Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин смертности во всем мире. С момента выполнения первой операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) в начале 1960-х гг. [1, 2] она в течение короткого времени стала одной из наиболее часто выполняемых среди всех хирургических вмешательств [3]. Результаты АКШ с течением времени значительно улучшились, что сопровождалось уменьшением показателей хирургической смертности и частоты периоперационных осложнений. Эти изменения, с одной стороны, могут быть объяснены лучшим отбором пациентов и совершенствованием хирургической техники, а с другой — разработкой альтернативных методов лечения наиболее тяжелой категории больных, в частности пациентов с кардиогенным шоком (применение современных аппаратных средств механической поддержки кровообращения) [4]. В большом количестве обсервационных исследований показаны превосходные краткосрочные результаты хирургического лечения ИБС [5, 6].

АКШ на работающем сердце (off-pump coronary artery bypass surgery) выполняется без искусственного кровообращения и кардиоплегии. Технически это более сложная операция, но теоретически она в большей степени способствует уменьшению осложнений, обусловленных применением искусственного кровообращения. В первую очередь это относится к развитию таких неблагоприятных событий, как синдром системной воспалительной реакции, микроэмболии, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера и т. д. Анализ практики коронарного шунтирования в США показал, что процент операций без искусственного кровообращения достиг своего пика (23%) в 2002 г., но снизился до 17% в 2012 г. [7].

Выбор оптимального кондуита при шунтировании коронарных артерий продолжает оставаться дискутабельным до настоящего времени, несмотря на то что применение левой внутренней грудной артерии (ВГА) значительно улучшает отдаленную выживаемость в сравнении с большой подкожной веной при шунтировании передней нисходящей артерии (ПНА).

Однако показатели множественной аутоартериальной реваскуляризации миокарда с использованием внутренних грудных артерий и/или лучевой артерии продолжают оставаться на очень низком уровне.

Частота бимаммарного шунтирования (БМКШ) в США составила только 4% в 2002—2005 гг. [8]. В настоящее время в подавляющем большинстве случаев АКШ выполняется с использованием левой ВГА для шунтирования ПНА. Остальные пораженные артерии шунтируются с использованием большой подкожной вены для достижения полной реваскуляризации миокарда. Однако точные данные по использованию искусственного кровообращения, методам защиты миокарда и выбору оптимального кондуита при АКШ в других странах отсутствуют [9].

Более чем в 60 рандомизированных клинических исследованиях был проведен сравнительный анализ коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения. Авторы нескольких метаанализов с различными конечными точками и критериями включения пришли к однозначному мнению: операции на работающем сердце значительно снижают частоту инсульта и почечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. Однако этот подход не сопровождается снижением смертности и частоты инфаркта миокарда у пациентов с низким и средним хирургическим риском [10, 11].

В ряде специальных исследований, оценивавших результаты коронарного шунтирования у пациентов с высоким хирургическим риском, отмечено выраженное снижение операционной летальности среди пациентов, которым было выполнено АКШ на работающем сердце, в сравнении с группой коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения [12]. Однако в этой группе отмечалась более высокая частота повторных операций АКШ [11, 13].

В двух крупнейших клинических исследованиях, выполненных на сегодняшний день (CORONARY trial CABG Off or On Pump Revascularization Study (4752 пациентов) и GOPCABE trial German Off Pump Coronary Artery Bypass in Elderly Study (2539 пациентов пожилого возраста)), было показано, что летальность в течение первого года после операции, а также частота достижения вторичных контрольных точек (инсульт, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, требующая гемодиализа, повторное АКШ) были сопоставимыми [14].

В исследовании CORONARY недавно были обобщены результаты 5-летнего наблюдения за больными, включенными в данный анализ. Они показали отсутствие каких-либо отличий между больными, оперированными в условиях искусственного кровообращения, и пациентами, которым операция была выполнена на работающем сердце [15].

Определенную озабоченность вызывают меньший объем реваскуляризации миокарда при хирургическом вмешательстве на работающем сердце и ухудшение проходимости шунтов в послеоперационном периоде. Независимо от того, каким образом была выполнена операция, весьма спорным остается вопрос влияния выбора хирургической тактики на отдаленную выживаемость пациентов. В недавнем исследовании, основанном на анализе результатов лечения 13 226 пациентов, 10-летняя выживаемость была сопоставима между группами больных, которым АКШ выполнено в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце (72,8% vs 72,1%, р=0,56). Кроме того, отсутствовали различия в уровне летальности и частоте повторной реваскуляризации миокарда (р=0,23) [16].

Одним из ключевых аспектов, относящихся к оценке эффективности коронарного шунтирования без искусственного кровообращения, продолжает оставаться вопрос подготовленности и адекватного опыта хирурга. В многоцентровом исследовании ROOBY trial (Randomized On/Off Bypass) результаты были значительно лучше в группе АКШ на работающем сердце. Стоит отметить, что данное исследование было подвержено резкой критике вследствие выраженной асимметрии при включении в группу ОРСАВ более подготовленных хирургов по сравнению с группой пациентов, которым коронарное шунтирование выполнялось в условиях искусственного кровообращения [17]. В крупных исследованиях CORONARY и GOPCABE, где уровень оперирующих хирургов был сопоставимым, никаких различий в полученных результатах отмечено не было [14, 15].

Lapar D. и соавт. [18] показали, что результаты коронарного шунтирования на работающем сердце значительно лучше при условии опыта хирурга не менее 50 операций в год. Вместе с тем в аналогичном по дизайну исследовании Murzi М. и соавт. [19] послеоперационные результаты не зависели от опыта оперирующего хирурга. Из этих двух публикаций можно сделать вывод, что для эффективности коронарного шунтирования большое значение имеет не только опыт хирурга, но и уровень подготовки персонала всей клиники в целом, где выполняются подобные хирургические вмешательства [20]. По этой причине в современных клинических рекомендациях подчеркивается целесообразность выполнения коронарного шунтирования на работающем сердце только в высокоспециализированных центрах, где данные операции проводятся рутинно и на постоянной основе [27, 28].

Большое количество клинических и ангиографических данных подтверждают более высокую эффективность использования обеих ВГА по сравнению с применением одной ЛВГА с/без дополнительного использования венозных кондуитов [21, 22]. Особенно это касается пациентов младших возрастных групп, где преимущества бимаммарного шунтирования не вызывают никаких сомнений. Дискутабельным остается вопрос использования обеих ВГА у лиц более старшего возраста — в диапазоне от 60 до 70 лет и старше [23, 24]. Это связано с комбинацией двух факторов: большей продолжительностью жизни молодых пациентов и расхождением кривых выживаемости в отдаленном послеоперационном периоде при сравнении коронарного шунтирования с использованием одной и двух ВГА [25]. Метаанализ исследований с продолжительностью наблюдения более 9 лет показал, что среди оперированных 15 583 пациентов, зарегистрированных в 9 обсервационных исследованиях, выживаемость была значительно лучше после бимаммарного коронарного шунтирования (отношение рисков (ОР) 0,79, 95% ДИ 0,75—0,84) [26]. Несмотря на это, многие хирурги с осторожностью относятся к бимаммарному коронарному шунтированию из-за риска глубокой медиастинальной раневой инфекции. Это осложнение наиболее вероятно у женщин с ожирением, сахарным диабетом (особенно в тех случаях, когда гипергликемия трудно поддается коррекции), почечной недостаточностью и хроническими обструктивными заболеваниями легких. Чтобы ограничить риск развития инфекционных осложнений, предпочтительно скелетизировать ВГА, а не выполнять ее забор на лоскуте. При скелетизированном заборе ВГА кровоснабжение грудины страдает меньше за счет сохранения сосудистой сети, что значительно уменьшает риск раневых осложнений [27, 28].

В исследование ART (Arterial Revascularization Trial) были включены 3102 пациента, рандомизированные на группы бимаммарного шунтирования и шунтирования с использованием левой ВГА. Анализ показал сопоставимые ближайшие результаты в обеих группах больных. Уровень 30-дневной летальности составил 1,2% в обеих группах. Частота инсульта, инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации миокарда была сопоставимой. Отмечен более высокий риск развития раневой инфекции в группе БМКШ [29]. Недавно завершенное 5-летнее наблюдение показало отсутствие разницы между БМКШ и МКШ с использованием левой ВГА (летальность 8,7% vs 8,4%, р=0,77; частота инфаркта миокарда и инсульта 12,2% vs 12,7%, р=0,69) [30]. Эти данные могут быть связаны с использованием лучевой артерии в качестве второго артериального кондуита у 20% пациентов при МКШ с использованием одной ВГА. Дальнейшее наблюдение за этими больными будет продолжено для оценки 10-летних результатов. Несомненно, преимущества БМКШ наиболее очевидны с увеличением периода наблюдения за больными вследствие более выраженного прогрессирования несостоятельности венозного трансплантата.

В начале января 2019 г. были опубликованы результаты сравнительного анализа бимаммарного коронарного шунтирования и шунтирования с использованием одной ВГА с оценкой результатов в течение 10-летнего периода наблюдения [31]. Это многоцентровое рандомизированное клиническое исследование было проведено в 28 клиниках семи стран (Австралия, Австрия, Бразилия, Индия, Италия, Польша и Великобритания). Протокол исследования и полнотекстовое содержание статьи доступно по ссылке https://www.nejm.org.

С июня 2004 г. по декабрь 2007 г. в данное исследование были включены 3102 пациента, рандомизированные на группы БМКШ (n=1548) и коронарного шунтирования с использованием одной ВГА (n=1554). Протокол исследования приведен на рис. 1. Обе группы сопоставимы по возрасту, полу, национальности, индексу массы тела, уровню систолического и диастолического давления, анамнезу курения и наличию сопутствующих заболеваний. В течение всего периода наблюдения умерли 644 пациента (20,8% от общего числа всех больных). В группе БМКШ зафиксировано 315 (20,3%) летальных исходов, в группе с использованием одной ВГА — 329 (21,2%) случаев (ОР 0,96, 95% ДИ 0,82—1,12, р=0,62) (рис. 2а). Результаты были сопоставимыми, независимо от возраста, пола, наличия сахарного диабета и фракции выброса левого желудочка (ОР 0,97, 95% ДИ 0,83—1,14, p>0,05). Около половины летальных исходов не были связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Общая летальность, включая смертность от инфаркта миокарда или инсульта, составила 24,9% (n=385) в группе БМКШ и 27,3% (n=425) при использовании одной ВГА (ОР 0,90; 95% ДИ 0,79—1,03) (рис. 2б). Не было отмечено существенных различий между группами по частоте повторных реваскуляризаций (10,3% в группе БМКШ и 10,0% в группе с одной ВГА) и интраоперационной кровопотере. Инфекционные осложнения со стороны стернотомной раны в течение первых 6 мес наблюдения отмечены у 54 пациентов (3,5%) в группе БМКШ и у 30 (1,9%) больных в группе с одной ВГА (ОР 1,81; 95% ДИ 1,16—2,81) (рис. 3).

Результаты исследования ART не соответствуют данным ранее выполненных нерандомизированных исследований. Потенциальные преимущества использования второй ВГА связывали со снижением уровня летальности, что было показано в некоторых обсервационных исследованиях [34, 36], и с убедительными доказательствами, подтвержденными данными коронароангиографии, лучшего функционирования обеих ВГА по сравнению с венозными трансплантатами.

Есть несколько возможных причин отсутствия доказательств в пользу БМКШ при его сравнении с использованием одной ВГА. Во-первых, несостоятельность венозного шунта довольно часто встречается после АКШ (до 50% в течение 10 лет после операции), но существуют также и противоречивые данные о влиянии этого факта на уровень отдаленной выживаемости [34, 36]. Кроме того, полная реваскуляризация оказывает более значимое влияние на отдаленную выживаемость после АКШ в сравнении с неполной [37]. Соответственно, большее количество состоятельных шунтов обеспечивает более высокий уровень выживаемости к 10 году после операции.

Во-вторых, у 14% пациентов, которые были включены в группу БМКШ, фактически была использована только одна ВГА, а у 22% больных в группе с применением одной ВГА в качестве второго артериального трансплантата использовалась лучевая артерия (ЛА). Со временем стало появляться все больше и больше ангиографических данных, свидетельствующих о лучшей проходимости шунта из ЛА в сравнении с графтами из большой подкожной вены, что также отражалось на улучшении клинических результатов [38, 39].

В 6 рандомизированных исследованиях показано, что шунт из ЛА обладает лучшими показателями проходимости в сравнении с венозными трансплантатами в течение 5-летнего периода наблюдения [40]. Следовательно, использование ЛА в качестве шунта для второй, более значимой, артерии в группе коронарного шунтирования с одной ВГА могло однозначно привести к нивелированию полученных результатов. При анализе результатов множественного аутоартериального коронарного шунтирования в сравнении с использованием одной ВГА получены аналогичные данные в пользу лучшей отдаленной выживаемости после множественного аутоартериального шунтирования [41]. Однако следует помнить, что вышеописанные результаты были получены при отсутствии рандомизации пациентов, без всестороннего сравнения их клинического состояния на момент операции, без указания объемов вмешательств и в отсутствие представления данных о степени и протяженности поражения коронарных артерий в сравниваемых группах больных. Эти вопросы, по всей видимости, могут быть адресованы к рандомизированному контролируемому исследованию ROMA, выполненному в 2017 г. [42].

В-третьих, 14% пациентов в группе БМКШ было выполнено шунтирование с использованием одной ВГА, что также оказало влияние на результаты исследования. Частота конверсии БМКШ в шунтирование с использованием одной ВГА оказалась значительно более высокой, чем ожидалось [43]. Среди хирургов, которые выполнили большое количество операций, частота конверсии была значительно ниже [44]. Эти аспекты привели к снижению статистической мощности исследования. Кроме того, конверсия способствовала получению лучших 5-летних результатов в группе с использованием одной ВГА [45]. В ряде публикаций также отмечается огромное влияние опыта хирурга на эффективность и результативность БМКШ [46, 47].

В-четвертых, соблюдение показаний к выбираемой тактике диктуется положениями, закрепленными в клинических рекомендациях по хирургическому лечению больных с ИБС, и все чаще делается акцент на том, что соблюдение клинических рекомендаций признается основным фактором, определяющим клинический исход и выживаемость в течение периода наблюдения [48, 49]. Исключительно высокий уровень следования клиническим рекомендациям в исследовании ART по сравнению с другими исследованиями также может объяснять незначительную разницу в результатах лечения, которая была получена при сравнительном анализе двух групп больных.

В заключение скажем, что авторы рандомизированного исследования ART, посвященного сравнительному анализу результатов хирургического лечения больных с использованием одной или обеих ВГА, не выявили существенных различий в результатах лечения в отношении общей летальности, а также смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда и инсульт.

Таким образом, можно сделать вывод, что эффективность коронарного шунтирования на работающем сердце определяется не только опытом оперирующего хирурга, но и уровнем подготовки персонала всей клиники в целом, где выполняются подобные хирургические вмешательства. Операции на работающем сердце значительно снижают частоту инсульта и почечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. Послеоперационная летальность и риск инфаркта миокарда сопоставимы у пациентов с низким и средним хирургическим риском при обеих хирургических тактиках. Однако у больных с высоким хирургическим риском отмечено выраженное снижение операционной летальности в сравнении с операциями в условиях искусственного кровообращения.

Выживаемость значительно лучше после бимаммарного коронарного шунтирования в сравнении с АКШ с использованием одной ВГА. Чтобы ограничить риск развития инфекционных осложнений со стороны грудины, предпочтительно выполнять забор ВГА методом скелетизации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Юсупов А.И. — https://orcid.org/0000-0003-1884-6349

Вицукаев В.В. — https://orcid.org/0000-0002-5588-8727

Захаревич В.М. — https://orcid.org/0-4144-2015

Автор, ответственный за переписку: Юсупов А.И. — e-mail: doc.yusupov@mail.ru