Аортокоронарное шунтирование в настоящее время является «золотым стандартом» в лечении пациентов с многососудистым поражением коронарного русла [1]. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются методиками первой линии в лечении пациентов с локальным поражением коронарного русла и у больных с острым коронарным синдромом [2]. Кроме того, ЧКВ все чаще выполняют при поражении более чем одной артерии [4]. У пациентов с диффузным многососудистым поражением коронарного русла (ствол левой коронарной артерии (ЛКА), трехсосудистое поражение передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ), огибающей артерии (ОВ), правой коронарной артерии (ПКА)), как правило, выполняют коронарное шунтирование [3]. Однако полная реваскуляризация миокарда не может быть безопасно и эффективно выполнена у 25% пациентов ввиду диффузного поражения коронарных артерий [5]. В таких ситуациях достичь полной реваскуляризации миокарда позволяет использование нестандартного подхода (коронарная эндартерэктомия (КЭ), шунтпластика, изолированная аутовенозная пластика) в сочетании с коронарным шунтированием.

C. Bailey и соавт. [6] в 1957 г. описали процедуру КЭ как метод лечения ишемической болезни сердца без использования коронарного шунтирования. Данная процедура является технически сложной и ранее сопровождалась высокой летальностью и частотой периоперационных инфарктов миокарда, вследствие чего не получила широкого распространения [7, 8]. В более поздних публикациях сообщается о безопасности этой методики и благоприятных отдаленных результатах [9—15]. Кроме того, стали более активно применяться различные реконструктивные вмешательства на коронарных артериях: шунт-пластика, пластика аутоартериальными и аутовенозными заплатами, стент-атерэктомия. В данной публикации мы представили наш опыт реконструктивной хирургии коронарных артерий.

Цель исследования — оценить непосредственные результаты реваскуляризации миокарда в сочетании с эндартерэктомией из коронарных артерий у больных с диффузным поражением коронарного русла.

За период с января 2016 г. по декабрь 2017 г. в кардиохирургическом отделении коронарное шунтирование выполнено у 447 пациентов. Коронарное шунтирование в сочетании с реконструктивными процедурами на венечных артериях использовали у 73 (16%) пациентов с диффузным поражением коронарного русла.

Все больные, включенные в исследование, не имели предшествующих кардиохирургических вмешательств. Среди обследованных были 51 (69,9%) мужчина и 22 (30,1%) женщины, возраст пациентов от 46 до 78 лет (средний возраст 59,9±6,6 года).

У большинства больных отмечали стенокардию напряжения II функционального класса (ФК) по CCS (n=60, 82,2%). Стенокардия напряжения III и IV ФК зафиксирована у 13 (17,8%) пациентов. Все пациенты находились на адекватной медикаментозной терапии. Инфаркт миокарда в анамнезе был у 32 (43,8%) больных. Для оценки кардиохирургического риска использовали шкалу EuroSCORE, показатель составил 2,8±1,7. Оценку степени поражения коронарного русла осуществляли с использованием шкалы Syntax Score, среднее значение составило 44,8±12,6. Клиническая характеристика больных, данные эхокардиографии и коронарографии представлены в табл. 1 и

У большей части пациентов выявлялся гипокинез нижней стенки левого желудочка (ЛЖ) (n=25, 34,2%) как результат ранее перенесенного инфаркта миокарда. По данным коронарографии, большинство пациентов имели многососудистое поражение коронарного русла. У всех больных имелись значимые стенозы передней межжелудочковой и правой коронарной артерий.

Статистическая обработка проводилась с использованием программы SPSS v. 23.

Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения (ИК), холодовой или тепловой кардиоплегии. В качестве трансплантантов использовали левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА), большую подкожную вену с обеих нижних конечностей. Аппарат И.К. подключали по схеме: правое предсердие (двухпросветная канюля) — восходящая аорта. После пережатия аорты проводили кардиоплегию. Антеградная кардиоплегия использована у 64,4% больных, ретроградная у 9,6%, комбинированная у 26% пациентов. В 47,9% случаев использовали кровяную тепловую калиевую интермиттирующую кардиоплегию по A. Calafiore, у 52,1% больных был использован раствор Кустодиол в объеме 2 л. Ретроградную или комбинированную кардиоплегию использовали при наличии стволового поражения или проксимальном поражении ПМЖВ и огибающей ветви (ОВ). Во время основного этапа после принятия решения о необходимости и возможности выполнения КЭ в назогастральный зонд вводили аспирин в дозировке 300 мг.

Наиболее часто применяли эндартерэктомию из правой коронарной артерии (n=41, 56,2%). КЭ из передней межжелудочковой артерии выполняли у 28,8% (n=21) больных, из огибающей артерии — у 5,5% (n=4) пациентов. У 2 (2,7%) больных потребовалось выполнение стент-эндартерэктомии (из ПКА в 1 случае, из ПМЖВ в 1 случае) (рис. 1, 2).

Средняя продолжительность ИК составила 111,5±30,3 мин (max 189 мин, min 55 мин), пережатие аорты — 72,6±21,1 мин (max 137 мин, min 32 мин). Индекс реваскуляризации составил 3,4.

В качестве кондуитов в 98,6% случаев использовали аутовену, ЛВГА — у 82,2% больных (рис. 4).

После основного этапа заканчивали ИК, деканюлировали правое предсердие и аорту, добивались максимального хирургического гемостаза, дренировали полость перикарда, переднее средостение и плевральную полость. Остеосинтез выполняли проволочными швами, накладывали швы на кожу. В реанимационном отделении всем больным назначали гепарин, поддерживая целевые значения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в рамках 60—80 с. На следующие сутки после операции больных переводили на двойную дезагрегантную терапию (аспирин 100 мг + клопидогрел 75 мг) под контролем агрегации тромбоцитов. При нормальных показателях или при недостижении нижней границы нормы меняли клопидогрел на тикагрелор (брилинта 90 мг) по 1 таблетке 2 раза в день. Период госпитализации составил 14,9±4,2 дня.

Эндартерэктомия из бассейна ПКА выполнена у 4 (56,2%) больных. Из этих больных гипокинез нижней стенки ЛЖ до операции наблюдался в 25 (34,2%) случаях. Регресс гипокинеза задней стенки ЛЖ отмечен у 8 (32%) больных. Эндартерэктомия из ПМЖВ выполнена у 21 (28,8%) больного (рис. 5).

Общая госпитальная летальность составила 4,1% (3 пациента). Причинами летальных исходов явились периоперационный инфаркт миокарда (n=1), полиорганная недостаточность на фоне сепсиса и респираторного дистресс-синдрома (n=2).

В раннем послеоперационном периоде 44 (60,3%) пациента нуждались в продленной кардиотонической поддержке (допамин 5 мг/кг/мин, адреналин 0,01 мкг/кг/мин более 12 ч). Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) использована у 2 (2,7%) пациентов. Острое нарушение мозгового кровообращения зафиксировано у 1 (1,4%) пациента. У 11 (15,1%) больных зафиксирована постгипоксическая энцефалопатия с полным регрессом симптоматики в период стационарного лечения. Семь (9,6%) больных находились на продленной искусственной вентиляции легких (более 48 ч). У 1 (1,4%) больного развилось кровотечение, потребовавшее рестернотомии и дополнительного гемостаза. Характеристика больных в послеоперационном периоде представлена в табл. 4.

Неполная реваскуляризация миокарда коррелирует с неблагоприятными отдаленными исходами [16]. В настоящее время пациенты с многососудистым диффузным поражением коронарного русла все активнее подвергаются ЧКВ. Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием снизило частоту рестенозов и потребность в повторных вмешательствах [17]. Тем не менее проблема рестенозов стентированных участков в отдаленном периоде остается нерешенной. Нередко пациенты переносят неоднократные ЧКВ со стентированием прежде, чем попадают к кардиохирургам. Таким образом, коронарное шунтирование остается основным методом лечения этих больных. Ранее таким больным часто отказывали в оперативном лечении, и они получали только медикаментозную терапию. Соответственно отдаленная выживаемость и качество жизни оставались неблагоприятными [18].

Внедрение в клиническую практику коронарной эндартерэктомии расширило возможности кардиохирургов и позволило выполнять полную реваскуляризацию миокарда при диффузных поражениях коронарного русла [6]. Основным преимуществом этой методики является возможность освобождения коронарного русла от атеросклеротической бляшки. Это особенно важно при эндартерэктомии из ПМЖВ, когда от атеросклеротического процесса освобождаются диагональные и септальные ветви, что имеет положительное прогностическое значение [19]. После КЭ остается деэндотелизированная поверхность, что может послужить причиной потенциально фатального тромбоза коронарной артерии. Кроме того, данная методика требует времени, и соответственно увеличивается время пережатия аорты и И.К. Опыт выполнения КЭ на ранних этапах не вдохновлял кардиохирургов.

По данным литературы [20], летальность при этой процедуре колеблется от 1,14 до 10,4%. В нашем исследовании получена летальность 4,1%, что согласуется с данными других авторов. Грозным осложнением КЭ является периоперационнный инфаркт миокарда, частота которого составляет от 0 до 19%. Мы наблюдали 2 (2,8%) случая инфаркта миокарда, один из которых привел к летальному исходу. По данным метаанализа J. Wang и соавт. [21], КЭ сопровождается повышением частоты инсультов. В нашем исследовании частота инсультов составила 1,4%, что сопоставимо с данными литературы [20] (0,5—6%).

Согласно определению Европейского общества кардиологов[1], диффузное поражение коронарного сосуда имеет место при диаметре как минимум 75% артерии менее 2 мм дистальнее стеноза. Некоторые авторы считают диффузным поражением коронарного русла протяженность значимого стеноза более 20 мм, множественные стенозы более 75% либо тотальное значимое поражение артерии [22]. Мы выполняем КЭ, когда имеется значительное поражение атеросклеротическим процессом основных и боковых ветвей коронарных артерий, а также при выраженном кальцинозе артерий, препятствующем наложению анастомоза. В ряде случаев после вскрытия просвета артерии мы наблюдали расслоение последней в месте атеросклеротической бляшки. При этом бляшка имела мягкую консистенцию. В связи с высоким риском эмболизации дистального коронарного русла мы предпочитали выполнять К.Э. Возможность К.Э. всегда рассматривалась при диаметре коронарных артерий 1 мм согласно данным предоперационной коронарографии, полифокальных стенозах и окклюзиях боковых и септальных ветвей, сохраненном дистальном русле артерии при окклюзионном или гемодинамически значимом протяженном стенозе с зоной гипо- или нормокинеза миокарда. Окончательное решение принималось оперирующим хирургом интраоперационно после визуальной и пальпаторной оценки, а также зондирования артерии с использованием бужа.

Существует две методики выполнения КЭ: открытая и закрытая. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. При открытой КЭ выполняется протяженная артериотомия за границы стеноза и атеросклеротическая бляшка удаляется под прямым визуальным контролем. После этого выполняется протяженная шунтпластика ЛВГА или большой подкожной веной для обеспечения достаточного антеградного и ретроградного кровотока. При недостаточной длине ЛВГА возможно выполнение пластики коронарной артерии аутовенозной заплатой с последующей имплантацией в последнюю ЛВГА. Открытая К.Э. обеспечивает возможность максимально полного удаления атеросклеротической бляшки и освобождения боковых и септальных ветвей. Однако открытая КЭ требует больше времени и более прецизионной техники операции по сравнению с закрытой методикой. При закрытой КЭ выполняется ограниченная артериотомия, после чего при помощи лопатки бляшка отделяется от адвентиции и удаляется путем осторожной тракции. Далее формируется стандартный анастомоз между коронарной артерией и шунтом [23]. Данная техника занимает меньше времени, чем открытая методика, однако чаще наблюдается «эффект снегоуборочной машины», когда боковые ветви и дистальные отделы коронарной артерии остаются окклюзированными [24]. Кроме того, несмотря на осторожную тракцию атеросклеротической бляшки, есть риск отрыва боковых ветвей и формирования интимального лоскута, что может послужить причиной тромбоза артерии и инфаркта миокарда. На данный момент не существует обширной доказательной базы в поддержку той или иной методики, но открытая КЭ представляется более безопасной. Об этом свидетельствуют результаты H. Nishi и соавт. [25], которые показали, что 30-дневная летальность, частота послеоперационных инфарктов миокарда и использования ВАБК, инсультов были ниже в группе открытой КЭ (2,.9, 5,9 и 2,9% соответственно) по сравнению с закрытой КЭ (3,4, 11,9 и 0% соответственно). M. Gol и соавт. [26] также продемонстрировали снижение летальности (8,8% при открытой КЭ против 10,9% при закрытой КЭ), частоты инфаркта миокарда (3,5% против 13,9%), использования инотропной поддержки и нарушений ритма. Мы применяем дифференцированный подход при выборе техники К.Э. При выполнении КЭ из ПМЖВ, как правило, предпочитаем открытую методику с последующей шунт-пластикой ЛВГА. При К.Э. из ПКА и ее ветвей, ОВ чаще всего пользуемся закрытой методикой. При отрыве бляшки выполняем дополнительную дистальную артериотомию для полного удаления бляшки. В подобных случаях дистально расположенное артериотомическое отверстие закрываем аутовенозной заплатой.

Выполнение КЭ влечет за собой появление деэндотелизированной поверхности в коронарном русле, в результате чего активируется каскад коагуляции, что может приводить к тромбозу. Таким пациентам необходимо назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. В настоящее время не существует единых протоколов антикоагулянтной терапии у этих больных. В литературе описывается несколько подходов. В большинстве случаев после КЭ начинается инфузия гепарина, аспирин назначается в дозировке не менее 100 мг в сут. Ряд авторов [27—30] наряду с гепарином и аспирином используют варфарин. По достижении МНО 2,0—2,5 инфузия гепарина прекращается и пациент выписывается из клиники с рекомендациями постоянного приема аспирина. Варфарин назначается на срок не менее 3 мес. Существуют и другие схемы: аспирин и клопидогрел; аспирин и дипиридамол; дипиридамол, тиклопидин и варфарин; дикумарол и аспирин. В табл. 5 представлен

Частота периоперационных инфарктов миокарда в нашем исследовании составила 2 (2,7%), а частота кровотечений, потребовавших рестернотомии, — 1 (1,4%). Это свидетельствует о безопасности и эффективности медикаментозного сопровождения выбранного нами подхода.

При прецизионной технике операции и правильной антикоагулянтной терапии подобный подход расширяет возможности прямой реваскуляризации миокарда с минимальным количеством летальных осложнений. Наша группа пациентов требует дальнейшего наблюдения с оценкой клиники заболевания и проведения коронарошунтографии в отдаленном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Вискер Я.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-0492-6092

Ковальчук Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3589-8506

Ибрагимов О.Р. — https://orcid.org/0000-0002-8686-2511

Зинкин И.О. — https://orcid.org/0000-0003-1785-3934

Чепик Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-5232-3536

Старовойтова Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-5037-6917

Ромашкин В.В. — https://orcid.org/0000-0001-6502-9558

Урванцева И.А. — https://orcid.org/0000-0002-5545-9826

Автор, ответственный за переписку: Вискер Я.Ю. — e-mail: yavisker@gmail.com

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Вискер Я.Ю., Ковальчук Д.Н., Ибрагимов О.Р., Зинкин И.О., Чепик Ю.В., Старовойтова Е.А., Ромашкин В.В., Урванцева И.А. Реваскуляризация миокарда при диффузном атеросклеротическом поражении коронарных артерий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4):321-328. https://doi.org/10.17116/kardio201912041