Новикова Н.А.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, клиника кардиологии

Парфенов Д.А.

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Воловченко А.Н.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, Москва

Новикова А.И.

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Кардиомиопатия Такоцубо

Авторы:

Новикова Н.А., Парфенов Д.А., Воловченко А.Н., Новикова А.И.

Подробнее об авторах

Просмотров: 814

Загрузок: 32


Как цитировать:

Новикова Н.А., Парфенов Д.А., Воловченко А.Н., Новикова А.И. Кардиомиопатия Такоцубо. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):74‑77.
Novikova NA, Parfenov DA, Volovchenko AN, Novikova AI. Takotsubo cardiomyopathy. Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2019;12(1):74‑77. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/kardio20191201174

Рекомендуем статьи по данной теме:
Пре­дик­то­ры и прог­нос­ти­чес­кое зна­че­ние пе­рип­ро­це­дур­но­го пов­реж­де­ния ми­окар­да (кри­те­рии VARC-3) пос­ле тран­ска­те­тер­ной им­план­та­ции аор­таль­но­го кла­па­на. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(5):489-498
Пре­дик­то­ры ин­фар­кта ми­окар­да у па­ци­ен­тов со ста­биль­ным те­че­ни­ем пе­ри­фе­ри­чес­ко­го ате­рос­кле­ро­за. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2025;(1):61-65
Пре­иму­щес­тва мно­го­су­точ­но­го те­ле­мет­ри­чес­ко­го мо­ни­то­ри­ро­ва­ния элек­тро­кар­ди­ог­рам­мы у па­ци­ен­тов, пе­ре­нес­ших ин­фаркт ми­окар­да. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2024;(2):39-46
Па­ци­ен­ты с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца и при­ем нес­те­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов — ре­ко­мен­да­ции и ре­аль­ная кли­ни­чес­кая прак­ти­ка. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(6):68-73
Вза­имос­вязь обес­пе­чен­нос­ти вра­ча­ми про­филь­ных ста­ци­она­ров и от­де­ле­ний с ле­таль­нос­тью от ин­фар­кта ми­окар­да и моз­го­во­го ин­суль­та. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):30-37
Ме­ди­ка­мен­тоз­ная те­ра­пия па­ци­ен­тов с ин­фар­ктом ми­окар­да на гос­пи­таль­ном эта­пе в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции по дан­ным ре­гис­тра РЕГИОН-ИМ. Соот­ветствие кли­ни­чес­ким ре­ко­мен­да­ци­ям. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2024;(3):81-91
Сим­па­ти­чес­кая ин­нер­ва­ция ле­во­го же­лу­доч­ка у боль­ных ин­фар­ктом ми­окар­да в ос­тром и от­да­лен­ном пе­ри­одах. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2024;(3):92-97
Ин­фаркт ми­окар­да в мо­ло­дом воз­рас­те. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(11):77-84
Фиб­рин-мо­но­мер в ди­аг­нос­ти­ке сер­деч­но-со­су­дис­тых за­бо­ле­ва­ний. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2024;(4-2):113-120
Рас­простра­нен­ность и зна­че­ние по­вы­шен­но­го уров­ня ли­поп­ро­те­ина(а) у па­ци­ен­тов с ин­фар­ктом ми­окар­да по дан­ным Рос­сий­ско­го ре­гис­тра ос­тро­го ин­фар­кта ми­окар­да РЕГИОН-ИМ. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2025;(1):39-48

Боль в груди является наиболее распространенной жалобой среди больных с кардиомиопатией Такоцубо (КТ). Вторым распространенным симптомом является одышка. Другие, менее частые клинические проявления, включают кардиогенный шок, обмороки и остановку сердца [2, 3, 8]. Формированию К.Т. предшествует стрессовое событие, например неожиданная смерть родственника, финансовый кризис, смертельный медицинский диагноз и т. д., или тяжелый физический стресс — изнурительный труд, травмы [9].

Нарушения функции левого желудочка (ЛЖ) при КТ являются временными и обычно восстанавливаются в течение 2 мес. Патофизиология К.Т. остается неясной. Однако было предложено несколько механизмов ее патогенеза: многососудистый перикардиальный спазм, спазм мелких коронарных сосудов, катехоламин-индуцированное повреждение миокарда, преходящая обструкция ЛЖ или несформированный инфаркт миокарда, вследствие тромботической окклюзии передней нисходящей артерии и последующего спонтанного тромболизиса.

Обновленные диагностические критерии КТ включают:

— преходящая гипокинезия, акинезия или дискинезия средних сегментов миокарда ЛЖ с вовлечением или без его верхушки;

— наличие частых стрессовых триггеров (но не всегда);

— отсутствие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий или ангиографических признаков острого разрыва бляшки;

— электрокардиографические феномены (подъем сегмента ST и/или инверсия зубца Т) при незначительном повышении уровня сердечных тропонинов;

— отсутствие феохромоцитомы или миокардита.

Коронарография (КАГ) позволяет провести раннюю дифференциальную диагностику КТ с острым коронарным синдромом (ОКС). Несмотря на то что клинические, электрокардиографические и лабораторные признаки ОКС и КТ схожи, при последней не выявляется признаков тромботической окклюзии и гемодинамически значимых стенозов (более 50%) коронарных артерий.

Магнитно-резонансная томография сердца позволяет выявить жизнеспособный миокард, исключить инфаркт миокарда или миокардит и оценить состояние миокарда правого желудочка. Тем не менее нет никаких рекомендаций по лечению КТ.

Лечение в основном носит эмпирический характер и должно быть индивидуализировано для каждого пациента. На начальном этапе диагностика и лечение должны проводиться согласно рекомендациям по лечению ОКС. После того, как диагноз КТ установлен, поддерживающая терапия, как правило, приводит к самопроизвольному восстановлению сократимости ЛЖ и нормализации ЭКГ [8].

Таким образом, если поступает пациент с подозрением на КТ, существуют 2 этапа в его обследовании и лечении:

1) диагностика должна включать быстрый, но тщательный анализ истории болезни, ЭКГ, эхокардиографию и определение уровня тропонина, коронарографию;

2) поддерживающее лечение включает β-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II, поскольку КТ связана с транзиторной дисфункцией ЛЖ.

Для гемодинамически нестабильных пациентов при эхокардиографии следует исключать динамическую обструкцию выносящего тракта левого желудочка. Если она присутствует, то следует осторожно относиться к β-блокаторам, уменьшающим сократимость базальных сегментов миокарда. Использование инотропных препаратов в этой ситуации противопоказано.

Если у больного развивается кардиогенный шок, рекомендовано использование инотропной поддержки и баллонной контрпульсации. В этой ситуации необходимо исключить вовлечение в процесс миокарда правого желудочка [8].

Если есть подозрение на наличие тромба в акинетичной верхушке ЛЖ, необходимо рассмотреть вопрос о назначении антикоагулянтной терапии. Продолжительность лечения антикоагулянтами должна составлять не менее 3 мес, как и у больных с пристеночным тромбом ЛЖ после обширного переднего инфаркта миокарда.

Частота осложнений при КТ близка к 20%. У больных могут развиться шок, внутрисердечный тромбоз, сердечная недостаточность, инсульт, желудочковая тахикардия, разрыв левого желудочка и/или разрыв межжелудочковой перегородки.

Отек легких, аритмии и кардиогенный шок являются жизнеугрожающими состояниями, которые необходимо лечить согласно действующим рекомендациям. В некоторых центрах используется длительная терапия β-блокаторами для уменьшения риска рецидива заболевания [8].

Прогноз у больных с КТ, как правило, благоприятный [8]. Летальность ниже 2%, а частота рецидивов составляет около 10% [3]. Тем не менее в исследовании P. Lee и соавт. [10] госпитальная смертность была значительно выше и составила 16%.

Таким образом, КТ может быть включена в список заболеваний, которые нужно исключать у больных, обращающихся за неотложной помощью с симптомами, подозрительными на ОКС. Представляем вашему вниманию клинический случай из нашей практики.

Пациентка Х., 43 лет, 23.03.16 переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии после эндоскопической операции на левой верхнечелюстной пазухе с подозрением на ОКС с подъемом сегмента ST во время оперативного вмешательства. При интраоперационной ЭКГ: ритм синусовый, подъем сегмента ST в отведениях I, II, aVL, V3—V6 с реципрокными изменениями сегмента ST в отведении V1 (рис. 1).

Рис. 1. 23.03.2016 — ЭКГ, снятая в отделении: ритм синусовый с ЧСС 86/мин, НБПНПГ, подъем сегмента ST в отведениях I, II, aVL, V3-V6 с реципрокными изменениями сегмента ST в отведении V1. Динамика ЭКГ: 24.03.16 — 25.03.16 — ритм синусовый, ЧСС 71—75 в мин, отрицательные зубцы Т в отведениях I, II, aVL, V3—V6, НБПНПГ; 28.03.16 — ритм синусовый, ЧСС 74 в мин, сохраняются отрицательные зубцы Т в отведениях aVL, V5, V6, НБПНПГ.
Из анамнеза известно, что до настоящего момента пациентка считала себя здоровой, хорошо переносила физические нагрузки. Не курит. Повышения артериального давления не отмечала. Инфаркты, инсульты и другие хронические заболевания отрицает.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Пациентка в сознании, контактна, ориентирована, сонлива. Жалобы на слабость. Боли в области сердца не беспокоят. Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Отеков нет. Слева в полости носа установлен тампон, признаков кровотечения нет. Дыхание самостоятельное. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД — 16 в мин в покое. SpO2 — 97%. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 86/мин, АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

При ЭКГ в отделении: ритм синусовый с ЧСС 86/мин, неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ), подъем сегмента ST в отведениях I, II, aVL, V3—V6 с реципрокными изменениями сегмента ST в отведении V1.

В связи с выявленными изменениями на ЭКГ пациентке было решено выполнить экстренную КАГ. После получения согласия пациентки и назначения нагрузочной дозы клопидогреля и аспирина в дозе 300 мг было проведено исследование, при котором гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий выявлено не было, однако имелась анатомическая особенность: перегиб передней нисходящей артерии в среднем сегменте, что могло создать условия для замедления кровотока и тромбоза (рис. 2).

Рис. 2. Коронароангиография: гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий не выявлено, однако имеется анатомическая особенность: перегиб ПМЖА в среднем сегменте.

В анализах крови имело место повышение тропонина Т (0,45 нг/мл), что указывало на повреждение миокарда, в связи с чем дальнейшее лечение пациентки проводилось в соответствии с протоколами ведения инфаркта миокарда. Нормализация ферментов отмечена в течение последующих 2 дней (0,56—0,17 нг/мл). Биохимические показатели крови находились в пределах нормальных значений.

ЭхоКГ: акинезия верхушечных сегментов (по типу КТ), фракция выброса (ФВ) 41%, клапанный аппарат без патологии (рис. 3).

Рис. 3. ЭхоКГ от 23.03.16. Акинезия верхушечных сегментов (по типу кардиомиопатии такоцубо), ФВ 41%, клапанный аппарат без патологии.
При ЭхоКГ от 25.03.16: сохраняется нарушение сократимости верхушечных сегментов ЛЖ, ФВ 50—52%. При ЭхоКГ на 7-е сутки отмечается улучшение сократимости верхушечных сегментов ЛЖ, сохраняется умеренная гипокинезия верхушечных сегментов, ФВ 54%.

При компьютерной томографии верхушка ЛЖ шаровидной формы с не резко выраженной циркулярной перетяжкой.

Динамика ЭКГ: 24.03.16 — 25.03.16 — ритм синусовый, ЧСС 71—75 в мин, отрицательные зубцы Т в отведениях I, II, aVL, V3—V6, НБПНПГ; 28.03.16 — ритм синусовый, ЧСС 74 в мин, сохраняются отрицательные зубцы Т в отведениях aVL, V5, V6, НБПНПГ (см. рис. 1).

Проводимая терапия: клексан 0,4 мл 2 раза в день, зилт 75 мг утром, тромбо-асс 100 мг утром, эгилок 12,5 мг 2 раза в сут, омепразол 20 мг 2 раза в сут.

Состояние пациентки удовлетворительное. Выписана из стационара с выздоровлением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Новикова Н.А. — д.м.н., проф.; e-mail: nanovikova@mail.ru;

Парфенов Д.А. — к.м.н.; e-mail: dparfenov@rambler.ru;

Воловченко А.Н. — к.м.н.; e-mail: dr.volovchenko@mail.ru;

Новикова А.И. — аспирант кафедры; e-mail: alena.ru89@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0003-2972-1795.

Новикова Н.А., Парфенов Д.А., Воловченко А.Н., Новикова А.И. Кардиомиопатия такоцубо. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):74-77. https://doi.org/10.17116/kardio20191201174

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.