Одномоментное гибридное лечение персистирующей формы фибрилляции предсердий

Авторы:

Олег Валерьевич Сапельников,

Николаева О.А.,

Дарин Фаресовна Ардус,

Дмитрий Игоревич Черкашин,

Игорь Романович Гришин,

Андрей Андреевич Ширяев,

Омеляненко А.С.,

Бугров Р.К.,

Жигалкович А.С.,

Акчурин Р.С.

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(6):83-86.

DOI: 10.17116/kardio20181106183

Прочитано: 2204 раза

Скачать PDF

Резюме

Резюме Фибрилляция предсердий (ФП), несмотря на современные методы лечения, имеет прогрессирующий характер течения с увеличением частоты, а порой и тяжести рецидивов. При длительно персистирующей и постоянной формах ФП эффективность катетерного и медикаментозного лечения из года в год снижается в геометрической прогрессии. В настоящее время одним из наиболее перспективных направлений является гибридная хирургическая абляция, по своей эффективности приближающаяся к операции MAZE, однако являющаяся менее травматичной. Нами представлен клинический случай одномоментного гибридного хирургического лечения больного с персистирующей формой фибрилляции предсердий, резистентной к медикаментозной терапии и катетерной абляции.

Ключевые слова

фибрилляция предсердий
трепетание предсердий
гибридная абляция
торакоскопическая абляция

Дата публикации: 30.04.2020

«Фибрилляция предсердий порождает фибрилляцию предсердий». Молекулярные механизмы этого процесса включают 3 основных компонента: электрическую разобщенность, нарушение контрактильных свойств кардиомиоцитов предсердий и, как следствие, структурное ремоделирование миокарда предсердий. Таким образом, возникновение фибрилляции предсердий (ФП) способствует ее же прогрессированию и рецидивированию, несмотря на современные методы лечения [1—3].

Одним из клинических последствий этого является невозможность поддержания синусового ритма. Совершенно очевиден тот факт, что по мере прогрессирования заболевания ФП становится все труднее управлять [4—9]. В конечном итоге это способствует развитию и прогрессированию сердечной недостаточности. В течение 1 года прогрессирование от пароксизмальной до персистирующей или постоянной форм ФП происходит в 10—20% от общей популяции пациентов с ФП [7, 9].

Единственным методом, эффективность которого превышает 90%, является операция лабиринт и ее модификации. Однако ввиду своей травматичности это вмешательство крайне редко применяется при изолированной ФП. В таком случае, как правило, методом выбора становится катетерная абляция. После катетерного лечения процент прогрессирования ФП существенно ниже при медикаментозной терапии и не зависит от продолжительности наблюдения. Профилактика длительного прогрессирования ФП является клинически значимым исходом после абляции [10]. Согласно данным ряда исследователей [11—14], обычная катетерная абляция демонстрирует эффективный контроль синусового ритма у пациентов с пароксизмальной и недлительно персистирующей ФП в 78% случаев. В то же время катетерное лечение пациентов с длительно персистирующей и постоянной фибрилляцией предсердий оставляет желать лучшего (ее долгосрочная эффективность едва достигает 32—40%). Кроме того, часто возникает необходимость в повторных процедурах в попытке улучшить отдаленный результат [15, 16].

Еще одно направление в лечении ФП — малоинвазивная торакоскопическая хирургическая абляция. Благодаря прямому доступу и возможности формировать трансмуральные очаги абляции, а также одномоментному удалению ушка левого предсердия эта техника может быть более эффективной, чем катетерное лечение [17, 18]. Сочетание технологии чрескожной катетерной абляции и торакоскопической хирургической абляции представляется весьма перспективным направлением гибридной хирургии. По данным ряда авторов, применение технологии гибридной абляции приближается по эффективности к результатам процедуры MAZE, демонстрируя поддержание синусового ритма у 71% больных против 87% при процедуре MAZE по данным годового наблюдения. При этом с технической точки зрения методика является менее травматичной для больного и не требует вспомогательного кровообращения. Кроме того, гибридная абляция может быть выполнена как одномоментная или этапная процедура. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, применение торакоскопической или гибридной абляции может быть оправдано у пациентов с симптомной персистирующей или длительно персистирующей ФП, резистентной к медикаментозной терапии и катетерному лечению.

Нами продемонстрированы возможности гибридной хирургии на примере успешного одномоментного гибридного хирургического лечения больного с персистирующей формой фибрилляции предсердий, резистентной к медикаментозной антиаритмической терапии и катетерному лечению.

Пациент М., 37 лет, с марта 2016 г. зарегистрированы пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий, сопровождавшиеся болевыми ощущениями в грудной клетке, головной болью, слабостью, повышением пульса до 150 в 1 минуту. Проводилась терапия соталолом, аллапинином — без эффекта. В июле 2016 г. выполнена радиочастотная изоляция устьев легочных вен. Рецидив фибрилляции-трепетания предсердий возник через 1 мес на терапии соталолом 160 мг/сут, проводилась терапия амиодароном — без эффекта. В октябре 2016 г. выполнена криобаллонная абляция устьев легочных вен, проводился подбор антиаритмической терапии (соталол 160—240 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут, этацизин 150 мг/сут, метопролол 100 мг/сут) — без эффекта. В июне 2017 г. выполнена повторная радиочастотная изоляция устьев легочных вен. В дальнейшем пароксизмы возникали с частотой 1 раз в неделю. В ноябре 2017 г. по месту жительства проведена коррекция терапии, назначен метопролол 25 мг/сут и амиодарон 100 мг/сут, на фоне которой клиническая тяжесть пароксизмов несколько уменьшилась, однако приступы возникали практически ежедневно. Результаты обследования представлены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты лабораторно-инструментальных методов обследования Примечание. АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, КДР — конечный диастолический размер, КСР — конечный систолический размер, ЛП — левое предсердие, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ЛВЛВ — левая верхняя легочная вена, ЛНЛВ — левая нижняя легочная вена, ПВЛВ — правая верхняя легочная вена, ПНЛВ — правая нижняя легочная вена.

Общий анализ мочи — без особенностей. ЭКГ — фибрилляция-трепетание предсердий с ЧСС 110—150 уд/мин.

Учитывая предшествующее неэффективное лечение и плохую переносимость нарушения ритма, принято решение о проведении гибридной процедуры.

Первым этапом выполнена миниинвазивная видеоассистированная абляция левого и правого предсердий через торакотомию с применением биполярной системы Cobra Fusion (рис. 1, 2).

Рис. 2. Эпикардиальная абляция по схеме Brescia type.

Рис. 1. Позиционирование системы Cobra Fusion через правый миниторакотомический доступ.

Выполнена абляция левого предсердия по схеме Box-lesion в несколько приемов в биполярном и монополярном режиме с параметрами 70—80 °С. На правом предсердии выполнена изоляции борозды Ватерстоуна по схеме Breschia type.

Вторым этапом под контролем флюороскопии и трехмерного навигационного картирования выполнена катетерная абляция каватрикуспидального перешейка. Для проверки критериев изоляции легочных вен и задней стенки ЛП построена изопотенциальная карта ЛП — констатирована полная изоляция задней стенки и устьев Л.В. Жизнеспособная ткань — ушко ЛП, передняя стенка ЛП и область фиброзного кольца митрального клапа-на (рис. 3).

Рис. 3. Установка циркулярного диагностического 20-полюсного электрода в верхней левой легочной вене для построения вольтажной карты левого предсердия.

При контрольной стимуляции различных точек (ЛП, ПП, CS) пароксизмы ФП и ТП не индуцируются.

Послеоперационный период без особенностей. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. При контрольном визите через 6 мес субъективно перебоев в работе сердца не отмечал, по данным суточного мониторирования ЭКГ, пароксизмов ФП—ТП не зарегистрировано.

Заключение

Применение методики торакоскопической абляции в сочетании с катетерным лечением может быть рассмотрено в качестве метода выбора у больных с персистирующей формой ФП, резистентной к антиаритмической терапии и катетерному лечению в качестве альтернативы операции Лабиринт.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сапельников Олег Валерьевич — д.м.н., научный сотрудник отдела сердечно-сосудистой хирургии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» МЗ РФ, e-mail: sapelnikovov@mail.ru

Николаева Ольга Андреевна — младший научный сотрудник отдела сердечно-сосудистой хирургии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» МЗ РФ, e-mail: olga0787@mail.ru

Ардус Дарин Фаресовна — студентка, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, международная школа «Медицина будущего», направление персонализированная медицина, e-mail: darina.ardus@gmail.com

Черкашин Дмитрий Игоревич — к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург отдела сердечно-сосудистой хирургии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» МЗ РФ, e-mail: cherkashin83@yandex.ru

Гришин Игорь Романович — к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург отдела сердечно-сосудистой хирургии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» МЗ РФ, e-mail: cardio05@mail.ru

Ширяев Андрей Андреевич — д.м.н., профессор, руководитель лаборатории микрохирургии сердца и сосудов ОССХ, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» МЗ РФ

Омеляненко Антон Сергеевич — врач сердечно-сосудистый хирург отделения кардиохирургии, Университетская клиника Казань (Медико-санитарная часть ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»), e-mail: a.omelianenko_se@mail.ru

Бугров Роман Кутдусович — врач сердечно-сосудистый хирург отделения кардиохирургии, Университетская клиника Казань (Медико-санитарная часть ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»)

Жигалкович Александр Станиславович — к.м.н., заведующий 1-м отделением кардиохирургии, ГУ «РНПЦ «Кардиология» МЗ РБ

Акчурин Ренат Сулейманович — академик РАН, д.м.н., профессор, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» МЗ РФ