, n (%)	3 (2)	1 (2)	0,7
Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA₂DS₂-VASc, баллы	2 (0; 6)	2 (0; 5)	0,9
Гипертоническая болезнь, n (%)	105 (82)	56 (85)	0,6
Переднезадний размер левого предсердия*, мм	42 (30; 55)	42 (33; 67)	0,7
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, n (%)	128 (100)	6 (9)	<0,001
Непароксизмальная форма фибрилляции предсердий, n (%)	0	60 (91)	<0,001
Ассоциированная с нарушением ритма сердца хроническая сердечная недостаточность со снижением фракции выброса левого желудочка, n (%)**	0	23 (35)	<0,001
Радиочастотная абляция кавотрикуспидального истмуса в анамнезе, n (%)	25 (20)	26 (39)	0,003
Радиочастотная абляция устьев легочных вен в анамнезе, n (%)	0	15 (23)	<0,001
Амиодарон-индуцированные осложнения в анамнезе, n (%)	4 (3)	11 (17)	0,001
Длительность наблюдения за пациентами, мес	21 (6; 37)	19 (6; 37)	0,5

Примечание. * — по данным трансторакальной эхокардиографии, ** — прочие этиологические факторы хронической сердечной недостаточности исключены.

Из таблицы следует, что 1-я группа сформирована только из тех пациентов, кто страдал пароксизмальной формой фибрилляции предсердий без хронической сердечной недостаточности со снижением фракции выброса левого желудочка. Кроме того, ни у одного больного в 1-й группе не было анамнестических указаний на перенесенное хирургическое вмешательство, направленное на купирование фибрилляции предсердий.

Так как статистически значимая разница между пациентами 1-й и 2-й групп по прочим проанализированным характеристикам отсутствовала, следует констатировать, что больные 2-й группы страдали более тяжелой («запущенной») формой фибрилляции предсердий.

Торакоскопическая радиочастотная фрагментация левого предсердия выполнялась в строгом соответствии с принятым в клинике техническим протоколом [8].

В послеоперационном периоде в течение 3 мес («слепой» период) всем пациентам назначалась антиаритмическая терапия, включавшая либо амиодарон, либо препараты I и II классов (классификация Vaughan Williams) и антикоагулянтные препараты непрямого действия.

При определении показаний к операции у пациентов 2-й группы, страдавших пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (n=6, 9%), обязательным было наличие медицинских противопоказаний к назначению антикоагулянтных препаратов в сочетании с риском развития тромбоэмболических осложнений по шкале CHA₂DS₂-VASc ≥2 баллов.

В связи с этим пациентам 2-й группы, страдавшим пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, на время «слепого» периода назначались антикоагулянтные препараты прямого действия.

Критерием эффективности выполненного оперативного вмешательства считали отсутствие рецидива фибрилляции предсердий в течение всего периода наблюдения за пациентом.

Анализ данных

Сбор анамнеза включал в себя вопросы относительно соблюдения пациентом предписанных рекомендаций, возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий (документированных с помощью ЭКГ или суточного мониторирования), рецидива жалоб, существовавших до операции.

Контрольное обследование в стационаре дополнительно включало в себя выполнение 24-часового трехканального мониторирования ЭКГ, эхокардиографию.

Рецидив фибрилляции предсердий считали таковым при условии его возникновения после окончания «слепого» периода (первых 3 мес после операции). К числу пациентов с рецидивом отнесены все те больные, у которых в послеоперационном периоде произошел возврат фибрилляции предсердий (вне зависимости от степени выраженности симптомов).

К категории «ремиссия» были также отнесены те из оперированных эндоваскулярно пациентов, кто сохранял синусовый ритм по истечении «слепого» периода на фоне продолженного приема антиаритмических препаратов в лечебных дозировках.

Данные, касающиеся описания клинических и демографических характеристик, представлены в виде абсолютных значений, процентов, а также медианы с указанием в скобках минимального и максимального значений диапазона. Сравнение медиан количественных характеристик в двух независимых группах выполнено методом ANOVA Краскела—Уоллиса. Сравнение качественных характеристик двух групп выполнено с помощью критерия χ² с поправкой на правдоподобие. Анализ свободы от рецидива фибрилляции предсердий выполнен методом Каплана—Мейера. Принятый критический уровень статистической значимости (р) <5%. Анализ собранных данных выполнен с использованием программы IBM SPSS Statistics.

Результаты

К 31 мая 2020 г. информация о ритме сердца и его нарушениях получена от 100% пациентов.

Во 2-й группе рецидив фибрилляции предсердий произошел у 2 (3%) больных (см. рисунок). До операции оба пациента страдали непароксизмальной формой данного вида аритмии. Из них у одной пациентки произошла трансформация в пароксизмальную форму. На момент рецидива пациентку можно было охарактеризовать как человека, отказавшегося от контроля модифицируемых факторов риска фибрилляции предсердий, поскольку за время послеоперационного периода произошло значительное увеличение веса (плюс 3 кг/м² за 27 мес). Больная перестала следить за артериальным давлением. После обследования было установлено, что пароксизмы фибрилляции предсердий возникали у нее на фоне увеличения частоты сердечных сокращений сверх 110 уд./мин в покое и повышения артериального давления выше 140 мм рт.ст. После корректировки дозы бета-адреноблокаторов фибрилляция предсердий не рецидивировала. До операции длительность фибрилляции предсердий составляла 3 года, длительность отсутствия синусового ритма — 6 мес. В анамнезе пациентка перенесла 2 эндоваскулярные операции, направленные на купирование фибрилляции предсердий (радиочастотную абляцию устьев легочных вен), и одну абляцию кавотрикуспидального истмуса.

Свобода от рецидива фибрилляции предсердий по Kaplan—Meier.

У второго пациента возврат к непароксизмальной форме фибрилляции предсердий произошел в течение «слепого» периода, однако полностью исчезла симптоматика аритмии. Исходно пациент находился в состоянии хронической сердечной недостаточности III класса по NYHA со снижением фракции выброса левого желудочка до 40% (по Симпсону). Длительность отсутствия синусового ритма до операции 18 мес, длительность анамнеза фибрилляции предсердий 4 года.

Ни у одного из 6 пациентов 2-й группы, до операции страдавших симптомной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, рецидив аритмии зафиксирован не был. Все эти больные характеризовались высоким риском тромбоэмболических осложнений (CHA₂DS₂-VASc 3 (2; 5) балла), наличием медицинских противопоказаний к приему антиаритмических препаратов. Длительность послеоперационного наблюдения за теми пациентами второй группы, кто страдал пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, составила 32 (8; 37) мес.

Ни у одного из пациентов 2-й группы в течение всего периода наблюдения не зарегистрировано тромбоэмболических осложнений, несмотря на полную отмену антикоагулянтных препаратов начиная с 4-го месяца после операции.

В то же время у 28 (22%) пациентов 1-й группы в послеоперационном периоде зарегистрирован рецидив фибрилляции предсердий. У 1 больного через 5 мес после операции на фоне продолженного приема нового орального антикоагулянтного препарата возникла транзиторная ишемическая атака, совпавшая с пароксизмом фибрилляции предсердий.

Обсуждение

Согласно общепринятой на сегодняшний день классификации, пароксизмальной принято называть ту форму фибрилляции предсердий, отличительными чертами которой являются длительность приступа аритмии <24 ч и самостоятельное (без медицинского вмешательства) восстановление синусового ритма [15, 16].

Распространенным является представление о том, что пароксизмальная форма — начальная стадия фибрилляции предсердий и может считаться «легкой», так как у большинства пациентов не приводит к хронической сердечной недостаточности, а степень выраженности симптомов и частота рецидивов поддаются медикаментозному контролю [16].

Однако характер течения фибрилляции предсердий определяется в том числе риском тромбоэмболических осложнений, перенесенными тромбоэмболическими событиями, в том числе анамнестическими указаниями на тромбоз ушка левого предсердия.

С появлением антикоагулянтных препаратов непрямого действия, не требующих контроля МНО, риск тромбоэмболических осложнений существенно снизился в популяции людей, страдающих фибрилляцией предсердий [17].

Однако существует группа больных с медицинскими противопоказаниями к приему антикоагулянтных препаратов. Именно эти пациенты потенциально могут перенести тромбоэмболическое осложнение в результате любого пароксизма фибрилляции предсердий.

В связи с этим, с нашей точки зрения, пациентам с фибрилляцией предсердий любой формы и наличием противопоказаний к приему антикоагулянтных препаратов непрямого действия необходимо предлагать те способы лечения, посредством которых удастся добиться минимизации, во-первых, риска рецидива фибрилляции предсердий, во-вторых, риска тромбоэмболических осложнений в случае возврата аритмии.

Согласно полученным нами результатам, в долгосрочной перспективе синусовый ритм сохраняется дольше у тех пациентов, кому была выполнена торакоскопическая радиочастотная фрагментация левого предсердия (p<0,001).

Кроме того, протокол торакоскопической операции включает в себя резекцию ушка левого предсердия, являющегося основным источником эмболов у пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий. Таким образом, в результате операции минимизируется риск тромбоэмболических осложнений даже при прекращении приема антикоагулянтных препаратов.

Заключение

Торакоскопическую радиочастотную фрагментацию левого предсердия целесообразно рассматривать в качестве метода выбора для лечения пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в сочетании с противопоказанием к приему антикоагулянтных препаратов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.