Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Свидинская Е.А.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Лысенко А.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Леднев П.В.

Отделение кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Салагаев Г.И.

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. — д.м.н. Р.Н. Комаров), Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского (дир. — акад. РАН Ю.В. Белов), Москва, Россия

Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациенток в постменопаузе

Авторы:

Белов Ю.В., Свидинская Е.А., Лысенко А.В., Леднев П.В., Салагаев Г.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6): 489‑493

Просмотров: 599

Загрузок: 13

Как цитировать:

Белов Ю.В., Свидинская Е.А., Лысенко А.В., Леднев П.В., Салагаев Г.И. Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациенток в постменопаузе. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):489‑493.
Belov IuV, Svidinskaya EA, Lysenko AV, Lednev PV, Salagaev GI. Surgical treatment of coronary artery disease in postmenopausal patients. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(6):489‑493. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912061489

?>

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности населения в мире. По аналогии с лицами мужского пола ишемическая болезнь сердца (ИБС) как одна из форм ССЗ является ведущей причиной смертности среди женщин, причем в абсолютных цифрах от ССЗ умирают больше женщин, чем мужчин [1, 2].

Профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний уделяется все больше внимания. Однако об особенностях формирования и течения ИБС у женщин известно значительно меньше, чем у мужчин.

Традиционные факторы риска развития атеросклероза и ИБС являются общими для мужчин и женщин, но некоторые из них (курение, сахарный диабет 2-го типа и артериальная гипертензия) у женщин имеют большую значимость, чем у мужчин [3, 5].

Низкая заболеваемость ИБС у женщин молодого возраста позволила выдвинуть гипотезу о защитной роли половых гормонов, в частности эстрогенов. Результаты Фремингемского исследования показали, что риск развития ИБС у курящих женщин с бессимптомным повышением АД значительно ниже, чем у мужчин того же возраста. Данное наблюдение относилось к пациентам обоих полов моложе 50 лет. Эти различия между мужчинами и женщинами не прослеживались в пожилом возрасте (после 80 лет) [4].

По мнению некоторых кардиологов, менопауза, начавшаяся до 46 лет, увеличивает риск развития серьезных сердечно-сосудистых заболеваний вне зависимости от того, существуют ли другие факторы риска.

Во всех возрастных группах при остром коронарном синдроме у женщин типичные боли за грудиной встречаются реже, а вазомоторные и вегетативные симптомы выявляются чаще, чем у мужчин. Как правило, при обращении к врачу пациентки жалуются на нехарактерные для стенокардии боли. При регистрации ЭКГ отсутствуют явные признаки заболевания. Все это ведет к отсроченной постановке диагноза и позднему началу лечения.

Существует мнение, что развитие и прогрессирование ИБС у женщин связано со спецификой строения коронарного русла, развитой сетью коллатеральных сосудов, а также некоторыми особенностям метаболизма миокарда. По данным ряда авторов, установлено, что для молодых женщин с инфарктом миокарда (ИМ) более характерно поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) по сравнению с мужчинами соответствующего возраста. Установлена прямая пропорциональная зависимость количественного поражения коронарных сосудов от наличия факторов риска ИБС.

По результатам разных авторов, у мужчин критическая степень стеноза коронарной артерии, ведущая к нарушению коронарного кровоснабжения, составляет более 70—75%. У женщин клинические проявления ИБС могут начинаться и при «незначительном» (до 50%) стенозировании одной из коронарных артерий [3].

В последнее время хирурги все больше внимания уделяют улучшению результатов хирургической реваскуляризации миокарда у женщин, особенно в группах высокого риска.

В данной статье представлен наш опыт реваскуляризации миокарда у женщин в периоде постменопаузы, описаны технологии, используемые для улучшения непосредственных и отдаленных результатов коронарного шунтирования у этой категории больных.

Материал и методы

В период с 2006 по 2019 г. было выполнено 250 операций коронарного шунтирования, из них 132 (52,8%) операции на работающем сердце и 118 (47,2%) — в условиях искусственного кровообращения (ИК). У 248 пациенток операции выполнены из полной срединной стернотомии по методике OPCAB, 2 пациентки были прооперированы из левосторонней переднебоковой торакотомии по методике MIDCAB.

Возраст пациенток колебался от 42 до 79 лет, средний возраст составил 65,2±5,7 года. В общей выборке было 12 пациенток в возрасте моложе 50 лет (см. рисунок).

Возрастные характеристики больных.

Показаниями для реваскуляризации миокарда считали:

— стеноз ствола ЛКА 50% и более;

— стеноз проксимального отдела передней нисходящей артерии (ПНА) и огибающей ветви (ОВ) более 70%;

— одно- или двухсосудистое поражение с большой зоной жизнеспособного миокарда у пациентов со стенокардией напряжения I—III ФК;

— трехсосудистое поражение у пациентов с I—II ФК стенокардии напряжения;

— трехсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПНА более 75% у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ);

— стеноз проксимального отдела ПНА более 70% у пациентов с фракцией выброса ЛЖ менее 50% или доказанной ишемией миокарда.

При изучении анамнеза хотелось бы обратить внимание на полученные данные: курение в анамнезе и на момент обследования было зафиксировано у 38 (15,2%) пациенток, гипертоническая болезнь была диагностирована — у 125 (50%).

Сахарный диабет 2-го типа диагностирован у 42 (16,8%) больных. У большинства из них отмечалась гипергликемия на фоне неадекватно подобранной терапии. В ходе предоперационной подготовки все пациентки были переведены на гипогликемическую терапию инсулином.

При расчете индекса массы тела (ИМТ) избыточная масса тела (ИМТ 25—30 кг/м2) выявлена у 35 пациенток, ожирение различной степени (ИМТ> 31 кг/м2) — у 65. Итого нарушение жирового обмена диагностировано у 100 (40%) больных.

Всем пациенткам в плане предоперационной подготовки было проведено исследование липидного спектра крови. Гипер- и дислипидемия выявлены у 188 (75,2%) пациенток. Средний индекс атерогенности составил 3,8±0,3.

При изучении гинекологического анамнеза получены следующие данные. Средний возраст менархе составил 12,8 года. Беременности в анамнезе были у 237 (94,8%) пациенток, роды — у 206 (82,4%), 2 аборта и более — у 107 (42,8%) больных.

Средний возраст наступления менопаузы составил 51,8 года. В представленной выборке больных менструации в течение года отсутствовали у всех пациенток. Различные хирургические вмешательства на придатках матки (резекция одного или двух яичников, овариэктомия, тубэктомия) были выполнены у 29 (11,6%) пациенток. Гистерэктомия (с придатками или без них) в анамнезе по поводу миомы матки, аденомиоза, атипической гиперплазии эндометрия или пролапса гениталий отмечена у 26 (10,4%) пациенток.

К моменту наступления менопаузы классические жалобы на «приливы», потливость, раздражительность, нарушение сна, головокружение и одышку, сухость слизистых отмечали 100 (40%) пациенток. С вышеуказанными жалобами к гинекологу обратились только 27 (10,8%) больных, а заместительная гормональная терапия была назначена 11 (4,4%). Большинство пациенток с различными климактерическими проявлениями не получали никакого лечения или предпочитали лечиться самостоятельно.

После тщательного обследования и соответствующей предоперационной подготовки оперативное лечение выполнено 250 больным.

В абсолютном большинстве случаев операции выполняли через срединную стернотомию. Параллельно с мобилизацией внутренней грудной артерии (ВГА) по технике скелетизации выполняли забор большой подкожной вены (БПВ) с нижней конечности. С 2018 г. мы используем технику забора БПВ no-touch для минимизации травмы стенки вены и эндотелия. После введения гепарина (300 ЕД/кг) ВГА отсекали дистально и проводили дилатацию раствором папаверина гидрохлорида (1 мл в 30 мл NaCl 0,9%). Перикард вскрывали Т-образным разрезом, края фиксировали к ранорасширителю 6 швами-держалками.

После ревизии коронарных артерий хирург и анестезиолог принимали решение относительно техники коронарного шунтирования (on-pump/off-pump). Из 118 больных, которым шунтирование выполнено в условиях ИК и кардиоплегии, кровяная кардиоплегия использована у 72 больных, фармакохолодовая кардиоплегия — у 46. Кардиоплегию всегда выполняли по антеградной схеме.

У 45 (18%) пациенток коронарное шунтирование выполнено с использованием операционного микроскопа, учитывая минимальный диаметр коронарных артерий, а также диффузное изменение их стенок, например у больных с сахарным диабетом. В этих случаях всегда использовались ИК и кардиоплегия.

Сначала формировали дистальные анастомозы, после снятия зажима с аорты — проксимальные анастомозы полипропиленовой нитью 6/0.

При шунтировании без ИК в большинстве случаев в первую очередь накладывали маммарокоронарный анастомоз полипропиленовой нитью 8/0. Далее накладывали дистальные анастомозы с аутовенами нитью 7/0. Для временной проксимальной окклюзии коронарной артерии во время наложения анастомоза использовали ее прошивание в проксимальном отделе резиновой лигатурой на тупой игле. Выборочно использовали временное шунтирование интракоронарными шунтами диаметром 1,5—3,75 мм.

Для позиционирования сердца применяли вакуумный стабилизатор и вертикализатор миокарда. В случае невозможности добиться оптимального положения и удовлетворительных показателей гемодинамики выборочно применяли «энуклеацию» сердца с помощью глубокого перикардиального шва на уровне нижних легочных вен.

Проксимальные анастомозы с восходящей аортой накладывали при боковом пережатии аорты полипропиленовой нитью 6/0. У пациентов с выраженным атеросклеротическим поражением восходящей аорты использовали устройства для наложения анастомозов без наложения пристеночного зажима по технике no-touch aorta.

Всем пациентам пришивали два эпикардиальных электрода к правому желудочку.

Заканчивали операцию дренированием полости перикарда, переднего средостения и при необходимости плевральных полостей.

При выполнении операции по методике MIDCAB выполняли переднюю (переднебоковую) торакотомию в IV или V межреберье. Мобилизовывали ВГА от VI межреберья до подключичной артерии. После введения гепарина (½ расчетной дозы для ИК) ВГА отсекали дистально и проводили дилатацию раствором папаверина гидрохлорида (1 мл в 30 мл NaCl 0,9%). Перикард вскрывали кпереди от диафрагмального нерва продольным разрезом, края фиксировали к ранорасширителю 6 швами-держалками.

Маммарно-коронарный анастомоз накладывали нитью 8/0, временное шунтирование применяли выборочно.

Всем пациентам пришивали два эпикардиальных электрода к левому желудочку, редкие швы на перикард.

Заканчивали операцию формированием плевроперикардиального окна в области заднебоковой стенки перикарда и дренированием левой плевральной полости.

Пациентов переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии на ИВЛ, дренажи подключали на активную аспирацию.

Результаты

Всего выполнено 250 вмешательств и сформировано 582 дистальных анастомоза с коронарными артериями. Индекс реваскуляризации составил 3,5±0,7. Стоит отметить, что индекс реваскуляризации при коронарном шунтировании, выполненном с использованием операционного микроскопа (n=45), составил 3,8. При этом прогнозируемый индекс реваскуляризации у этих же больных в случае шунтирования со стандартным увеличением (3,5—4,5) составил 2,8±0,5 (p<0,05).

У 7 (2,8%) пациенток во время операции возникла необходимость в эндартерэктомии из коронарной артерии. В 1 случае полузакрытая коронарная эндартерэктомия была выполнена без ИК. У 10 (4%) больных был зафиксирован тромбоз шунта с формированием ИМ в раннем послеоперационном периоде. Осложнение было подтверждено электрокардиографией, биохимическими маркерами некроза миокарда, функциональными исследованиями и методами инвазивной диагностики. В 2 случаях потребовалось интраоперационное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации.

При операциях без ИК ни в одном случае не было конверсии на И.К. Безусловно, это положительно повлияло на непосредственные результаты оперативного лечения.

На госпитальном этапе летальный исход зафиксирован у 8 (3,2%) пациенток. В 7 случаях летальный исход наступил после шунтирования в условиях И.К. Одна больная умерла после коронарного шунтирования на работающем сердце.

Периоперационные нарушения ритма в виде пароксизмальной фибрилляции предсердий зафиксированы у 35 (14%) пациенток. У 1 (0,4%) больной без гемодинамически значимого поражения экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий развилось острое нарушение мозгового кровообращения на 11-е сутки после операции с последующей прогрессирующей полиорганной недостаточностью и летальным исходом.

У всех умерших пациенток было выраженное коронарное поражение. Одной больной реваскуляризацию бассейна ПНА не выполняли ввиду диффузного дистального поражения. Двум больным выполнили полузакрытую коронарную эндартерэктомию с последующим шунтированием. Однако дистальное русло в обоих случаях было неадекватным, что привело к тромбозу шунтов, инфаркту миокарда и летальному исходу.

Рестернотомию по поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде выполнили у 5 (2%) пациенток. Хирургический источник кровотечения отсутствовал, отмечалась диффузная кровоточивость на фоне гипокоагуляции.

Нестабильность грудины и местные инфекционные осложнения выявлены у 7 больных. Во всех случаях успешно выполнили рестернографию и лаваж средостения.

Обсуждение

Женский пол считается независимым предиктором осложнений и смертности после аортокоронарного шунтирования (АКШ) [6—8]. Ряд исследований показал, что риск периоперационной смертности после изолированного АКШ примерно в 1,5—2 раза выше у женщин, чем у мужчин [9, 11, 12]. В различных работах подчеркивались разнообразные факторы, объясняющие больший периоперационный риск у женщин при выполнении АКШ, включая более поздний дебют заболевания и старший возраст, меньший диаметр коронарных артерий, недостаточно частое использование аутоартериальных трансплантатов и более выраженные сопутствующие заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертония) [12, 13].

В исследование R. Arif и соавт. [10] включены 4972 пациента старше 60 лет. Авторы показали увеличение послеоперационной госпитальной летальности после АКШ только у пациенток в возрасте 70—80 лет. В ряде работ не выявлено достоверных различий в частоте послеоперационных осложнений и летальности у больных обоих полов после АКШ [14, 17].

По данным литературы [18], необоснованная отсрочка хирургического лечения женщин с ИБС сопровождается прогрессированием заболевания с формированием более тяжелого поражения коронарного русла, повышением хирургического риска, снижением отдаленной выживаемости и отягощением коморбидного фона. Поэтому определение оптимальных сроков АКШ имеет важное значение для улучшения результатов хирургического лечения.

В большинстве случаев риск оперативного лечения ИБС связан с состоянием коронарных артерий. Коронарные артерии меньшего калибра с истонченными стенками являются одной из главных причин неудовлетворительных результатов прямой реваскуляризации миокарда [1—3, 15, 16]. Учитывая это, использование микроскопа с большим увеличением и ИК, на наш взгляд, является весьма целесообразным для максимально прецизионного формирования анастомозов у больных женского пола. Техника off-pump крайне нежелательна у пациенток с малым диаметром коронарных артерий (>1,5 мм) и диффузным дистальным поражением.

Учитывая гемодинамические особенности кровотока, связанные с малым диаметром артерий, и технические аспекты формирования анастомозов с такими артериями, использование внутренней грудной артерии является абсолютно предпочтительным у этой категории больных. Применение ВГА показало снижение смертности и увеличение отдаленной выживаемости как у мужчин, так и у женщин после АКШ [19—21].

Комплексное предоперационное обследование и коррекция выявленных метаболических и гормональных нарушений, индивидуальный подход к выбору хирургической тактики позволяют уменьшить риск оперативного лечения пациенток в постменопаузе и снизить количество послеоперационных осложнений.

Персонализированный подход к выбору хирургической тактики и использованию ИК позволил получить хорошие непосредственные результаты оперативного лечения ИБС у пациенток в постменопаузе при наличии множественных факторов риска.

Авт оры заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Белов Ю.В.— https://orcid.org/0000-0002-9280-8845

Свидинская Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-2368-1932

Лысенко А.В. — https://orcid.org/0000-0002-8394-4116

Леднев П.В. — https://orcid.org/0000-0002-3033-4146

Салагаев Г.И. — https://orcid.org/0000-0002-7210-8366; e-mail: gennadiisalagaev@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Салагаев Г.И. — e-mail: gennadiisalagaev@mail.ru

Белов Ю.В., Свидинская Е.А., Лысенко А.В., Леднев П.В., Салагаев Г.И. Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациенток в постменопаузе. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):489-493.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail