Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Вискер Я.Ю.

БУ ХМАО—Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», кардиохирургическое отделение №2, Сургут, Россия

Ковальчук Д.Н.

БУ ХМАО—Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», кардиохирургическое отделение №2, Сургут, Россия

Ибрагимов О.Р.

БУ ХМАО—Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», кардиохирургическое отделение №2, Сургут, Россия

Зинкин И.О.

БУ ХМАО—Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», кардиохирургическое отделение №2, Сургут, Россия

Чепик Ю.В.

БУ ХМАО—Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», кардиохирургическое отделение №2, Сургут, Россия

Старовойтова Е.А.

БУ ХМАО—Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», кардиохирургическое отделение №2, Сургут, Россия

Ромашкин В.В.

БУ ХМАО—Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», кардиохирургическое отделение №2, Сургут, Россия

Урванцева И.А.

БУ ХМАО—Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», кардиохирургическое отделение №2, Сургут, Россия

Реваскуляризация миокарда при диффузном атеросклеротическом поражении коронарных артерий

Авторы:

Вискер Я.Ю., Ковальчук Д.Н., Ибрагимов О.Р., Зинкин И.О., Чепик Ю.В., Старовойтова Е.А., Ромашкин В.В., Урванцева И.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4): 321‑328

Просмотров: 778

Загрузок: 17

Как цитировать:

Вискер Я.Ю., Ковальчук Д.Н., Ибрагимов О.Р., Зинкин И.О., Чепик Ю.В., Старовойтова Е.А., Ромашкин В.В., Урванцева И.А. Реваскуляризация миокарда при диффузном атеросклеротическом поражении коронарных артерий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4):321‑328.
Visker YaYu, Kovalchuk DN, Ibragimov OR, Zinkin IO, Chepik YuV, Starovoytova EA, Romashkin VV, Urvantseva IA. Myocardial revascularization in diffuse atherosclerotic coronary artery disease (in Russian only). Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(4):321‑328. (In Russ., In Engl.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912041321

?>

Аортокоронарное шунтирование в настоящее время является «золотым стандартом» в лечении пациентов с многососудистым поражением коронарного русла [1]. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются методиками первой линии в лечении пациентов с локальным поражением коронарного русла и у больных с острым коронарным синдромом [2]. Кроме того, ЧКВ все чаще выполняют при поражении более чем одной артерии [4]. У пациентов с диффузным многососудистым поражением коронарного русла (ствол левой коронарной артерии (ЛКА), трехсосудистое поражение передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ), огибающей артерии (ОВ), правой коронарной артерии (ПКА)), как правило, выполняют коронарное шунтирование [3]. Однако полная реваскуляризация миокарда не может быть безопасно и эффективно выполнена у 25% пациентов ввиду диффузного поражения коронарных артерий [5]. В таких ситуациях достичь полной реваскуляризации миокарда позволяет использование нестандартного подхода (коронарная эндартерэктомия (КЭ), шунтпластика, изолированная аутовенозная пластика) в сочетании с коронарным шунтированием.

C. Bailey и соавт. [6] в 1957 г. описали процедуру КЭ как метод лечения ишемической болезни сердца без использования коронарного шунтирования. Данная процедура является технически сложной и ранее сопровождалась высокой летальностью и частотой периоперационных инфарктов миокарда, вследствие чего не получила широкого распространения [7, 8]. В более поздних публикациях сообщается о безопасности этой методики и благоприятных отдаленных результатах [9—15]. Кроме того, стали более активно применяться различные реконструктивные вмешательства на коронарных артериях: шунт-пластика, пластика аутоартериальными и аутовенозными заплатами, стент-атерэктомия. В данной публикации мы представили наш опыт реконструктивной хирургии коронарных артерий.

Цель исследования — оценить непосредственные результаты реваскуляризации миокарда в сочетании с эндартерэктомией из коронарных артерий у больных с диффузным поражением коронарного русла.

Материал и методы

За период с января 2016 г. по декабрь 2017 г. в кардиохирургическом отделении коронарное шунтирование выполнено у 447 пациентов. Коронарное шунтирование в сочетании с реконструктивными процедурами на венечных артериях использовали у 73 (16%) пациентов с диффузным поражением коронарного русла.

Все больные, включенные в исследование, не имели предшествующих кардиохирургических вмешательств. Среди обследованных были 51 (69,9%) мужчина и 22 (30,1%) женщины, возраст пациентов от 46 до 78 лет (средний возраст 59,9±6,6 года).

У большинства больных отмечали стенокардию напряжения II функционального класса (ФК) по CCS (n=60, 82,2%). Стенокардия напряжения III и IV ФК зафиксирована у 13 (17,8%) пациентов. Все пациенты находились на адекватной медикаментозной терапии. Инфаркт миокарда в анамнезе был у 32 (43,8%) больных. Для оценки кардиохирургического риска использовали шкалу EuroSCORE, показатель составил 2,8±1,7. Оценку степени поражения коронарного русла осуществляли с использованием шкалы Syntax Score, среднее значение составило 44,8±12,6. Клиническая характеристика больных, данные эхокардиографии и коронарографии представлены в табл. 1 и

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
2.

Таблица 2. Данные эхокардиографии и коронарографии Примечание. КДР — конечный диастолический размер, КСР — конечный систолический размер, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, * — ПМЖВ, диагональная ветвь, огибающая ветвь, ветвь тупого края, ПКА.

У большей части пациентов выявлялся гипокинез нижней стенки левого желудочка (ЛЖ) (n=25, 34,2%) как результат ранее перенесенного инфаркта миокарда. По данным коронарографии, большинство пациентов имели многососудистое поражение коронарного русла. У всех больных имелись значимые стенозы передней межжелудочковой и правой коронарной артерий.

Статистическая обработка проводилась с использованием программы SPSS v. 23.

Техника оперативного лечения

Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения (ИК), холодовой или тепловой кардиоплегии. В качестве трансплантантов использовали левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА), большую подкожную вену с обеих нижних конечностей. Аппарат И.К. подключали по схеме: правое предсердие (двухпросветная канюля) — восходящая аорта. После пережатия аорты проводили кардиоплегию. Антеградная кардиоплегия использована у 64,4% больных, ретроградная у 9,6%, комбинированная у 26% пациентов. В 47,9% случаев использовали кровяную тепловую калиевую интермиттирующую кардиоплегию по A. Calafiore, у 52,1% больных был использован раствор Кустодиол в объеме 2 л. Ретроградную или комбинированную кардиоплегию использовали при наличии стволового поражения или проксимальном поражении ПМЖВ и огибающей ветви (ОВ). Во время основного этапа после принятия решения о необходимости и возможности выполнения КЭ в назогастральный зонд вводили аспирин в дозировке 300 мг.

Наиболее часто применяли эндартерэктомию из правой коронарной артерии (n=41, 56,2%). КЭ из передней межжелудочковой артерии выполняли у 28,8% (n=21) больных, из огибающей артерии — у 5,5% (n=4) пациентов. У 2 (2,7%) больных потребовалось выполнение стент-эндартерэктомии (из ПКА в 1 случае, из ПМЖВ в 1 случае) (рис. 1, 2).

Рис. 1. Стент-эндартерэктомия из ПНА.
Рис. 2. Стент-эндартерэктомия из ПКА.
Закрытая эндартерэктомия выполнена у 47,9% больных, открытая — у 52,1%. Если атеросклеротическая бляшка сходила на нет в дистальном направлении, то процедура считалась успешной (рис. 3).
Рис. 3. Эндартерэктомия из ПКА и ПНА.
После этого этапа формировался анастомоз шунта с коронарной артерией. В случае отрыва бляшки во время тракции выполняли артериотомию дистальнее и удаляли оставшийся сегмент открытым путем. Дистальный дефект стенки артерии закрывали заплатой из аутовены, после чего формировали анастомоз между коронарной артерией и шунтом. Данная техника потребовалась у 4 (5,5%) больных (табл. 3).
Таблица 3. Виды реконструктивных вмешательств Примечание. ДВ — диагональная ветвь, ЗМЖВ — задняя межжелудочковая ветвь, ЛЖВ — левожелудочковая ветвь.

Средняя продолжительность ИК составила 111,5±30,3 мин (max 189 мин, min 55 мин), пережатие аорты — 72,6±21,1 мин (max 137 мин, min 32 мин). Индекс реваскуляризации составил 3,4.

В качестве кондуитов в 98,6% случаев использовали аутовену, ЛВГА — у 82,2% больных (рис. 4).

Рис. 4. Протяженный ЛВГА—ПНА анастомоз после открытой эндартерэктомии.
В остальных случаях ЛВГА не использовалась по причине малого диаметра и неудовлетворительного кровотока по ней. Полная аутовенозная реваскуляризация выполнена у 17,8% пациентов, полное аутоартериальное шунтирование — у 1,4% больных.

После основного этапа заканчивали ИК, деканюлировали правое предсердие и аорту, добивались максимального хирургического гемостаза, дренировали полость перикарда, переднее средостение и плевральную полость. Остеосинтез выполняли проволочными швами, накладывали швы на кожу. В реанимационном отделении всем больным назначали гепарин, поддерживая целевые значения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в рамках 60—80 с. На следующие сутки после операции больных переводили на двойную дезагрегантную терапию (аспирин 100 мг + клопидогрел 75 мг) под контролем агрегации тромбоцитов. При нормальных показателях или при недостижении нижней границы нормы меняли клопидогрел на тикагрелор (брилинта 90 мг) по 1 таблетке 2 раза в день. Период госпитализации составил 14,9±4,2 дня.

Результаты

Эндартерэктомия из бассейна ПКА выполнена у 4 (56,2%) больных. Из этих больных гипокинез нижней стенки ЛЖ до операции наблюдался в 25 (34,2%) случаях. Регресс гипокинеза задней стенки ЛЖ отмечен у 8 (32%) больных. Эндартерэктомия из ПМЖВ выполнена у 21 (28,8%) больного (рис. 5).

Рис. 5. Эндартерэктомия из ПНА из двух септальных ветвей.
Из этих больных нарушения кинетики межжелудочковой перегородки до операции наблюдались у 3 (4,1%) пациентов. У 2 (2,7%) пациентов гипокинез передней стенки ЛЖ регрессировал. У 4 пациентов, которым была выполнена эндартерэктомия из ОВ, гипокинезов не наблюдалось.

Общая госпитальная летальность составила 4,1% (3 пациента). Причинами летальных исходов явились периоперационный инфаркт миокарда (n=1), полиорганная недостаточность на фоне сепсиса и респираторного дистресс-синдрома (n=2).

В раннем послеоперационном периоде 44 (60,3%) пациента нуждались в продленной кардиотонической поддержке (допамин 5 мг/кг/мин, адреналин 0,01 мкг/кг/мин более 12 ч). Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) использована у 2 (2,7%) пациентов. Острое нарушение мозгового кровообращения зафиксировано у 1 (1,4%) пациента. У 11 (15,1%) больных зафиксирована постгипоксическая энцефалопатия с полным регрессом симптоматики в период стационарного лечения. Семь (9,6%) больных находились на продленной искусственной вентиляции легких (более 48 ч). У 1 (1,4%) больного развилось кровотечение, потребовавшее рестернотомии и дополнительного гемостаза. Характеристика больных в послеоперационном периоде представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика послеоперационного периода

Обсуждение

Неполная реваскуляризация миокарда коррелирует с неблагоприятными отдаленными исходами [16]. В настоящее время пациенты с многососудистым диффузным поражением коронарного русла все активнее подвергаются ЧКВ. Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием снизило частоту рестенозов и потребность в повторных вмешательствах [17]. Тем не менее проблема рестенозов стентированных участков в отдаленном периоде остается нерешенной. Нередко пациенты переносят неоднократные ЧКВ со стентированием прежде, чем попадают к кардиохирургам. Таким образом, коронарное шунтирование остается основным методом лечения этих больных. Ранее таким больным часто отказывали в оперативном лечении, и они получали только медикаментозную терапию. Соответственно отдаленная выживаемость и качество жизни оставались неблагоприятными [18].

Внедрение в клиническую практику коронарной эндартерэктомии расширило возможности кардиохирургов и позволило выполнять полную реваскуляризацию миокарда при диффузных поражениях коронарного русла [6]. Основным преимуществом этой методики является возможность освобождения коронарного русла от атеросклеротической бляшки. Это особенно важно при эндартерэктомии из ПМЖВ, когда от атеросклеротического процесса освобождаются диагональные и септальные ветви, что имеет положительное прогностическое значение [19]. После КЭ остается деэндотелизированная поверхность, что может послужить причиной потенциально фатального тромбоза коронарной артерии. Кроме того, данная методика требует времени, и соответственно увеличивается время пережатия аорты и И.К. Опыт выполнения КЭ на ранних этапах не вдохновлял кардиохирургов.

По данным литературы [20], летальность при этой процедуре колеблется от 1,14 до 10,4%. В нашем исследовании получена летальность 4,1%, что согласуется с данными других авторов. Грозным осложнением КЭ является периоперационнный инфаркт миокарда, частота которого составляет от 0 до 19%. Мы наблюдали 2 (2,8%) случая инфаркта миокарда, один из которых привел к летальному исходу. По данным метаанализа J. Wang и соавт. [21], КЭ сопровождается повышением частоты инсультов. В нашем исследовании частота инсультов составила 1,4%, что сопоставимо с данными литературы [20] (0,5—6%).

Согласно определению Европейского общества кардиологов[1], диффузное поражение коронарного сосуда имеет место при диаметре как минимум 75% артерии менее 2 мм дистальнее стеноза. Некоторые авторы считают диффузным поражением коронарного русла протяженность значимого стеноза более 20 мм, множественные стенозы более 75% либо тотальное значимое поражение артерии [22]. Мы выполняем КЭ, когда имеется значительное поражение атеросклеротическим процессом основных и боковых ветвей коронарных артерий, а также при выраженном кальцинозе артерий, препятствующем наложению анастомоза. В ряде случаев после вскрытия просвета артерии мы наблюдали расслоение последней в месте атеросклеротической бляшки. При этом бляшка имела мягкую консистенцию. В связи с высоким риском эмболизации дистального коронарного русла мы предпочитали выполнять К.Э. Возможность К.Э. всегда рассматривалась при диаметре коронарных артерий 1 мм согласно данным предоперационной коронарографии, полифокальных стенозах и окклюзиях боковых и септальных ветвей, сохраненном дистальном русле артерии при окклюзионном или гемодинамически значимом протяженном стенозе с зоной гипо- или нормокинеза миокарда. Окончательное решение принималось оперирующим хирургом интраоперационно после визуальной и пальпаторной оценки, а также зондирования артерии с использованием бужа.

Существует две методики выполнения КЭ: открытая и закрытая. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. При открытой КЭ выполняется протяженная артериотомия за границы стеноза и атеросклеротическая бляшка удаляется под прямым визуальным контролем. После этого выполняется протяженная шунтпластика ЛВГА или большой подкожной веной для обеспечения достаточного антеградного и ретроградного кровотока. При недостаточной длине ЛВГА возможно выполнение пластики коронарной артерии аутовенозной заплатой с последующей имплантацией в последнюю ЛВГА. Открытая К.Э. обеспечивает возможность максимально полного удаления атеросклеротической бляшки и освобождения боковых и септальных ветвей. Однако открытая КЭ требует больше времени и более прецизионной техники операции по сравнению с закрытой методикой. При закрытой КЭ выполняется ограниченная артериотомия, после чего при помощи лопатки бляшка отделяется от адвентиции и удаляется путем осторожной тракции. Далее формируется стандартный анастомоз между коронарной артерией и шунтом [23]. Данная техника занимает меньше времени, чем открытая методика, однако чаще наблюдается «эффект снегоуборочной машины», когда боковые ветви и дистальные отделы коронарной артерии остаются окклюзированными [24]. Кроме того, несмотря на осторожную тракцию атеросклеротической бляшки, есть риск отрыва боковых ветвей и формирования интимального лоскута, что может послужить причиной тромбоза артерии и инфаркта миокарда. На данный момент не существует обширной доказательной базы в поддержку той или иной методики, но открытая КЭ представляется более безопасной. Об этом свидетельствуют результаты H. Nishi и соавт. [25], которые показали, что 30-дневная летальность, частота послеоперационных инфарктов миокарда и использования ВАБК, инсультов были ниже в группе открытой КЭ (2,.9, 5,9 и 2,9% соответственно) по сравнению с закрытой КЭ (3,4, 11,9 и 0% соответственно). M. Gol и соавт. [26] также продемонстрировали снижение летальности (8,8% при открытой КЭ против 10,9% при закрытой КЭ), частоты инфаркта миокарда (3,5% против 13,9%), использования инотропной поддержки и нарушений ритма. Мы применяем дифференцированный подход при выборе техники К.Э. При выполнении КЭ из ПМЖВ, как правило, предпочитаем открытую методику с последующей шунт-пластикой ЛВГА. При К.Э. из ПКА и ее ветвей, ОВ чаще всего пользуемся закрытой методикой. При отрыве бляшки выполняем дополнительную дистальную артериотомию для полного удаления бляшки. В подобных случаях дистально расположенное артериотомическое отверстие закрываем аутовенозной заплатой.

Выполнение КЭ влечет за собой появление деэндотелизированной поверхности в коронарном русле, в результате чего активируется каскад коагуляции, что может приводить к тромбозу. Таким пациентам необходимо назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. В настоящее время не существует единых протоколов антикоагулянтной терапии у этих больных. В литературе описывается несколько подходов. В большинстве случаев после КЭ начинается инфузия гепарина, аспирин назначается в дозировке не менее 100 мг в сут. Ряд авторов [27—30] наряду с гепарином и аспирином используют варфарин. По достижении МНО 2,0—2,5 инфузия гепарина прекращается и пациент выписывается из клиники с рекомендациями постоянного приема аспирина. Варфарин назначается на срок не менее 3 мес. Существуют и другие схемы: аспирин и клопидогрел; аспирин и дипиридамол; дипиридамол, тиклопидин и варфарин; дикумарол и аспирин. В табл. 5 представлен

Таблица 5. Протокол антиагрегантной и антикоагулянтной терапии после коронарной эндартерэктомии
протокол антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, применяемый в нашем отделении.

Частота периоперационных инфарктов миокарда в нашем исследовании составила 2 (2,7%), а частота кровотечений, потребовавших рестернотомии, — 1 (1,4%). Это свидетельствует о безопасности и эффективности медикаментозного сопровождения выбранного нами подхода.

При прецизионной технике операции и правильной антикоагулянтной терапии подобный подход расширяет возможности прямой реваскуляризации миокарда с минимальным количеством летальных осложнений. Наша группа пациентов требует дальнейшего наблюдения с оценкой клиники заболевания и проведения коронарошунтографии в отдаленном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Вискер Я.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-0492-6092

Ковальчук Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3589-8506

Ибрагимов О.Р. — https://orcid.org/0000-0002-8686-2511

Зинкин И.О. — https://orcid.org/0000-0003-1785-3934

Чепик Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-5232-3536

Старовойтова Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-5037-6917

Ромашкин В.В. — https://orcid.org/0000-0001-6502-9558

Урванцева И.А. — https://orcid.org/0000-0002-5545-9826

Автор, ответственный за переписку: Вискер Я.Ю. — e-mail: yavisker@gmail.com

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Вискер Я.Ю., Ковальчук Д.Н., Ибрагимов О.Р., Зинкин И.О., Чепик Ю.В., Старовойтова Е.А., Ромашкин В.В., Урванцева И.А. Реваскуляризация миокарда при диффузном атеросклеротическом поражении коронарных артерий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4):321-328. https://doi.org/10.17116/kardio201912041

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail