Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Новикова Н.А.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, клиника кардиологии

Парфенов Д.А.

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Воловченко А.Н.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, Москва

Новикова А.И.

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Кардиомиопатия Такоцубо

Авторы:

Новикова Н.А., Парфенов Д.А., Воловченко А.Н., Новикова А.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1): 74‑77

Просмотров: 251

Загрузок: 15

Как цитировать:

Новикова Н.А., Парфенов Д.А., Воловченко А.Н., Новикова А.И. Кардиомиопатия Такоцубо. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):74‑77.
Novikova NA, Parfenov DA, Volovchenko AN, Novikova AI. Takotsubo cardiomyopathy. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(1):74‑77. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20191201174

?>

Боль в груди является наиболее распространенной жалобой среди больных с кардиомиопатией Такоцубо (КТ). Вторым распространенным симптомом является одышка. Другие, менее частые клинические проявления, включают кардиогенный шок, обмороки и остановку сердца [2, 3, 8]. Формированию К.Т. предшествует стрессовое событие, например неожиданная смерть родственника, финансовый кризис, смертельный медицинский диагноз и т. д., или тяжелый физический стресс — изнурительный труд, травмы [9].

Нарушения функции левого желудочка (ЛЖ) при КТ являются временными и обычно восстанавливаются в течение 2 мес. Патофизиология К.Т. остается неясной. Однако было предложено несколько механизмов ее патогенеза: многососудистый перикардиальный спазм, спазм мелких коронарных сосудов, катехоламин-индуцированное повреждение миокарда, преходящая обструкция ЛЖ или несформированный инфаркт миокарда, вследствие тромботической окклюзии передней нисходящей артерии и последующего спонтанного тромболизиса.

Обновленные диагностические критерии КТ включают:

— преходящая гипокинезия, акинезия или дискинезия средних сегментов миокарда ЛЖ с вовлечением или без его верхушки;

— наличие частых стрессовых триггеров (но не всегда);

— отсутствие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий или ангиографических признаков острого разрыва бляшки;

— электрокардиографические феномены (подъем сегмента ST и/или инверсия зубца Т) при незначительном повышении уровня сердечных тропонинов;

— отсутствие феохромоцитомы или миокардита.

Коронарография (КАГ) позволяет провести раннюю дифференциальную диагностику КТ с острым коронарным синдромом (ОКС). Несмотря на то что клинические, электрокардиографические и лабораторные признаки ОКС и КТ схожи, при последней не выявляется признаков тромботической окклюзии и гемодинамически значимых стенозов (более 50%) коронарных артерий.

Магнитно-резонансная томография сердца позволяет выявить жизнеспособный миокард, исключить инфаркт миокарда или миокардит и оценить состояние миокарда правого желудочка. Тем не менее нет никаких рекомендаций по лечению КТ.

Лечение в основном носит эмпирический характер и должно быть индивидуализировано для каждого пациента. На начальном этапе диагностика и лечение должны проводиться согласно рекомендациям по лечению ОКС. После того, как диагноз КТ установлен, поддерживающая терапия, как правило, приводит к самопроизвольному восстановлению сократимости ЛЖ и нормализации ЭКГ [8].

Таким образом, если поступает пациент с подозрением на КТ, существуют 2 этапа в его обследовании и лечении:

1) диагностика должна включать быстрый, но тщательный анализ истории болезни, ЭКГ, эхокардиографию и определение уровня тропонина, коронарографию;

2) поддерживающее лечение включает β-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II, поскольку КТ связана с транзиторной дисфункцией ЛЖ.

Для гемодинамически нестабильных пациентов при эхокардиографии следует исключать динамическую обструкцию выносящего тракта левого желудочка. Если она присутствует, то следует осторожно относиться к β-блокаторам, уменьшающим сократимость базальных сегментов миокарда. Использование инотропных препаратов в этой ситуации противопоказано.

Если у больного развивается кардиогенный шок, рекомендовано использование инотропной поддержки и баллонной контрпульсации. В этой ситуации необходимо исключить вовлечение в процесс миокарда правого желудочка [8].

Если есть подозрение на наличие тромба в акинетичной верхушке ЛЖ, необходимо рассмотреть вопрос о назначении антикоагулянтной терапии. Продолжительность лечения антикоагулянтами должна составлять не менее 3 мес, как и у больных с пристеночным тромбом ЛЖ после обширного переднего инфаркта миокарда.

Частота осложнений при КТ близка к 20%. У больных могут развиться шок, внутрисердечный тромбоз, сердечная недостаточность, инсульт, желудочковая тахикардия, разрыв левого желудочка и/или разрыв межжелудочковой перегородки.

Отек легких, аритмии и кардиогенный шок являются жизнеугрожающими состояниями, которые необходимо лечить согласно действующим рекомендациям. В некоторых центрах используется длительная терапия β-блокаторами для уменьшения риска рецидива заболевания [8].

Прогноз у больных с КТ, как правило, благоприятный [8]. Летальность ниже 2%, а частота рецидивов составляет около 10% [3]. Тем не менее в исследовании P. Lee и соавт. [10] госпитальная смертность была значительно выше и составила 16%.

Таким образом, КТ может быть включена в список заболеваний, которые нужно исключать у больных, обращающихся за неотложной помощью с симптомами, подозрительными на ОКС. Представляем вашему вниманию клинический случай из нашей практики.

Пациентка Х., 43 лет, 23.03.16 переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии после эндоскопической операции на левой верхнечелюстной пазухе с подозрением на ОКС с подъемом сегмента ST во время оперативного вмешательства. При интраоперационной ЭКГ: ритм синусовый, подъем сегмента ST в отведениях I, II, aVL, V3—V6 с реципрокными изменениями сегмента ST в отведении V1 (рис. 1).

Рис. 1. 23.03.2016 — ЭКГ, снятая в отделении: ритм синусовый с ЧСС 86/мин, НБПНПГ, подъем сегмента ST в отведениях I, II, aVL, V3-V6 с реципрокными изменениями сегмента ST в отведении V1. Динамика ЭКГ: 24.03.16 — 25.03.16 — ритм синусовый, ЧСС 71—75 в мин, отрицательные зубцы Т в отведениях I, II, aVL, V3—V6, НБПНПГ; 28.03.16 — ритм синусовый, ЧСС 74 в мин, сохраняются отрицательные зубцы Т в отведениях aVL, V5, V6, НБПНПГ.
Из анамнеза известно, что до настоящего момента пациентка считала себя здоровой, хорошо переносила физические нагрузки. Не курит. Повышения артериального давления не отмечала. Инфаркты, инсульты и другие хронические заболевания отрицает.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Пациентка в сознании, контактна, ориентирована, сонлива. Жалобы на слабость. Боли в области сердца не беспокоят. Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Отеков нет. Слева в полости носа установлен тампон, признаков кровотечения нет. Дыхание самостоятельное. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД — 16 в мин в покое. SpO2 — 97%. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 86/мин, АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

При ЭКГ в отделении: ритм синусовый с ЧСС 86/мин, неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ), подъем сегмента ST в отведениях I, II, aVL, V3—V6 с реципрокными изменениями сегмента ST в отведении V1.

В связи с выявленными изменениями на ЭКГ пациентке было решено выполнить экстренную КАГ. После получения согласия пациентки и назначения нагрузочной дозы клопидогреля и аспирина в дозе 300 мг было проведено исследование, при котором гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий выявлено не было, однако имелась анатомическая особенность: перегиб передней нисходящей артерии в среднем сегменте, что могло создать условия для замедления кровотока и тромбоза (рис. 2).

Рис. 2. Коронароангиография: гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий не выявлено, однако имеется анатомическая особенность: перегиб ПМЖА в среднем сегменте.

В анализах крови имело место повышение тропонина Т (0,45 нг/мл), что указывало на повреждение миокарда, в связи с чем дальнейшее лечение пациентки проводилось в соответствии с протоколами ведения инфаркта миокарда. Нормализация ферментов отмечена в течение последующих 2 дней (0,56—0,17 нг/мл). Биохимические показатели крови находились в пределах нормальных значений.

ЭхоКГ: акинезия верхушечных сегментов (по типу КТ), фракция выброса (ФВ) 41%, клапанный аппарат без патологии (рис. 3).

Рис. 3. ЭхоКГ от 23.03.16. Акинезия верхушечных сегментов (по типу кардиомиопатии такоцубо), ФВ 41%, клапанный аппарат без патологии.
При ЭхоКГ от 25.03.16: сохраняется нарушение сократимости верхушечных сегментов ЛЖ, ФВ 50—52%. При ЭхоКГ на 7-е сутки отмечается улучшение сократимости верхушечных сегментов ЛЖ, сохраняется умеренная гипокинезия верхушечных сегментов, ФВ 54%.

При компьютерной томографии верхушка ЛЖ шаровидной формы с не резко выраженной циркулярной перетяжкой.

Динамика ЭКГ: 24.03.16 — 25.03.16 — ритм синусовый, ЧСС 71—75 в мин, отрицательные зубцы Т в отведениях I, II, aVL, V3—V6, НБПНПГ; 28.03.16 — ритм синусовый, ЧСС 74 в мин, сохраняются отрицательные зубцы Т в отведениях aVL, V5, V6, НБПНПГ (см. рис. 1).

Проводимая терапия: клексан 0,4 мл 2 раза в день, зилт 75 мг утром, тромбо-асс 100 мг утром, эгилок 12,5 мг 2 раза в сут, омепразол 20 мг 2 раза в сут.

Состояние пациентки удовлетворительное. Выписана из стационара с выздоровлением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Новикова Н.А. — д.м.н., проф.; e-mail: nanovikova@mail.ru;

Парфенов Д.А. — к.м.н.; e-mail: dparfenov@rambler.ru;

Воловченко А.Н. — к.м.н.; e-mail: dr.volovchenko@mail.ru;

Новикова А.И. — аспирант кафедры; e-mail: alena.ru89@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0003-2972-1795.

Новикова Н.А., Парфенов Д.А., Воловченко А.Н., Новикова А.И. Кардиомиопатия такоцубо. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):74-77. https://doi.org/10.17116/kardio20191201174

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail