В сердечно-сосудистой хирургии лица с тяжелым сочетанным поражением артерий коронарного и каротидного бассейнов составляют особую популяцию пациентов высокого риска [1, 2]. Тактически неверное определение последовательности вмешательств на брахиоцефальных и коронарных артериях (КА) может сопровождаться увеличением частоты инсульта и инфаркта миокарда в послеоперационном периоде. Существующие подходы к хирургическому лечению подобной категории пациентов, предусматривающие либо этапные вмешательства в той или иной последовательности, либо одномоментные операции, до сих пор остаются спорными и требуют дальнейшего изучения. Поэтому решающим моментом в выборе стратегии хирургического лечения у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением брахиоцефального и коронарного сосудистых бассейнов является оценка преобладающего риска развития каждого из указанных осложнений [1, 3, 4].

По данным литературы [5], значимые стенозы сонных артерий (СА) выявляются у 6—10% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), направляемых на коронарное шунтирование (КШ). При этом риск острого нарушения мозгового кровообращения после КШ увеличивается с 2% у лиц без поражения брахиоцефальных артерий до 3% при стенозе одной из СА выше 60%, до 5% у пациентов с двусторонним значимым поражением каротидных артерий и до 7—11% у пациентов с окклюзией одной из С.А. По этой причине пациенты со сложным окклюзионно-стенотическим поражением коронарного русла и билатеральным поражением СА нуждаются в индивидуальном подходе с обоснованным определением как этапности вмешательств, так и методов реваскуляризации [3, 4, 6, 7].

Цель настоящего исследования — демонстрация одномоментного аортобикаротидного протезирования и микрохирургической реваскуляризации миокарда у пациента с тяжелым поражением брахиоцефальных и коронарных артерий и выраженными клиническими проявлениями ИБС и сосудисто-мозговой недостаточности.

Пациент Л., 59 лет, поступил в кардиохирургическое отделение № 1 ФГБУ ФЦССХ (Хабаровск) в феврале 2018 г. с жалобами на головокружение при перемене положения тела, шаткость при ходьбе, ежедневные эпизоды выпадения и нечеткости зрения, одышку и боли за грудиной давящего характера, возникающие при небольшой физической нагрузке, проходящие в покое, боли в икроножных мышцах. Считает себя больным в течение последних 10 лет, когда возникла перемежающаяся хромота с постепенным уменьшением дистанции безболевой ходьбы. В 2014—2015 гг. выполнены реконструктивные операции на артериях обеих нижних конечностей в объеме бедренно-подколенного шунтирования. Начиная с 2014 г. у пациента отмечалась клиника типичной стенокардии напряжения в рамках II функционального класса (ФК) по NYHA. В течение последних 2 лет отмечает появление неврологической симптоматики в виде головокружения и потери сознания. В октябре 2017 г. перенес ишемический инсульт с клиникой общемозгового синдрома, преходящего тетрапареза. За последний год отмечается прогрессирование стенокардии напряжения до III ФК.

На момент госпитализации по ЭКГ регистрировались синусовая брадикардия с ЧСС 56/мин, блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса, синдром ранней реполяризации желудочков. По данным ЭхоКГ, отмечается диффузное снижение сократимости стенок левого желудочка (ЛЖ) с участком акинеза в базальном и средних нижних сегментах. Конечный диастолический, конечный систолический и ударный объемы ЛЖ — 135, 81 и 54 мл соответственно. Фракция выброса ЛЖ 40%. Недостаточность митрального, трикуспидального и пульмонального клапанов I степени.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) брахиоцефальных артерий: окклюзия правой общей СА, стеноз дистальной трети левой общей СА до 95%, стеноз ампулярного сегмента левой внутренней СА до 90%, окклюзия левой позвоночной артерии, стенозы в устье и в первом сегменте правой позвоночной артерии до 70%. Правая внутренняя СА заполняется по коллатералям из наружной СА и виллизиева круга (рис. 1).

По данным коронарографии, выявлены стеноз ствола левой КА 50%, стеноз передней нисходящей артерии (ПНА) 60%, окклюзия огибающей артерии, окклюзия правой КА (рис. 2).

На основании данных обследования выставлен диагноз: мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоцефальных, коронарных артерий и артерий нижних конечностей. ИБС: стенокардия напряжения III Ф.К. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: многососудистое поражение коронарного русла. Атеросклероз прецеребральных артерий: окклюзии правой общей сонной артерии, левой позвоночной артерии, стенозы левых общей сонной артерии 95%, внутренней сонной артерии 90%, правой позвоночной артерии 75%. Энцефалопатия сочетанного генеза 2-й степени. Ранний восстановительный период ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне (октябрь 2017 г.). Вестибуломозжечковая атаксия, умеренное когнитивное снижение. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность IV стадии. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. ХИНК 2А степени. Бедренно-подколенное шунтирование с обеих сторон (2014, 2015). Гипертоническая болезнь III стадии, 1-й степени, риск 4. ХСН IIА, II ФК по NYHA. МКБ. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ХБП 3Б степени.

27.02.18 проведена одномоментная операция аортобикаротидного протезирования синтетическим протезом, маммарокоронарного шунтирования передней нисходящей артерии (ПНА), аутовенозного аортокоронарного шунтирования заднебоковой ветви огибающей артерии и правой К.А. Риск операции по шкале Euroscore II составил 7,54%.

Операция началась с продольной срединной стернотомии с одновременным выделением большой подкожной вены и далее — левой внутренней грудной артерии. Параллельно с подготовкой кондуитов для КШ отдельной бригадой хирургов стандартным доступом выделены бифуркации правой и левой общих С.А. При этом установлено, что правая общая СА окклюзирована, левая общая СА ограниченно сжимаема за счет пролонгированной атеросклеротической бляшки с переходом на ампулу внутренней СА; с обеих сторон выраженный рубцовый периартериит. Далее после вскрытия перикарда из стернотомной раны бранши бифуркационного синтетического протеза (внутренние диаметры магистральной части и ответвлений — 14 и 7 мм соответственно) выведены в области доступов к общим СА на шее. При этом основная бранша протеза проведена под левой плечеголовной веной.

Выполнено боковое отжатие восходящего отдела аорты. Сформирован проксимальный анастомоз основной бранши бифуркационного протеза с аортой по типу конец в бок. Пережаты правые СА, затем отсечена бифуркация правой общей СА с продлением разреза на ампулу внутренней СА. В проксимальном отделе выявлена плотная атеросклеротическая бляшка пограничной значимости. Выполнена локальная эндартерэктомия, после чего сформирован дистальный анастомоз с выведенной в рану браншей бифуркационного протеза по типу конец в бок. Пущен центральный кровоток в правые СА по протезу. Время окклюзии составило 8 мин.

Далее после пережатия левых СА отсечена бифуркация и лигирована проксимальная культя общей СА. В проксимальном и дистальном сегментах левой внутренней СА выявлена пролонгированная атеросклеротическая бляшка с изъязвлениями. Выполнена комбинированная эндартерэктомия. Затем сформирован дистальный анастомоз по типу конец в бок с соответствующей подготовленной браншей бифуркационного протеза. Пуск кровотока в левые СА, время окклюзии — 22 мин.

По завершении сосудистого этапа выполнена канюляция аорты и правого предсердия с последующим началом искусственного кровообращения (ИК). При интраоперационной оценке состояния целевых КА выявлено, что постокклюзионное дистальное русло огибающей артерии и правой КА малого диаметра. Для достижения полной реваскуляризации и формирования технически адекватных дистальных анастомозов с мелкими КА при последующем КШ использовали операционный микроскоп и микрохирургические принципы. В условиях антеградной кардиоплегии последовательно шунтировали правую КА, заднебоковую ветвь огибающей артерии, ПНА. Диаметры правой КА, заднебоковой ветви огибающей артерии и ПНА при интраоперационных измерениях с помощью бужей разного калибра составили 1 мм, менее 1 и 1,5 мм соответственно.

Наложение дистального анастомоза с КА выполняли следующим образом. После артериотомии начинали формировать анастомоз отрезком полипропиленовой нити 8/0 длиной около 10 см. Первый шов фиксировали тремя узлами в области «пятки» анастомоза. Далее продолжали формировать анастомоз этой же нитью в направлении против часовой стрелки, осуществляя вкол иглы снаружи внутрь через стенку шунта и выкол изнутри наружу на коронарной артерии. Заканчивали анастомоз, формируя 6—7 узлов с «хвостом» нити, оставшимся после фиксации первого шва на «пятке» анастомоза. Все действия проводили аподактильно с помощью микрохирургического инструментария в едином для оператора и ассистента поле операционного микроскопа (Zeiss OPMI Vario/S88) с начальным 10-кратным увеличением.

Проксимальные анастомозы аутовенозных шунтов сформировали с аортой по общепринятой методике. Последующие этапы операции не имели принципиальных особенностей. Стандартное завершение операции. Время ишемии миокарда составило 40 мин, длительность ИК — 71 мин (рис. 3).

Из особенностей анестезиологического обеспечения следует отметить использование в рамках фармакологической защиты головного мозга оксибутирата натрия, сульфата магния, метилпреднизолона. После пуска кровотока по аортобикаротидному протезу контролировали систолическое артериальное давление в пределах 100—110 мм рт.ст. ИК проводили в режиме нормотермической перфузии с перфузионным давлением 60—65 мм рт.ст.

После операции пациент в течение 3 сут находился в отделении реанимации. Особое внимание уделялось нейропротективной терапии, поддержанию управляемой гипотонии с показателями систолического артериального давления в диапазоне 90—100 мм рт.ст. для снижения риска геморрагического инсульта после восстановления кровотока в прецеребральных артериях. Нейровегетативная блокада проводилась в первые 2 дня. На 3-и сутки после операции пациент переведен на спонтанное дыхание на фоне восстановления сознания. Дальнейший послеоперационный период протекал без особенностей. На 15-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии для дальнейшего наблюдения по месту жительства.

При контрольной УЗДГ в зоне реконструкции брахиоцефальных артерий кровоток прослеживается на всем протяжении, скоростные показатели в пределах нормальных значений. По данным ЭхоКГ, после операции отмечены улучшение общей сократительной способности миокарда и умеренная гипокинезия нижней стенки, увеличение фракции выброса ЛЖ до 57,4%. По данным МСКТ, выполненной перед выпиской, подтверждена проходимость коронарных шунтов и артериальной реконструкции брахиоцефальных артерий (рис. 4, 5).

В настоящее время известно несколько стратегий хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий: каротидная эндартерэктомия (КЭ) предшествует КШ; одномоментная КЭ и КШ; стентирование брахиоцефальных артерий перед КШ; вмешательства на СА после К.Ш. Однако до сих пор при принятии решения об этапности вмешательств нет общепринятого стандартизированного подхода, основанного на принципах доказательной медицины [1, 2].

В приведенном нами клиническом примере решение о выполнении одномоментной операции основывалось на ожидаемых рисках неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть, инсульт и инфаркт миокарда) в случае этапного проведения вмешательств на брахиоцефальных и КА в той или иной последовательности. Учитывая тот факт, что причиной ОНМК после КШ при установленном поражении СА часто являются эмболии в сосуды головного мозга, то в таких случаях КЭ может быть рекомендована вполне обоснованно. Однако на фоне множественного окклюзионно-стенотического поражения брахиоцефальных артерий необратимое повреждение головного мозга может развиваться по гемодинамическому варианту. В отсутствие коллатерального кровообращения и при наличии контрлатеральной окклюзии СА изолированная КЭ может не решить проблему церебральной гипоперфузии, а усугубить ее, становясь процедурой высокого риска [7]. Таким образом, при определении объема реконструкции прецеребральных артерий исходили из задачи снижения вероятности инсульта вследствие возможных эмболий и гипоперфузионного повреждения головного мозга.

Учитывая малый диаметр целевых КА, при выполнении прямой реваскуляризации миокарда придерживались микрохирургической стратегии оперирования. В наиболее общем смысле такой подход предполагает выполнение операции под операционным микроскопом с применением специального инструментария и сверхтонкого шовного материала. Высокая прецизионность при микрохирургическом выполнении коронарного анастомоза, достигаемая значительным оптическим увеличением, оптимальной визуализацией и применением микрошовного материала, исключает риск технической ошибки и позволяет восстанавливать кровоток в КА экстремально малого диаметра. По данным литературы, после КШ с применением микрохирургической техники проходимость шунтов к КА с диаметром около 1 мм, а также к КА с неизвестным до операции состоянием дистального русла достигает 86% [8,9]. В приведенном нами клиническом примере была достигнута адекватная реваскуляризация миокарда с подтвержденной проходимостью шунтов перед выпиской из стационара.

В заключение следует отметить, что представленный нами клинический случай не может быть принят за основу рутинной практики при решении вопроса относительно стратегии оперативного лечения для всех пациентов, направляемых на КШ и имеющих симптомное билатеральное поражение брахиоцефальных артерий. В таких случаях выбор тактики и последовательность реваскуляризации миокарда и головного мозга должны осуществляться индивидуально. Вместе с тем квалификация хирургов, слаженность и уровень владения хирургической техникой — не единственные условия успеха симультанных операций на КА и С.А. Немаловажной является индивидуальная стратегия защиты и профилактики повреждения головного мозга, реализуемая адекватным анестезиологическим обеспечением операции и последующим ведением пациента. В условиях отсутствия единых рекомендаций с высоким уровнем доказательности выбор последовательности и объема хирургического лечения пациентов с сочетанным тяжелым поражением артерий коронарного и каротидного бассейнов по-прежнему должен базироваться на оценке рисков, показаний и противопоказаний, предоперационном планировании и клиническом опыте.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.