Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лысенко А.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Аксельрод Б.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Леднев П.В.

Отделение кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Салагаев Г.И.

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. — д.м.н. Р.Н. Комаров), Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского (дир. — акад. РАН Ю.В. Белов), Москва, Россия

Грабуздов А.М.

ФГАОУ ВО «ПМГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Хирургическое лечение обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии у пациентки с аллотрансплантацией почки в анамнезе

Авторы:

Лысенко А.В., Аксельрод Б.А., Леднев П.В., Салагаев Г.И., Грабуздов А.М., Белов Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(1): 64‑67

Просмотров: 424

Загрузок: 7

Как цитировать:

Лысенко А.В., Аксельрод Б.А., Леднев П.В., Салагаев Г.И., Грабуздов А.М., Белов Ю.В. Хирургическое лечение обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии у пациентки с аллотрансплантацией почки в анамнезе. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(1):64‑67.
Lysenko AV, Akselrod BA, Lednev PV, Salagaev GI, Grabuzdov AM, Belov IuV. Surgical treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy in a patient with previous kidney transplantation. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2020;13(1):64‑67. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20201301164

?>

Модернизация лечебных подходов в сфере трансплантационных технологий, разработка новых алгоритмов и препаратов для иммуносупрессивной терапии и мониторинг больных в послеоперационном периоде способствуют увеличению больных с функционирующими пересаженными органами (почки, печень, панкреатодуоденальный комплекс) в практике в том числе сердечно-сосудистых хирургов.

К традиционным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, включающим гипертонию, анемию, дислипидемию, курение, ожирение, гипоальбуминемию, сахарный диабет, у пациентов после трансплантации в анамнезе добавляется использование иммуносупрессивной терапии [1]. Необходимо помнить, что применение, например, стероидных препаратов ускоряет атеросклеротические процессы с последующим прогрессирующим поражением органов-мишеней [2]. Кроме того, длительная иммуносупрессивная терапия может приводить к дисфункции других органов, что само по себе является независимым предиктором прогрессирования ССЗ. Отсюда можно сделать вывод, что ССЗ являются частой сопутствующей патологией у этой категории больных.

ССЗ являются самой распространенной причиной отдаленной летальности у больных после трансплантации почки [3].

Учитывая увеличение продолжительности жизни, в том числе больных с трансплантацией в анамнезе, эти пациенты часто имеют множественные сопутствующие заболевания и, соответственно, требуют дифференцированного медикаментозного и хирургического подхода.

В данном сообщении мы представляем случай успешного хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии у пациентки с аллотрансплантацией почки в анамнезе.

Больная Р., 56 лет, обратилась с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, периодическую боль в области сердца сжимающего характера, отеки ног. Из анамнеза известно, что в 2001 г. больная перенесла острый гломерулонефрит с формированием терминальной почечной недостаточности. В течение 3—4 мес пациентка находилась на гемодиализе. В 2002 г. выполнена аллотрансплантация трупной почки. В 2014 г. при эхокардиографии впервые выявлена гипертрофическая кардиомиопатия. С 2018 г. больная отметила усиление одышки. По данным Эхо-КГ: выраженная симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ с обструкцией выводного тракта левого желудочка (пиковый градиент давления — 95,5 мм рт.ст., при стресс-тесте — 155 мм рт.ст.), митральная недостаточность 2 ст. По данным МРТ сердца: толщина задней стенки левого желудочка — 1,3 см, толщина межжелудочковой перегородки — 2,0 см с обструкцией выводного тракта левого желудочка, минимально выраженный интрамиокардиальный фиброз, митральная недостаточность 2 ст. По данным КТ-ангиографии: стенозов коронарных артерий не выявлено. Цитостатическая терапия включала циклоспорин 25 мг/сут, кетоконазол 100 мг/сут, микофеноловую кислоту 360 мг/сут, преднизолон 20 мг/сут. Пациентка принимала указанные препараты непосредственно до операции.

Учитывая клиническую картину гемодинамически значимой обструкции ВТЛЖ, а также данные магнитно-резонансной и ультразвуковой визуализации, у больной были определены показания к хирургическому лечению в виде септальной миоэктомии.

Операция выполнена через полную срединную стернотомию в условиях ИК и кровяной кардиоплегии. Перед началом ИК выполнено прямое (пункционное) измерение давления в левом желудочке и аорте при провокации экстрасистолы. Градиент давления составил 120 мм рт.ст.

Трансаортальным доступом выполнена ревизия левого желудочка. В зоне септально-митрального контакта миокард базальных отделов межжелудочковой перегородки фиброзно изменен, перегородка утолщена. Выполнена септальная миоэктомия. Порционно резецирован миокард межжелудочковой перегородки от середины правой до середины левой коронарной створки на уровне базальных и средних сегментов общим весом 3,01 г. После ушивания аорты двухрядным швом, снятия зажима с аорты, восстановления сердечной деятельности путем сверхчастой стимуляции ПЖ (многократная дефибрилляция без эффекта) и завершения ИК оценена адекватность септальной миоэктомии и степень митральной регургитации. По данным чреспищеводной ЭхоКГ: митральная недостаточность — до 1 ст., максимальный градиент давления в ВТЛЖ — 4 мм рт.ст. При прямом пункционном измерении давления в ЛЖ и аорте на фоне экстрасистолы градиент давления отсутствовал. Стандартное завершение операции. Длительность И.К. составила 68 мин, аноксия миокарда — 42 мин.

Послеоперационный период протекал гладко, значимые нарушения ритма и симптомы недостаточности кровообращения отсутствовали. Выраженные лабораторные изменения в биохимическом анализе крови отсутствовали, диурез был адекватным водной нагрузке. При контрольной эхокардиографии фракция изгнания левого желудочка — 54%, пиковый градиент давления в ВТЛЖ — 8 мм рт.ст. В послеоперационном периоде больная получала антиагрегантную, антибактериальную терапию, дооперационная схема цитостатической терапии была возобновлена непосредственно после операции. Больная была выписана на 7-е сутки послеоперационного периода.

Обсуждение

«Золотым стандартом» хирургического лечения обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии является септальная миоэктомия.

В описанном случае использовалась методика, описанная H. Schaff и соавт. [4]. Процедура включает изолированную резекцию миокарда межжелудочковой перегородки без значительной коррекции подклапанных структур митрального клапана. Достоинствами этого метода являются достижение удовлетворительных гемодинамических результатов со снижением градиента давления в выводном тракте ЛЖ менее 30 мм рт.ст. и уменьшение длительности искусственного кровообращения. В отдаленном периоде наблюдения митральная недостаточность у этих больных не превышает 1—2 ст. [5, 6].

Совершенствование хирургических техник септальной миоэктомии открывает новые возможности хирургического лечения пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии, так как позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и расширить показания для подобных вмешательств.

Сердечно-сосудистые заболевания являются основным фактором риска неблагоприятных исходов у больных после пересадки почки. Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности характеризуются особенно высоким риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. C 1997 по 1999 г. смертность больных, находящихся на диализе, в США составляла 239 случаев на 1000 больных, а ССЗ составляли 44% от всех причин смерти [7].

Однако необходимо отметить, что в литературе имеются достаточно ограниченные данные касательно периоперационного ведения больных с кардиохирургической патологией и трансплантацией почки в анамнезе. В основном результаты лечения этой группы пациентов представлены в виде описаний клинических случаев, а также одноцентровых сообщений с небольшими выборками больных.

Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти больных с функционирующими почечными аллотрансплантатами. В исследовании M. West и соавт. 17% летальных исходов у реципиентов с функционирующими почечными трансплантатами были вызваны инфарктом миокарда, а 15% — внезапной сердечной смертью (аритмии) [8].

У реципиентов почечных трансплантатов риск сердечно-сосудистых заболеваний значительно выше по многим причинам. У многих больных, например с сахарным диабетом или гипертонией, первичное заболевание, приведшее к необратимому поражению почек, само по себе ассоциируется с повышенным сердечно-сосудистым риском. У других реципиентов вторичная гипертензия, гиперлипидемия и гипергомоцистеинемия как факторы риска ССЗ формируются на фоне почечной недостаточности. Дополнительными неблагоприятными гемодинамическими и метаболическими факторами предтрансплантационного периода, ассоциированными с хронической почечной недостаточностью, являются анемия, протеинурия, увеличение экстрацеллюлярного объема жидкости, дисбаланс электролитов и повышение уровня тромбогенных факторов.

Больные с аллотрансплантацией почки в анамнезе имеют высокий риск при кардиохирургических вмешательствах из-за многочисленных факторов риска, включая иммуносупрессию (в том числе длительное использование стероидов с соответствующими осложнениями), органные дисфункции и различную степень первичной дисфункции аллотрансплантата. Кроме того, непосредственно кардиохирургическое вмешательство может отрицательно повлиять на функцию трансплантата и, возможно, привести к его потере.

Однако в литературе описываются также и обнадеживающие результаты кардиохирургических результатов у больных после аллотрансплантации почки. R. John и соавт. сообщили о схожей 30-дневной смертности и частоте послеоперационных осложнений у пациентов с пересадкой почки в анамнезе и без таковой [9].

В сообщении японских авторов были проанализированы отдаленные результаты кардиохирургического лечения 23 пациентов с аллотрансплантацией почки в анамнезе [10]. Общая выживаемость составила 95,7, 95,7, 87,7 и 68,2% через 1, 5, 7 и 10 лет после кардиохирургического вмешательства соответственно. Исследователи подчеркивают, что для поддержания функции почечного аллографта критически важным является длительное всестороннее наблюдение больного нефрологами, трансплантологами и кардиохирургами. По мнению авторов этой статьи, именно скоординированная деятельность различных специалистов обеспечила адекватное функционирование 80% почечных трансплантатов в течение 5 лет.

Частота послеоперационных инфекционных осложнений у реципиентов почечных аллографтов, по данным литературы, составляет 5—19% [11, 12]. По мнению M. Farag и соавт. [13], послеоперационная инфекция является наиболее распространенным фатальным осложнением, на которое приходится 39% летальных исходов в этой группе пациентов.

Ряд авторов подчеркивают необходимость пристального послеоперационного контроля почечного кровотока и его стимуляции путем инфузии допамина в почечных дозах [14].

В целом можно сделать вывод, что кардиохирургические вмешательства достаточно безопасны у пациентов с функционирующими почечными аллотрансплантатами, однако, как правило, они ассоциируются с увеличением частоты периоперационных осложнений. Обязательными аспектами кардиохирургического лечения этой группы больных являются коррекция модифицируемых факторов риска, тщательное периоперационное ведение пациентов с привлечением специалистов различного профиля и скрининг больных в отдаленном послеоперационном периоде для раннего выявления дисфункции аллографта или прогрессирования сопутствующих заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Лысенко А.В. — https://orcid.org/0000-0002-8394-4116

Аксельрод Б.А. — https://orcid.org/0000-0002-4434-3123

Леднев П.В. — https://orcid.org/0000-0002-3033-4146

Салагаев Г.И. — https://orcid.org/0000-0002-7210-8366

Грабуздов А.М. — e-mail: rfb95@mail.ru

Белов Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-9280-8845

Автор, ответственный за переписку: Салагаев Г.И. — e-mail: gennadiisalagaev@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail