Пятилетний опыт использования мобилизации сердца при септальной миоэктомии

Авторы:

Гурщенков А.В.,

Сухова И.В.,

Зайцев В.В.,

Майстренко А.Д.,

Дьяченко Я.А.,

Агаев Р.С.,

Уртемеев О.В.,

Моисеева О.М.,

Новиков В.К.,

Кучеренко В.С.,

Михаил Леонидович Гордеев

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(4):54-58.

DOI: 10.17116/kardio201811454

Прочитано: 1736 раз

Скачать PDF

Резюме

Цель исследования — оценить эффективность мобилизации сердца при септальной миоэктомии трансаортальным доступом. Материал и методы. В исследование включены 132 пациента с обструктивными формами гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), оперированные в «НМИЦ им. В.А. Алмазова» в 2011—2017 гг. Всем пациентам выполнена миоэктомия межжелудочковой перегородки (МЖП) трансаортальным доступом. Мобилизация сердца применялась в 39 (29,5%) случаях. У 38 (28,8%) больных выполнялось пересечение верхней полой вены (ВПВ); из них в 13 (34,2%) случаях пересечение ВПВ дополнялось разрезом стенки левого предсердия (ЛП); в 1 (0,8%) случае использован доступ типа Guiraudon. Результаты. Установлены значимые различия между группами по частоте повторных пережатий аорты (Ао) для дополнительной миоэктомии и массе удаляемого миокарда. Среди пациентов с мобилизацией сердца миоэктомия выполнялась с первого раза во всех случаях, и удалялась существенно большая масса миокарда. Время искусственного кровообращения (ИК) и пережатия Ао в группе больных с мобилизацией сердца оказалось значимо больше, чем без таковой. Однако в случаях повторных пережатий Ао время ИК и пережатия Ао увеличивались почти в 2 раза. Не выявлено значимых различий между группами по уровню госпитальной летальности, объему интраоперационной и послеоперационной кровопотери, срокам лечения в реанимационном отделении (РО), степени митральной недостаточности, градиенту давления в выходном тракте левого желудочка, толщине МЖП после операции, частоте развития внутрижелудочковых и атриовентрикулярных блокад. Заключение. Мобилизация сердца при септальной миоэктомии позволяет повысить качество выполнения операции, в том числе избежать повторного пережатия аорты и увеличить массу удаляемого миокарда у ряда больных. Степень увеличения времени ИК и аноксии миокарда при мобилизации сердца существенно меньше, чем при повторных пережатиях Ао без использования мобилизации сердца. Метод не сопровождается увеличением частоты осложнений и не увеличивает срок пребывания пациентов в РО.

Ключевые слова

гипертрофическая кардиомиопатия
септальная миоэктомия
мобилизация сердца

Дата публикации: 30.04.2020

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является наиболее распространенным генетически обусловленным заболеванием миокарда. Ее распространенность составляет около 0,2% в общей популяции. Лишь небольшая группа больных нуждается в хирургическом лечении, однако оно сопровождается техническими трудностями, связанными с ограниченной визуализацией межжелудочковой перегородки (МЖП). Классическая методика миоэктомии по A. Morrow [1] не всегда позволяет полностью устранить обструкцию выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ) и SAM-синдром (systolic anterior motion), а также сопутствующую внутрижелудочковую обструкцию [2, 3]. Существуют различные пути решения данной проблемы. Это пластика и протезирование митрального клапана [4], доступы к МЖП через митральный клапан [5], стенку правого желудочка [6], верхушку левого желудочка [7], а также имплантация апико-аортального кондуита [8].

В нашем Центре в 2011—2012 гг. было разработано несколько способов мобилизации сердца, позволяющих улучшить визуализацию МЖП через аортальный клапан [9]. К настоящему времени накоплен клинический материал, позволяющий оценить эффективность данных методик.

Материал и методы

В работе представлены данные 132 пациентов с обструктивной формой ГКМП, оперированных в «НМИЦ им. В.А. Алмазова» в 2011—2017 гг. Выборка включала 58 (44%) мужчин. Средний возраст больных составил 54±11,5 года. До операции максимальный градиент давления в ВТЛЖ был 86,3±24,4 мм рт.ст., толщина МЖП — 22,5±4,2 мм. Всем пациентам выполнена миоэктомия МЖП трансаортальным доступом. Методы мобилизации сердца применялись в 39 (29,5%) случаях. У 38 (28,8%) пациентов выполнялось пересечение верхней полой вены (ВПВ); из них в 13 (9,9%) случаях пересечение ВПВ дополнялось разрезом стенки левого предсердия (ЛП); у 1 (0,8%) больного использован доступ типа Guiraudon. В 43 (32,6%) случаях выполнялись дополнительные хирургические процедуры помимо септальной миоэктомии. Все пациенты были разделены на две группы — с мобилизацией сердца (n=39) и без таковой (n=93). При анализе ряда параметров (время искусственного кровообращения (ИК) и пережатия аорты (Ао), объем кровопотери, время лечения в реанимационном отделении (РО)) использовались данные только тех пациентов, у кого не было дополнительных хирургических процедур (в группе с мобилизацией — 33 пациента, в группе с классическим вариантом операции — 55 больных).

На основном этапе операции в условиях ИК по схеме «аорта—полые вены—левый желудочек» и кардиоплегии пересекалась восходящая Ао чуть выше синотубулярного соединения. Осуществлялась визуальная оценка МЖП через створки аортального клапана, оценивалась возможность экспозиции МЖП на необходимом протяжении. В ряде случаев не удавалось адекватно визуализировать МЖП из-за невозможности достаточного смещения основания сердца, которому препятствовало натяжение тканей ВПВ и ЛП. В такой ситуации ВПВ пересекалась проксимальнее венозной канюли аппарата ИК (рис. 1).

Рис. 1. Технология мобилизации сердца, способ № 1. 1 — исходное состояние, видны предсердия, полые вены, аорта и легочный ствол; 2 — пересечены аорта и верхняя полая вена, основание сердца смещено вверх и влево; 3 — пересечены аорта и верхняя полая вена, вскрыто левое предсердие, основание сердца максимально смещено вверх и влево.

Вновь проводилась визуальная оценка МЖП через створки аортального клапана. Если и в этом случае перегородка адекватно не выводилась, то проводилась дальнейшая мобилизация сердца. Вскрывалось Л.П. от уровня правой нижней легочной вены параллельно межпредсердной борозде. Разрез продолжался под пересеченной ВПВ на купол ЛП, позади пересеченной Ао до его ушка. После указанного приема в большинстве случаев удавалось значительно сместить основание сердца вверх и влево. При этом МЖП переходила из горизонтального положения в вертикальное и становилась хорошо видна через просвет аортального клапана. После выполнения миоэктомии восстанавливалась целостность ЛП, Ао и ВПВ. Далее следовало типичное завершение операции.

Однократно был использован другой, аналогичный по сути способ, прототипом которого был доступ по G. Guiraudon [10] (рис. 2).

Рис. 2. Технология мобилизации сердца, способ № 2. 1 — исходное состояние, видны предсердия, полые вены, аорта и легочный ствол; 2 — пересечена аорта, разрез свободной стенки правого предсердия, основание сердца смещено вверх и влево; 3— пересечена аорта, разрез свободной стенки правого предсердия, межпредсердной перегородки, купола левого предсердия до его ушка. Основание сердца максимально смещено вверх и влево.

На основном этапе операции в условиях ИК по схеме «аорта—полые вены—левый желудочек» и кардиоплегии также пересекали восходящую Ао немного выше синотубулярного соединения (примерно на 1 см выше устья правой коронарной артерии). Осуществляли разрез стенки правого предсердия от уровня нижней полой вены по направлению к промежутку между Ао и ВПВ (между ушком правого предсердия и предсердно-желудочковой бороздой) с переходом разреза на межпредсердную перегородку. Последняя рассекалась через ямку овального окна. Разрез продлевался вниз до нижнего края ямки овального окна, вверх по межпредсердной перегородке до соединения с атриотомическим разрезом. Далее разрез продолжался на купол ЛП позади пересеченной Ао до его ушка. Основание сердца смещалось вверх и влево, при этом МЖП становилась хорошо видна через отверстие аортального клапана. Выполнялась миоэктомия с последующим типичным завершением операции.

Для оценки эффективности мобилизации сердца использовались следующие параметры:

— время ИК и пережатия Ао;

— частота повторных пережатий Ао для дополнительной коррекции;

— масса удаленного миокарда;

— объем интраоперационной и послеоперационной кровопотери;

— время лечения в РО;

— госпитальная летальность;

— степень МН, градиент давления в ВТЛЖ и толщина МЖП после операции;

— частота развития внутрижелудочковых и АВ-блокад.

Статистическая обработка данных проведена с использованием прикладной статистической программы Statistica for Windows ver 10.0 («StatSoft Inc.», Tulsa, OK, США). Все изучаемые количественные показатели имели приближенно нормальное распределение, результаты представлены в виде среднего арифметического значения (М), среднеквадратичного отклонения (σ) и количества признаков в группе (n). Критерий значимости устанавливался на уровне р<0,05. Достоверность различий средних двух выборок оценивалась с использованием критерия Манна—Уитни. Для проверки независимости категориальных признаков использовался критерий Пирсона χ².

Результаты

На госпитальном этапе умерли 2 (1,5%) пациента. Госпитальная летальность в группе без мобилизации составила 2,2%, в группе с мобилизацией сердца летальных исходов не было. В обоих случаях непосредственной причиной смерти явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность. В одном случае имело место повторное пережатие Ао для дополнительной миоэктомии с последующим развитием острого повреждения миокарда правого желудочка. В другом случае сердечно-сосудистая недостаточность развилась на фоне острого миокардита (таблица).

У данного пациента имелся острый инфекционный эндокардит аортального клапана в сочетании с тяжелой обструкцией ВТЛЖ, на фоне которых воспалительный процесс в миокарде не был распознан прижизненно.

Мобилизация сердца подразумевает выполнение дополнительных разрезов, что ведет к увеличению времени ИК и пережатия Ао. Время И.К. в группе больных с мобилизацией сердца оказалось значимо выше (р=0,004) и составило 73,3±24,7 мин против 62,6±29,5 мин в группе без мобилизации (рис. 3).

Рис. 3. Время экстракорпорального кровообращения (мин).

Время пережатия Ао в группе больных с мобилизацией сердца также оказалось значимо выше (р=0,007) и составило 49,8±18,6 мин против 42,5±19,9 мин в группе без мобилизации (рис. 4).

Миоэктомия в классическом варианте выполняется несколько быстрее, однако в ряде случаев оказывается недостаточно эффективной и требует повторного пережатия Ао для дополнительной коррекции. В нашей серии наблюдений повторное пережатие потребовалось в 13 (14%) случаях в группе без мобилизации. В группе с мобилизацией дополнительная коррекция не требовалась. Указанные различия статистически достоверны (р=0,016) (рис. 5).

Рис. 5. Частота повторных пережатий аорты.

В группе больных, оперированных без мобилизации сердца, которым потребовались повторные пережатия аорты, время ИК составило 122,7±40,7 мин, время пережатия Ао — 80±24,2 мин. Таким образом, мобилизация сердца сопровождается увеличением времени ИК в среднем на 11 мин, а пережатия Ао на 7 мин, однако при этом не требуются повторные пережатия Ао, увеличивающие указанные параметры почти в 2 раза (на 60 и 37 мин соответственно).

Улучшение визуализации зоны операции сопровождается более полным иссечением миокарда. Масса удаленного миокарда составила 4,98±2,1 г в группе с мобилизацией и 3,5±1,6 г в группе без мобилизации сердца (р=0,0006) (рис. 6).

По данным ЭхоКГ на 7-е сутки после операции максимальные градиенты давления в ВТЛЖ в группе с мобилизацией составили 16,3±5,5 мм рт.ст., в группе без мобилизации — 18,6±10,5 мм рт.ст. и не имели значимых различий (p=0,6). Толщина МЖП в субаортальной зоне составила 11,5±2,4 мм в группе с мобилизацией и 11,9±2 мм без таковой и также значимо не различалась (p=0,4). Частота развития полной блокады левой ножки пучка Гиса составила 87,2% (n=34) в группе с мобилизацией и 85% (n=79) в группе без мобилизации сердца и не имела значимых различий (р=0,5). Также не выявлено значимых различий по частоте развития полной АВ-блокады (1 (2,6%) случай при мобилизации, 6 (6,5%) — без нее) (р=0,4) (см. таблицу).

Обсуждение

Любая хирургическая технология со временем закономерно развивается. Накапливается клинический опыт, появляются новые подходы, позволяющие выполнить вмешательство быстрее, качественнее, уменьшить количество осложнений. Предложенные методы мобилизации сердца являются дальнейшим развитием технологии хирургического лечения ГКМП. Опыт их применения свидетельствует о том, что мобилизация сердца дает ряд преимуществ во время операции при схожей частоте послеоперационных осложнений.

Применение методов мобилизации сердца должно быть ограничено только теми ситуациями, когда визуализация МЖП через отверстие аортального клапана является неудовлетворительной при стандартном подходе. Это пациенты с диффузной гипертрофией значительной части МЖП, сопутствующей обструкцией в среднем отделе Л.Ж. Способ мобилизации с пересечением ВПВ является наиболее технологичным и не сопровождается повреждением проводящих путей. Способ мобилизации по типу доступа по G. Guiraudon сопровождается повреждением артерии синусового узла с развитием известных нарушений ритма и проводимости. Поэтому сфера его применения должна быть ограничена немногочисленной группой больных с ГКМП, имеющих постоянную форму фибрилляции предсердий. В нашей серии наблюдений данный метод был использован при повторной операции и позволил не выделять полностью сердце из спаек и избежать выворачивания сердца с имплантированным ранее митральным протезом.

Надеемся, что наш опыт окажется полезным и позволит улучшить результаты хирургического лечения обструктивных форм ГКМП.

Заключение

Мобилизация сердца при септальной миоэктомии позволяет повысить качество операции, избежать повторного наложения зажима на Ао и увеличить массу удаляемого миокарда ценой некоторого увеличения времени ИК и пережатия Ао. Степень увеличения этих параметров существенно меньше, чем при повторных пережатиях Ао. Применение мобилизации сердца не сопровождается увеличением частоты осложнений и не увеличивает сроки лечения в РО.

Статья подготовлена в рамках выполнения клинической апробации № 2016−19−5 «Метод мобилизации сердца при хирургическом лечении гипертрофической кардиомиопатии трансаортальным доступом».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г. М., Г. А., С.И., Н.В., М.О., К.В.

Сбор и обработка материала — Г. А., У.О., А.Р., Д.Я., М.А., С.И.

Статистическая обработка — Г. А.

Написание текста — Г. А.

Редактирование — Г. М.