Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности населения в мире. По аналогии с лицами мужского пола ишемическая болезнь сердца (ИБС) как одна из форм ССЗ является ведущей причиной смертности среди женщин, причем в абсолютных цифрах от ССЗ умирают больше женщин, чем мужчин [1, 2].

Профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний уделяется все больше внимания. Однако об особенностях формирования и течения ИБС у женщин известно значительно меньше, чем у мужчин.

Традиционные факторы риска развития атеросклероза и ИБС являются общими для мужчин и женщин, но некоторые из них (курение, сахарный диабет 2-го типа и артериальная гипертензия) у женщин имеют большую значимость, чем у мужчин [3, 5].

Низкая заболеваемость ИБС у женщин молодого возраста позволила выдвинуть гипотезу о защитной роли половых гормонов, в частности эстрогенов. Результаты Фремингемского исследования показали, что риск развития ИБС у курящих женщин с бессимптомным повышением АД значительно ниже, чем у мужчин того же возраста. Данное наблюдение относилось к пациентам обоих полов моложе 50 лет. Эти различия между мужчинами и женщинами не прослеживались в пожилом возрасте (после 80 лет) [4].

По мнению некоторых кардиологов, менопауза, начавшаяся до 46 лет, увеличивает риск развития серьезных сердечно-сосудистых заболеваний вне зависимости от того, существуют ли другие факторы риска.

Во всех возрастных группах при остром коронарном синдроме у женщин типичные боли за грудиной встречаются реже, а вазомоторные и вегетативные симптомы выявляются чаще, чем у мужчин. Как правило, при обращении к врачу пациентки жалуются на нехарактерные для стенокардии боли. При регистрации ЭКГ отсутствуют явные признаки заболевания. Все это ведет к отсроченной постановке диагноза и позднему началу лечения.

Существует мнение, что развитие и прогрессирование ИБС у женщин связано со спецификой строения коронарного русла, развитой сетью коллатеральных сосудов, а также некоторыми особенностям метаболизма миокарда. По данным ряда авторов, установлено, что для молодых женщин с инфарктом миокарда (ИМ) более характерно поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) по сравнению с мужчинами соответствующего возраста. Установлена прямая пропорциональная зависимость количественного поражения коронарных сосудов от наличия факторов риска ИБС.

По результатам разных авторов, у мужчин критическая степень стеноза коронарной артерии, ведущая к нарушению коронарного кровоснабжения, составляет более 70—75%. У женщин клинические проявления ИБС могут начинаться и при «незначительном» (до 50%) стенозировании одной из коронарных артерий [3].

В последнее время хирурги все больше внимания уделяют улучшению результатов хирургической реваскуляризации миокарда у женщин, особенно в группах высокого риска.

В данной статье представлен наш опыт реваскуляризации миокарда у женщин в периоде постменопаузы, описаны технологии, используемые для улучшения непосредственных и отдаленных результатов коронарного шунтирования у этой категории больных.

В период с 2006 по 2019 г. было выполнено 250 операций коронарного шунтирования, из них 132 (52,8%) операции на работающем сердце и 118 (47,2%) — в условиях искусственного кровообращения (ИК). У 248 пациенток операции выполнены из полной срединной стернотомии по методике OPCAB, 2 пациентки были прооперированы из левосторонней переднебоковой торакотомии по методике MIDCAB.

Возраст пациенток колебался от 42 до 79 лет, средний возраст составил 65,2±5,7 года. В общей выборке было 12 пациенток в возрасте моложе 50 лет (см. рисунок).

Показаниями для реваскуляризации миокарда считали:

— стеноз ствола ЛКА 50% и более;

— стеноз проксимального отдела передней нисходящей артерии (ПНА) и огибающей ветви (ОВ) более 70%;

— одно- или двухсосудистое поражение с большой зоной жизнеспособного миокарда у пациентов со стенокардией напряжения I—III ФК;

— трехсосудистое поражение у пациентов с I—II ФК стенокардии напряжения;

— трехсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПНА более 75% у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ);

— стеноз проксимального отдела ПНА более 70% у пациентов с фракцией выброса ЛЖ менее 50% или доказанной ишемией миокарда.

При изучении анамнеза хотелось бы обратить внимание на полученные данные: курение в анамнезе и на момент обследования было зафиксировано у 38 (15,2%) пациенток, гипертоническая болезнь была диагностирована — у 125 (50%).

Сахарный диабет 2-го типа диагностирован у 42 (16,8%) больных. У большинства из них отмечалась гипергликемия на фоне неадекватно подобранной терапии. В ходе предоперационной подготовки все пациентки были переведены на гипогликемическую терапию инсулином.

При расчете индекса массы тела (ИМТ) избыточная масса тела (ИМТ 25—30 кг/м²) выявлена у 35 пациенток, ожирение различной степени (ИМТ> 31 кг/м²) — у 65. Итого нарушение жирового обмена диагностировано у 100 (40%) больных.

Всем пациенткам в плане предоперационной подготовки было проведено исследование липидного спектра крови. Гипер- и дислипидемия выявлены у 188 (75,2%) пациенток. Средний индекс атерогенности составил 3,8±0,3.

При изучении гинекологического анамнеза получены следующие данные. Средний возраст менархе составил 12,8 года. Беременности в анамнезе были у 237 (94,8%) пациенток, роды — у 206 (82,4%), 2 аборта и более — у 107 (42,8%) больных.

Средний возраст наступления менопаузы составил 51,8 года. В представленной выборке больных менструации в течение года отсутствовали у всех пациенток. Различные хирургические вмешательства на придатках матки (резекция одного или двух яичников, овариэктомия, тубэктомия) были выполнены у 29 (11,6%) пациенток. Гистерэктомия (с придатками или без них) в анамнезе по поводу миомы матки, аденомиоза, атипической гиперплазии эндометрия или пролапса гениталий отмечена у 26 (10,4%) пациенток.

К моменту наступления менопаузы классические жалобы на «приливы», потливость, раздражительность, нарушение сна, головокружение и одышку, сухость слизистых отмечали 100 (40%) пациенток. С вышеуказанными жалобами к гинекологу обратились только 27 (10,8%) больных, а заместительная гормональная терапия была назначена 11 (4,4%). Большинство пациенток с различными климактерическими проявлениями не получали никакого лечения или предпочитали лечиться самостоятельно.

После тщательного обследования и соответствующей предоперационной подготовки оперативное лечение выполнено 250 больным.

В абсолютном большинстве случаев операции выполняли через срединную стернотомию. Параллельно с мобилизацией внутренней грудной артерии (ВГА) по технике скелетизации выполняли забор большой подкожной вены (БПВ) с нижней конечности. С 2018 г. мы используем технику забора БПВ no-touch для минимизации травмы стенки вены и эндотелия. После введения гепарина (300 ЕД/кг) ВГА отсекали дистально и проводили дилатацию раствором папаверина гидрохлорида (1 мл в 30 мл NaCl 0,9%). Перикард вскрывали Т-образным разрезом, края фиксировали к ранорасширителю 6 швами-держалками.

После ревизии коронарных артерий хирург и анестезиолог принимали решение относительно техники коронарного шунтирования (on-pump/off-pump). Из 118 больных, которым шунтирование выполнено в условиях ИК и кардиоплегии, кровяная кардиоплегия использована у 72 больных, фармакохолодовая кардиоплегия — у 46. Кардиоплегию всегда выполняли по антеградной схеме.

У 45 (18%) пациенток коронарное шунтирование выполнено с использованием операционного микроскопа, учитывая минимальный диаметр коронарных артерий, а также диффузное изменение их стенок, например у больных с сахарным диабетом. В этих случаях всегда использовались ИК и кардиоплегия.

Сначала формировали дистальные анастомозы, после снятия зажима с аорты — проксимальные анастомозы полипропиленовой нитью 6/0.

При шунтировании без ИК в большинстве случаев в первую очередь накладывали маммарокоронарный анастомоз полипропиленовой нитью 8/0. Далее накладывали дистальные анастомозы с аутовенами нитью 7/0. Для временной проксимальной окклюзии коронарной артерии во время наложения анастомоза использовали ее прошивание в проксимальном отделе резиновой лигатурой на тупой игле. Выборочно использовали временное шунтирование интракоронарными шунтами диаметром 1,5—3,75 мм.

Для позиционирования сердца применяли вакуумный стабилизатор и вертикализатор миокарда. В случае невозможности добиться оптимального положения и удовлетворительных показателей гемодинамики выборочно применяли «энуклеацию» сердца с помощью глубокого перикардиального шва на уровне нижних легочных вен.

Проксимальные анастомозы с восходящей аортой накладывали при боковом пережатии аорты полипропиленовой нитью 6/0. У пациентов с выраженным атеросклеротическим поражением восходящей аорты использовали устройства для наложения анастомозов без наложения пристеночного зажима по технике no-touch aorta.

Всем пациентам пришивали два эпикардиальных электрода к правому желудочку.

Заканчивали операцию дренированием полости перикарда, переднего средостения и при необходимости плевральных полостей.

При выполнении операции по методике MIDCAB выполняли переднюю (переднебоковую) торакотомию в IV или V межреберье. Мобилизовывали ВГА от VI межреберья до подключичной артерии. После введения гепарина (½ расчетной дозы для ИК) ВГА отсекали дистально и проводили дилатацию раствором папаверина гидрохлорида (1 мл в 30 мл NaCl 0,9%). Перикард вскрывали кпереди от диафрагмального нерва продольным разрезом, края фиксировали к ранорасширителю 6 швами-держалками.

Маммарно-коронарный анастомоз накладывали нитью 8/0, временное шунтирование применяли выборочно.

Всем пациентам пришивали два эпикардиальных электрода к левому желудочку, редкие швы на перикард.

Заканчивали операцию формированием плевроперикардиального окна в области заднебоковой стенки перикарда и дренированием левой плевральной полости.

Пациентов переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии на ИВЛ, дренажи подключали на активную аспирацию.

Всего выполнено 250 вмешательств и сформировано 582 дистальных анастомоза с коронарными артериями. Индекс реваскуляризации составил 3,5±0,7. Стоит отметить, что индекс реваскуляризации при коронарном шунтировании, выполненном с использованием операционного микроскопа (n=45), составил 3,8. При этом прогнозируемый индекс реваскуляризации у этих же больных в случае шунтирования со стандартным увеличением (3,5—4,5) составил 2,8±0,5 (p<0,05).

У 7 (2,8%) пациенток во время операции возникла необходимость в эндартерэктомии из коронарной артерии. В 1 случае полузакрытая коронарная эндартерэктомия была выполнена без ИК. У 10 (4%) больных был зафиксирован тромбоз шунта с формированием ИМ в раннем послеоперационном периоде. Осложнение было подтверждено электрокардиографией, биохимическими маркерами некроза миокарда, функциональными исследованиями и методами инвазивной диагностики. В 2 случаях потребовалось интраоперационное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации.

При операциях без ИК ни в одном случае не было конверсии на И.К. Безусловно, это положительно повлияло на непосредственные результаты оперативного лечения.

На госпитальном этапе летальный исход зафиксирован у 8 (3,2%) пациенток. В 7 случаях летальный исход наступил после шунтирования в условиях И.К. Одна больная умерла после коронарного шунтирования на работающем сердце.

Периоперационные нарушения ритма в виде пароксизмальной фибрилляции предсердий зафиксированы у 35 (14%) пациенток. У 1 (0,4%) больной без гемодинамически значимого поражения экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий развилось острое нарушение мозгового кровообращения на 11-е сутки после операции с последующей прогрессирующей полиорганной недостаточностью и летальным исходом.

У всех умерших пациенток было выраженное коронарное поражение. Одной больной реваскуляризацию бассейна ПНА не выполняли ввиду диффузного дистального поражения. Двум больным выполнили полузакрытую коронарную эндартерэктомию с последующим шунтированием. Однако дистальное русло в обоих случаях было неадекватным, что привело к тромбозу шунтов, инфаркту миокарда и летальному исходу.

Рестернотомию по поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде выполнили у 5 (2%) пациенток. Хирургический источник кровотечения отсутствовал, отмечалась диффузная кровоточивость на фоне гипокоагуляции.

Нестабильность грудины и местные инфекционные осложнения выявлены у 7 больных. Во всех случаях успешно выполнили рестернографию и лаваж средостения.

Женский пол считается независимым предиктором осложнений и смертности после аортокоронарного шунтирования (АКШ) [6—8]. Ряд исследований показал, что риск периоперационной смертности после изолированного АКШ примерно в 1,5—2 раза выше у женщин, чем у мужчин [9, 11, 12]. В различных работах подчеркивались разнообразные факторы, объясняющие больший периоперационный риск у женщин при выполнении АКШ, включая более поздний дебют заболевания и старший возраст, меньший диаметр коронарных артерий, недостаточно частое использование аутоартериальных трансплантатов и более выраженные сопутствующие заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертония) [12, 13].

В исследование R. Arif и соавт. [10] включены 4972 пациента старше 60 лет. Авторы показали увеличение послеоперационной госпитальной летальности после АКШ только у пациенток в возрасте 70—80 лет. В ряде работ не выявлено достоверных различий в частоте послеоперационных осложнений и летальности у больных обоих полов после АКШ [14, 17].

По данным литературы [18], необоснованная отсрочка хирургического лечения женщин с ИБС сопровождается прогрессированием заболевания с формированием более тяжелого поражения коронарного русла, повышением хирургического риска, снижением отдаленной выживаемости и отягощением коморбидного фона. Поэтому определение оптимальных сроков АКШ имеет важное значение для улучшения результатов хирургического лечения.

В большинстве случаев риск оперативного лечения ИБС связан с состоянием коронарных артерий. Коронарные артерии меньшего калибра с истонченными стенками являются одной из главных причин неудовлетворительных результатов прямой реваскуляризации миокарда [1—3, 15, 16]. Учитывая это, использование микроскопа с большим увеличением и ИК, на наш взгляд, является весьма целесообразным для максимально прецизионного формирования анастомозов у больных женского пола. Техника off-pump крайне нежелательна у пациенток с малым диаметром коронарных артерий (>1,5 мм) и диффузным дистальным поражением.

Учитывая гемодинамические особенности кровотока, связанные с малым диаметром артерий, и технические аспекты формирования анастомозов с такими артериями, использование внутренней грудной артерии является абсолютно предпочтительным у этой категории больных. Применение ВГА показало снижение смертности и увеличение отдаленной выживаемости как у мужчин, так и у женщин после АКШ [19—21].

Комплексное предоперационное обследование и коррекция выявленных метаболических и гормональных нарушений, индивидуальный подход к выбору хирургической тактики позволяют уменьшить риск оперативного лечения пациенток в постменопаузе и снизить количество послеоперационных осложнений.

Персонализированный подход к выбору хирургической тактики и использованию ИК позволил получить хорошие непосредственные результаты оперативного лечения ИБС у пациенток в постменопаузе при наличии множественных факторов риска.

Авт оры заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Белов Ю.В.— https://orcid.org/0000-0002-9280-8845

Свидинская Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-2368-1932

Лысенко А.В. — https://orcid.org/0000-0002-8394-4116

Леднев П.В. — https://orcid.org/0000-0002-3033-4146

Салагаев Г.И. — https://orcid.org/0000-0002-7210-8366; e-mail: gennadiisalagaev@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Салагаев Г.И. — e-mail: gennadiisalagaev@mail.ru

Белов Ю.В., Свидинская Е.А., Лысенко А.В., Леднев П.В., Салагаев Г.И. Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациенток в постменопаузе. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):489-493.