Осложнение глюкокортикоидной терапии постперикардиотомного синдрома после протезирования аортального клапана

Постперикардиотомный синдром (ППТС) — патологическое состояние, которое развивается вследствие хирургических вмешательств и характеризуется воспалительной реакцией с участием плевры и перикарда [1]. ППТС является одним из самых частых осложнений открытых операций на сердце и регистрируется у 9—65% больных [2].

В настоящее время проведены масштабные исследования по изучению превентивного лечения пациентов кардиохирургического профиля с использованием препаратов с противовоспалительным действием, оказывающих влияние на различные этапы формирования ППТС. Так, назначение колхицина до оперативного вмешательства приводило к снижению вероятности развития рецидивирующего перикардита в послеоперационном периоде [3, 4]. Вместе с тем достоверных данных об эффективности использования стероидных препаратов в предоперационном периоде не получено [1].

ППТС развивается в сроки от 1 до 12 нед после операции, носит аутоиммунный характер и сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом. Триггерами постперикардиотомного синдрома могут быть кровотечение в полость перикарда и повреждение перикарда. В лечении эффективны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и колхицин. Колхицин в сочетании с аспирином или НПВП как препарат первой линии (класс IA) рекомендован в течение 6 мес в дозе 0,5 мг 2 раза/сут или в дозе 0,5 мг 1 раз/сут при плохой переносимости препарата или массе тела менее 70 кг [5].

Пациент М., 66 лет, находился на лечении в кардиохирургическом отделении с диагнозом «вторичный инфекционный эндокардит на фоне приобретенного порока сердца (дегенеративный стеноз аортального клапана (АК) легкой степени), перфорация створки АК с формированием аортальной недостаточности 3 ст». Осложнение основного заболевания: вторичная дилатационная кардиомиопатия, относительная недостаточность митрального клапана (МК) 2 ст., недостаточность трикуспидального клапана (ТК) 3 ст., вторичная легочная гипертензия, нарушение ритма сердца по типу персистирующей тахисистолической формы фибрилляции предсердий, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIБ ст., функциональный класс (ФК) III по NYHA. Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь 1 ст., III ст., риск 4 (очень высокий).

Пациенту выполнены протезирование АК механическим протезом 23 мм, пластика ТК по De Vega в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Данные микробиологического исследования: аэробы, анаэробы, инвазивные микозы не обнаружены.

Во время пребывания в стационаре на следующий день после операции, по данным эхокардиографии, жидкости в средостении, плевральных полостях не было. На 5-е сутки после вмешательства определялся выпот в плевральном синусе до 7 мм. Также сохранялась дилатация левого желудочка (ЛЖ): конечный диастолический размер (КДР) — 60 мм, конечный диастолический объем (КДО) — 220 мл (по Симпсону). Отмечены снижение фракции выброса (ФВ) до 44%, гипокинез межжелудочковой перегородки, передней и боковой стенок ЛЖ с компенсаторной кинетикой заднего и заднебазального сегментов ЛЖ. Функция протеза АК в норме. К 8-м суткам наблюдалось увеличение ФВ до 46—47%. Жидкости в средостении, плевральных полостях выявлено не было. На рентгенограмме грудной клетки при выписке признаков наличия жидкости также не выявлено.

При выписке в общем анализе крови: гемоглобин — 126 г/л, эритроциты — 4,52·10¹²/л, тромбоциты — 195·10⁹/л, скорость оседания эритроцитов — 20 мм/ч, лейкоциты — 5,4·10⁹/л, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 80%, лимфоциты — 13%, моноциты — 4%.

Биохимический анализ крови при выписке без особенностей: общий билирубин — 21,4 мкмоль/л, прямой билирубин — 5,1 мкмоль/л, АЛТ — 24 ед/л, АСТ — 33 ед/л, общий белок — 59 г/л, мочевина — 8,5 ммоль/л, креатинин — 108,6 мкмоль/л, амилаза — 76 ед/л, сывороточное железо — 17,3 ммоль/л, щелочная фосфатаза — 55 ед/л.

Изменения в коагулограмме связаны с терапией антикоагулянтами: АЧТВ — 35,8 сек, ПТИ — 30%, ТВ — 17,7, фибриноген — 4,7 г/л, МНО — 3,54. Общий анализ мочи без особенностей. На электрокардиограмме при выписке: фибрилляция предсердий (частота сердечных сокращений — 75—100 уд/мин). Гипертрофия ЛЖ. Диффузные изменения в миокарде.

Таким образом, каких-либо предпосылок для развития постперикардиотомного синдрома не было. Проведенное лечение: пантопразол, бисопролол, аторвастатин, дигоксин, амлодипин, спиронолактон, эноксапарин натрия, имипенем, ципрофлоксацин, кетопрофен, торасемид, микразим, НПВП, физиотерапевтическое лечение, перевязки, гемотрансфузии.

При выписке пациенту рекомендован прием препаратов в следующих суточных дозах: рамиприл 2,5 мг с увеличением на 2,5 мг в неделю до целевой дозы 10 мг под контролем АД, бисопролол 5 мг, амиодарон 200 мг 5 дней в неделю, варфарин 3,75 мг под контролем МНО (целевой уровень 2,5—3,5 мг), эплеренон 50 мг, пантопразол 20 мг, аторвастатин 20 мг, торасемид 5 мг.

Учитывая данные обследований, препараты для профилактики постперикардиотомного синдрома не назначались.

Пациент прибыл на амбулаторный прием через месяц после выписки. По данным эхокардиографии, левое предсердие (ЛП) — 49 мм, КДР ЛЖ — 57 мм, КДО ЛЖ — 159 мл, ФВ ЛЖ — 44%. Определялось умеренное количество жидкости в полости перикарда объемом до 50 мл. Градиент давления на протезе АК составил 17 мм рт.ст. В соответствии с рекомендациями ESC (2015) пациенту назначены колхицин в дозе 0,5 мг 2 раза/день и ибупрофен в дозе 0,6 г 3 раза/день как препараты первой линии [5].

Через месяц, по данным эхокардиографии, ЛП — 48 мм, КДР ЛЖ — 56 мм, КДО ЛЖ — 153 мл, ФВ ЛЖ — 46—48%, средний градиент давления на протезе АК — 12 мм рт.ст. Выпот в перикарде сохранялся в том же объеме, но уже с элементами фибрина. В плевральных полостях выпота нет. Известно, что течение постперикардиотомного перикардита часто носит рецидивирующий характер и может привести к развитию констриктивного перикардита [5]. Во избежание такого осложнения и в связи с недостаточной эффективностью НПВП и колхицина пациенту назначен преднизолон в дозе 30 мг/сут. По данным эхокардиографии, через месяц от начала приема преднизолона ЛП — 44 мм, КДР ЛЖ — 57 мм, КДО ЛЖ — 160 мл, ФВ ЛЖ — 53%, средний градиент давления на протезе АК — 12 мм рт.ст. Признаков перикардита не выявлено. Преднизолон отменен, и пациенту рекомендован визит через месяц. На очередном визите, по данным эхокардиографии, ЛП — 43 мм, КДР ЛЖ — 60 мм, КДО ЛЖ — 180 мл, ФВ ЛЖ — 44%, средний градиент давления на протезе АК — 11 мм рт.ст. Признаки адгезивного перикардита не определялись, однако появилась дилатация полости ЛЖ и снижение ФВ. Пациент продолжал принимать все препараты из основной группы лечения ХСН (рамиприл 10 мг, бисопролол 5 мг, эплеренон 50 мг) и торасемид 5 мг. Тем не менее произошла дестабилизация течения ХСН в виде дилатации ЛЖ и снижения ФВ. Динамика эхокардиографических показателей представлена в таблице.

Таблица. Динамика эхокардиографических показателей у пациента с постперикардиотомным синдромом

По данным литературы, глюкокортикоиды (ГК) используют для лечения различных заболеваний благодаря мощному противовоспалительному, иммуносупрессорному и противоаллергическому действию [6]. В то же время ГК стимулируют минералокортикоидные рецепторы, снижая выведение натрия в почках и, как следствие, увеличивая объем циркулирующей жидкости с дальнейшим повышением системного АД [7]. Кортикостероиды с ярким минералокортикоидным эффектом, такие как флудрокортизон и гидрокортизон, вызывают максимальную задержку жидкости. Другие представители этой группы (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон) также способны активировать минералокортикоидные рецепторы, задерживать натрий и повышать периферическое сосудистое сопротивление [8]. Пациенту требовалось усиление терапии, направленной на подавление активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Однако он уже получал максимально возможные в его ситуации дозы рамиприла (10 мг), эплеренона (50 мг) и бисопролола (5 мг), а также петлевой диуретик торасемид (5 мг). Согласно результатам исследования PARADIGM-HF, применение сакубитрила/валсартана имеет дополнительные преимущества перед стандартной терапией у пациентов с ХСН [9].

Принято решение о переводе пациента на сакубитрил/валсартан для устранения выявленных гемодинамических нарушений. Препарат назначен в дозе 100 мг 2 раза/день после отмены рамиприла на 36 ч. По данным эхокардиографии через месяц терапии, показатели внутрисердечной гемодинамики вернулись к значениям до назначения преднизолона (ЛП — 42 мм, КДР ЛЖ — 56 мм, КДО ЛЖ — 153 мл, ФВ ЛЖ — 54%, средний градиент давления на протезе АК — 13 мм рт.ст.).

1. В целях профилактики постперикардиотомного перикардита следует отдавать предпочтение превентивному назначению колхицина в предоперационном периоде как препарата, доказавшего свою высокую эффективность.

2. При неэффективной терапии постперикардиотомного перикардита колхицином в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами можно использовать преднизолон.

3. Назначение преднизолона позволяет предупредить развитие констриктивного перикардита, однако может ухудшить течение хронической сердечной недостаточности и привести к дилатации полостей сердца, что требует дополнительных мер, направленных на нейтрализацию минералокортикоидного действия глюкокортикостероидов.

4. Сакубитрил/валсартан может быть рекомендован при дестабилизации течения ХСН для усиления терапии как препарат, обладающий более высокой эффективностью по сравнению с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

5. Пациенты с постперикардиотомным перикардитом нуждаются в регулярном динамическом наблюдении и эхокардиографическом контроле.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.