Одной из главных причин смертности и инвалидизации лиц пожилого возраста являются сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС) с различными формами осложнений [1—3]. Этот факт способствует активному поиску оптимальных, в том числе медикаментозных и хирургических методов лечения этой патологии [4, 5]. Одним из методов лечения является коронарное стентирование, широко применяемое у возрастных пациентов [6—10]. За последние несколько десятилетий накоплены данные по оценке вариабельности сердечного ритма (ВСР) у пациентов с острыми и хроническими формами ИБС [11]. Многочисленные исследования [12—15] показали, что сниженная ВСР — независимый фактор риска возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ). Таким образом, исследование ВСР может быть целесообразным для выявления пациентов с высоким риском возникновения злокачественных аритмий с целью оптимизации проводимой медикаментозной терапии [16—18]. В то же время в современной литературе практически нет сведений о влиянии коронарного стентирования на основные параметры ВСР у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) как в целом, так и в зависимости от динамики сегмента ST по ЭКГ.

Цель исследования — оценить вариабельность сердечного ритма у возрастных пациентов с тяжелым поражением коронарного русла после перенесенного стентирования коронарных артерий на фоне острого коронарного синдрома, изучить факторы риска развития неблагоприятного исхода для пациентов с ОКС без подъема сегмента ST.

Исследование выполнено на базе отделения неотложной кардиологии ГБУЗ, НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» и кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России. Критериями включения в исследование являлись наличие ОКС, выполнение данным пациентам суточного мониторирования ЭКГ на госпитальном этапе с временной и спектральной оценкой ВСР после стентирования коронарных артерий, а также наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании. Критериями исключения являлись перенесенное коронарное шунтирование, тяжелые пороки сердца, неконтролируемая артериальная гипертензия или жизнеугрожающие нарушения ритма сердца. В исследование включены 116 пациентов с ОКС, поступивших в клинику в период с июля 2015 г. по март 2016 г. Основную группу составили больные пожилого возраста (старше 60 лет) — 65 человек (средний возраст 68,9±6,3 года). Контрольную группу составили больные среднего возраста (моложе 60 лет) — 51 человек (средний возраст 49,3±7,6 года) (табл. 1).

При анализе демографических показателей отмечено статистически значимое преобладание мужчин среди пациентов в возрасте до 60 лет — 46 (90,2%) против 5 (9,8%) (χ²=14,5419; p=0,0008) в сравнении с возрастными пациентами, где разница в группах была недостоверна. У больных старше 60 лет в сравнении с лицами среднего возраста чаще диагностировалась прогрессирующая стенокардия — 25 (38,5%) против 9 (17,6%) (p=0,026), что проявлялось преобладанием в основной группе ОКС без подъема сегмента ST — 30 (46,2%) против 13 (25,5%) (p=0,037). Напротив, в контрольной группе имело место статистически значимое преобладание ОКС с подъемом сегмента ST — 38 (74,5%) против 35 (53,8%) (p=0,037) преимущественно за счет пациентов с ИМ — 27 (53,0%). У пациентов основной группы имело место статистически значимое преобладание многососудистого (двух- и трехсосудистого) поражения коронарного русла над однососудистым: 42 (64,6%) против 23 (35,4%) больных (χ²=9,9697; p=0,0025). В контрольной группе не отмечено значимых различий в частоте много- и однососудистого поражения коронарных артерий: 26 (51,0%) против 25 (49,0%) человек (p>0,05).

Всем пациентам, включенным в исследование, в первые 6 ч от появления болевого синдрома выполнялось стентирование симптом-ответственной коронарной артерии. Для стентирования чаще использовались голометаллические стенты (PRO-Kinetic, «Biotronik», Германия), некоторым пациентам имплантированы стенты с лекарственным покрытием: сиролимус- (Orsiro, «Biotronik», Германия) и зотаролимус-покрытые (Resolute Integrity, «Medtronic», США) без статистически значимой разницы между сравниваемыми группами (табл. 2).

Все пациенты на фоне применения антикоагулянтных и антитромбоцитарных препаратов получали стандартную комбинированную антиишемическую медикаментозную терапию, включающую селективный β-адреноблокатор и/или блокатор медленных кальциевых каналов, и/или ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, и/или блокатор рецепторов ангиотензина, а также статин. Всем больным выполнялось суточное ЭКГ-мониторирование с оценкой ВСР на аппарате Астрокард HS-200018 («Медитек», РФ) на 2—3-и сутки после эндоваскулярного вмешательства. Оценивались как параметры временного анализа ВСР: Mean, SDNN, SDNNi, SDANNi, rMSSD, рNN50, NDD, ЦИ, так и показатели спектрального анализа ВСР: HF, LF, VLF, LF/HF, LFnu, HFnu, IC. Для оценки тяжести поражения коронарного русла проводилась оценка показателя SYNTAX Score. Для выявления пациентов с высоким риском потенциальных осложнений госпитального периода в случае ОКС без подъема сегмента ST проводился расчет риска по шкалам GRACE и CRUSADE.

Статистический анализ данных осуществлялся с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2011, Statistica 10.0 («Stat Soft Inc.», США). При описании полученных результатов использовалось среднее значение (М) и среднеквадратическое отклонение (σ) в формате М±σ. При нормальном распределении переменных применяли парный и непарный t-критерии Стьюдента, в противном случае использовали непараметрические критерии Вилкоксона и U-критерий Манна—Уитни. Различия между долями оценивали с помощью критерия χ² с поправкой на непрерывность по Йейтсу в таблицах сопряженности 2×2. Для определения связи между исследуемыми клиническими и инструментальными показателями использовались методы корреляционного анализа для параметрических и непараметрических критериев — критерии Пирсона и Спирмена соответственно. Этические аспекты исследования соответствуют принципам Хельсинкской декларации.

Ангиографические результаты стентирования коронарных артерий статистически не различались между группами и были расценены как оптимальные у 63 (96,9%) из 65 больных основной группы против 48 (94,1%) из 51 пациента контрольной группы (χ²=0,0777; p=0,7815). При анализе особенностей стентирования коронарных артерий имело место несколько большее давление, необходимое для имплантации стентов, у пациентов моложе 60 лет (15,5±3,36 атм. против 13,9±3,67 атм., p=0,0048) в сравнении с больными старше 60 лет, у которых была необходимость имплантации стентов большей длины (18,3±3,91 мм против 17,1±3,58 мм; p=0,02743). Последнее в сочетании с более высоким показателем SYNTAX Score (13,98±8,2 балла) свидетельствует о более выраженном атеросклеротическом поражении коронарных артерий в этой группе больных.

В зависимости от варианта ОКС при поступлении (с/без подъема сегмента ST) проведен статистический анализ показателей ВСР у возрастных пациентов и больных моложе 60 лет. В основной и контрольной группах находилось сопоставимое число пациентов с измененной ВСР. Число больных с умеренно и резко сниженной ВСР достоверно не различалось в зависимости от варианта ОКС. При сравнении показателей ВСР у пациентов обеих групп в случае ОКС с подъемом сегмента ST в большинстве случаев выявлено более значимое снижение временных показателей в сравнении с больными ОКС без подъема сегмента ST (табл. 3).

У возрастных пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий, в случае ОКС с подъемом сегмента ST наблюдалось повышение тонуса парасимпатического звена вегетативной нервной системы — отмечены достоверно большие значения HF (40,3±14,0 мс² против 34,0±15,4 мс²; p=0,0113) и HFnu (0,54±0,14 норм. ед. против 0,46±0,13 норм. ед.; p=0,0232) в сравнении с больными с ОКС без подъема сегмента ST, где отмечалась активация гуморально-метаболических и симпатических механизмов регуляции ВСР — значимое преобладание VLF (33,0±16,2 мс² против 26,3±13,1 мс²; p=0,0274) и LFnu (0,54±0,13 мс² против 0,46±0,14 мс²; p=0,047). У пациентов средней возрастной группы, перенесших стентирование коронарных артерий, в случае ОКС с подъемом сегмента ST по ЭКГ отмечены достоверно большие значения VLF (30,1±10,9 мс² против 26,4±10,7 мс²; p=0,0203) в сравнении с больными с ОКС без подъема сегмента ST, где в структуре спектра частот преобладал показатель HF (41,4±11,2 мс² против 36,9± 9,5 мс²; p=0,0439), достоверной динамики остальных показателей спектрального анализа ВСР не выявлено (см. табл. 3). У возрастных пациентов с ОКС и подъемом сегмента ST на фоне перенесенного преимущественно Q-ИМ отмечено преобладание парасимпатической регуляции ВСР. У больных с ОКС без подъема сегмента ST (отмечена широкая распространенность нестабильной стенокардии в этой группе) регуляция ВСР осуществлялась посредством гуморально-метаболических механизмов. При сохранных адаптационных и функциональных резервах миокарда (нормальная фракция выброса ЛЖ, отсутствие ИМ в анамнезе), отсутствии длительного анамнеза артериальной гипертонии и ИБС (в том числе многочисленных факторов риска) у пациентов среднего возраста, даже в случае развития ОКС с подъемом сегмента ST, регуляция ВСР осуществляется с преобладанием симпатических и гуморально-метаболических механизмов. Напротив, отмечено преобладание парасимпатической регуляции в группе пациентов среднего возраста с ОКС без подъема сегмента ST, госпитализированных преимущественно с нестабильной стенокардией, что стало находкой данного исследования. Преобладание тех или иных механизмов регуляции ВСР определяет дифференцированный подход к консервативной медикаментозной терапии, коррекции гуморально-метаболических нарушений и средствам, влияющим на тонус симпатической и парасимпатической системы.

У всех пациентов для оценки тяжести поражения коронарных артерий проводилась оценка показателя SYNTAX Score, который был значимо выше у больных пожилого возраста (13,98±8,2 балла против 12,51±7,97 балла; p=0,038). У большинства больных показатель был меньше 22 баллов, что говорило о преимущественно средней степени тяжести коронарного поражения (табл. 4).

Проанализирована зависимость локализации симптом-ответственной коронарной артерии от степени снижения ВСР у пациентов обеих групп. Отмечено преобладание поражения передней нисходящей артерии и ее ветвей — 24 (36,9%) против 9 (17,6%) (χ²=4,3130; p=0,0380) у возрастных пациентов в случае резкого снижения ВСР. Данные результаты совпадают с тем фактом, что при правом типе коронарного кровотока передняя нисходящая артерия и ее септальные ветви, диагональная ветвь кровоснабжают до 80% миокарда ЛЖ, ишемическое поражение которого, несомненно, влияет на снижение показателей ВСР.

У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST проведен расчет риска по шкале GRACE. В случае выявления высокого риска проводилось распределение пациентов в зависимости от уровня снижения ВСР. Количество больных высокого риска по шкале GRACE было больше среди пациентов пожилого возраста — 20 (30,8%) против 2 (3,9%) (χ²=47,9028; p=0,0005), преимущественно за счет больных с низкой ВСР в сравнении с лицами моложе 60 лет.

При проведении корреляционного анализа у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и резко сниженной ВСР отмечено значимое увеличение риска по шкале GRACE c увеличением возраста (R=0,801; p<0,0005) и прогрессированием почечной дисфункции на фоне снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (R=–0,387; p=0,001). Увеличение риска по данной шкале коррелировало со сниженной ФВ ЛЖ (R=–0,188; p=0,041) у пациентов с резко сниженной ВСР. Вне зависимости от подъема или депрессии сегмента ST расчетный риск тяжелых кровотечений на госпитальном этапе по шкале CRUSADE у пациентов с ОКС на фоне низкой ВСР достоверно коррелировал c возрастом больных (R=0,370; p<0,0005), прогрессированием сердечной недостаточности на фоне снижения ФВ ЛЖ (R=–0,182; p=0,048), а также развитием почечной дисфункции (R=0,950; p<0,0005) при сниженной рСКФ (R=–0,588; p<0,0005).

У пациентов пожилого возраста, подвергшихся коронарному стентированию по поводу ОКС с подъемом сегмента ST, отмечено снижение показателей ВСР с преобладанием парасимпатической регуляции ВСР. В случае ОКС без подъема сегмента ST наблюдалась активация гуморально-метаболических и симпатических механизмов регуляции ВСР. Низкие показатели ВСР на фоне поражения передней нисходящей артерии и/или ее главных ветвей у возрастных пациентов, поступивших в клинику с ОКС без подъема сегмента ST и подвергшихся стентированию коронарных артерий, ассоциированы с высоким риском осложненного течения госпитального периода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.