Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Есина О.П.

ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Есин С.Г.

ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», Нижний Новгород, Россия

Носов В.П.

ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Королёва Л.Ю.

ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» ,кафедра госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Нижего­родская государственная медицинская академия» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Ковалева Г.В.

ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» ,кафедра госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Нижего­родская государственная медицинская академия» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Трофимов Н.А.

БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Чувашская Республика, Россия

Вариабельность сердечного ритма у возрастных пациентов после стентирования коронарных артерий на фоне острого коронарного синдрома и риск осложненного госпитального периода

Авторы:

Есина О.П., Есин С.Г., Носов В.П., Королёва Л.Ю., Ковалева Г.В., Трофимов Н.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(4): 20‑25

Просмотров: 749

Загрузок: 7

Как цитировать:

Есина О.П., Есин С.Г., Носов В.П., Королёва Л.Ю., Ковалева Г.В., Трофимов Н.А. Вариабельность сердечного ритма у возрастных пациентов после стентирования коронарных артерий на фоне острого коронарного синдрома и риск осложненного госпитального периода. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(4):20‑25.
Esina OP, Esin SG, Nosov VP, Koroleva LYu, Kovaleva GV, Trofimov NA. Heart rate variability in elderly patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention and risk of complicated in-hospital period. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2018;11(4):20‑25. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201811420

?>

Одной из главных причин смертности и инвалидизации лиц пожилого возраста являются сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС) с различными формами осложнений [1—3]. Этот факт способствует активному поиску оптимальных, в том числе медикаментозных и хирургических методов лечения этой патологии [4, 5]. Одним из методов лечения является коронарное стентирование, широко применяемое у возрастных пациентов [6—10]. За последние несколько десятилетий накоплены данные по оценке вариабельности сердечного ритма (ВСР) у пациентов с острыми и хроническими формами ИБС [11]. Многочисленные исследования [12—15] показали, что сниженная ВСР — независимый фактор риска возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ). Таким образом, исследование ВСР может быть целесообразным для выявления пациентов с высоким риском возникновения злокачественных аритмий с целью оптимизации проводимой медикаментозной терапии [16—18]. В то же время в современной литературе практически нет сведений о влиянии коронарного стентирования на основные параметры ВСР у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) как в целом, так и в зависимости от динамики сегмента ST по ЭКГ.

Цель исследования — оценить вариабельность сердечного ритма у возрастных пациентов с тяжелым поражением коронарного русла после перенесенного стентирования коронарных артерий на фоне острого коронарного синдрома, изучить факторы риска развития неблагоприятного исхода для пациентов с ОКС без подъема сегмента ST.

Материал и методы

Исследование выполнено на базе отделения неотложной кардиологии ГБУЗ, НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» и кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России. Критериями включения в исследование являлись наличие ОКС, выполнение данным пациентам суточного мониторирования ЭКГ на госпитальном этапе с временной и спектральной оценкой ВСР после стентирования коронарных артерий, а также наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании. Критериями исключения являлись перенесенное коронарное шунтирование, тяжелые пороки сердца, неконтролируемая артериальная гипертензия или жизнеугрожающие нарушения ритма сердца. В исследование включены 116 пациентов с ОКС, поступивших в клинику в период с июля 2015 г. по март 2016 г. Основную группу составили больные пожилого возраста (старше 60 лет) — 65 человек (средний возраст 68,9±6,3 года). Контрольную группу составили больные среднего возраста (моложе 60 лет) — 51 человек (средний возраст 49,3±7,6 года) (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика больных

При анализе демографических показателей отмечено статистически значимое преобладание мужчин среди пациентов в возрасте до 60 лет — 46 (90,2%) против 5 (9,8%) (χ2=14,5419; p=0,0008) в сравнении с возрастными пациентами, где разница в группах была недостоверна. У больных старше 60 лет в сравнении с лицами среднего возраста чаще диагностировалась прогрессирующая стенокардия — 25 (38,5%) против 9 (17,6%) (p=0,026), что проявлялось преобладанием в основной группе ОКС без подъема сегмента ST — 30 (46,2%) против 13 (25,5%) (p=0,037). Напротив, в контрольной группе имело место статистически значимое преобладание ОКС с подъемом сегмента ST — 38 (74,5%) против 35 (53,8%) (p=0,037) преимущественно за счет пациентов с ИМ — 27 (53,0%). У пациентов основной группы имело место статистически значимое преобладание многососудистого (двух- и трехсосудистого) поражения коронарного русла над однососудистым: 42 (64,6%) против 23 (35,4%) больных (χ2=9,9697; p=0,0025). В контрольной группе не отмечено значимых различий в частоте много- и однососудистого поражения коронарных артерий: 26 (51,0%) против 25 (49,0%) человек (p>0,05).

Всем пациентам, включенным в исследование, в первые 6 ч от появления болевого синдрома выполнялось стентирование симптом-ответственной коронарной артерии. Для стентирования чаще использовались голометаллические стенты (PRO-Kinetic, «Biotronik», Германия), некоторым пациентам имплантированы стенты с лекарственным покрытием: сиролимус- (Orsiro, «Biotronik», Германия) и зотаролимус-покрытые (Resolute Integrity, «Medtronic», США) без статистически значимой разницы между сравниваемыми группами (табл. 2).

Таблица 2. Параметры имплантированных стентов

Все пациенты на фоне применения антикоагулянтных и антитромбоцитарных препаратов получали стандартную комбинированную антиишемическую медикаментозную терапию, включающую селективный β-адреноблокатор и/или блокатор медленных кальциевых каналов, и/или ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, и/или блокатор рецепторов ангиотензина, а также статин. Всем больным выполнялось суточное ЭКГ-мониторирование с оценкой ВСР на аппарате Астрокард HS-200018 («Медитек», РФ) на 2—3-и сутки после эндоваскулярного вмешательства. Оценивались как параметры временного анализа ВСР: Mean, SDNN, SDNNi, SDANNi, rMSSD, рNN50, NDD, ЦИ, так и показатели спектрального анализа ВСР: HF, LF, VLF, LF/HF, LFnu, HFnu, IC. Для оценки тяжести поражения коронарного русла проводилась оценка показателя SYNTAX Score. Для выявления пациентов с высоким риском потенциальных осложнений госпитального периода в случае ОКС без подъема сегмента ST проводился расчет риска по шкалам GRACE и CRUSADE.

Статистический анализ данных осуществлялся с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2011, Statistica 10.0 («Stat Soft Inc.», США). При описании полученных результатов использовалось среднее значение (М) и среднеквадратическое отклонение (σ) в формате М±σ. При нормальном распределении переменных применяли парный и непарный t-критерии Стьюдента, в противном случае использовали непараметрические критерии Вилкоксона и U-критерий Манна—Уитни. Различия между долями оценивали с помощью критерия χ2 с поправкой на непрерывность по Йейтсу в таблицах сопряженности 2×2. Для определения связи между исследуемыми клиническими и инструментальными показателями использовались методы корреляционного анализа для параметрических и непараметрических критериев — критерии Пирсона и Спирмена соответственно. Этические аспекты исследования соответствуют принципам Хельсинкской декларации.

Результаты и обсуждение

Ангиографические результаты стентирования коронарных артерий статистически не различались между группами и были расценены как оптимальные у 63 (96,9%) из 65 больных основной группы против 48 (94,1%) из 51 пациента контрольной группы (χ2=0,0777; p=0,7815). При анализе особенностей стентирования коронарных артерий имело место несколько большее давление, необходимое для имплантации стентов, у пациентов моложе 60 лет (15,5±3,36 атм. против 13,9±3,67 атм., p=0,0048) в сравнении с больными старше 60 лет, у которых была необходимость имплантации стентов большей длины (18,3±3,91 мм против 17,1±3,58 мм; p=0,02743). Последнее в сочетании с более высоким показателем SYNTAX Score (13,98±8,2 балла) свидетельствует о более выраженном атеросклеротическом поражении коронарных артерий в этой группе больных.

В зависимости от варианта ОКС при поступлении (с/без подъема сегмента ST) проведен статистический анализ показателей ВСР у возрастных пациентов и больных моложе 60 лет. В основной и контрольной группах находилось сопоставимое число пациентов с измененной ВСР. Число больных с умеренно и резко сниженной ВСР достоверно не различалось в зависимости от варианта ОКС. При сравнении показателей ВСР у пациентов обеих групп в случае ОКС с подъемом сегмента ST в большинстве случаев выявлено более значимое снижение временных показателей в сравнении с больными ОКС без подъема сегмента ST (табл. 3).

Таблица 3. Параметры ВСР у стентированных пациентов с ОКС
Однако статистическая значимость отсутствовала (p>0,05). Полученные результаты отражают наиболее тяжелое ишемическое поражение миокарда преимущественно у пациентов с Q-ИМ, преобладающих в группе больных с ОКС с подъемом сегмента ST.

У возрастных пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий, в случае ОКС с подъемом сегмента ST наблюдалось повышение тонуса парасимпатического звена вегетативной нервной системы — отмечены достоверно большие значения HF (40,3±14,0 мс2 против 34,0±15,4 мс2; p=0,0113) и HFnu (0,54±0,14 норм. ед. против 0,46±0,13 норм. ед.; p=0,0232) в сравнении с больными с ОКС без подъема сегмента ST, где отмечалась активация гуморально-метаболических и симпатических механизмов регуляции ВСР — значимое преобладание VLF (33,0±16,2 мс2 против 26,3±13,1 мс2; p=0,0274) и LFnu (0,54±0,13 мс2 против 0,46±0,14 мс2; p=0,047). У пациентов средней возрастной группы, перенесших стентирование коронарных артерий, в случае ОКС с подъемом сегмента ST по ЭКГ отмечены достоверно большие значения VLF (30,1±10,9 мс2 против 26,4±10,7 мс2; p=0,0203) в сравнении с больными с ОКС без подъема сегмента ST, где в структуре спектра частот преобладал показатель HF (41,4±11,2 мс2 против 36,9± 9,5 мс2; p=0,0439), достоверной динамики остальных показателей спектрального анализа ВСР не выявлено (см. табл. 3). У возрастных пациентов с ОКС и подъемом сегмента ST на фоне перенесенного преимущественно Q-ИМ отмечено преобладание парасимпатической регуляции ВСР. У больных с ОКС без подъема сегмента ST (отмечена широкая распространенность нестабильной стенокардии в этой группе) регуляция ВСР осуществлялась посредством гуморально-метаболических механизмов. При сохранных адаптационных и функциональных резервах миокарда (нормальная фракция выброса ЛЖ, отсутствие ИМ в анамнезе), отсутствии длительного анамнеза артериальной гипертонии и ИБС (в том числе многочисленных факторов риска) у пациентов среднего возраста, даже в случае развития ОКС с подъемом сегмента ST, регуляция ВСР осуществляется с преобладанием симпатических и гуморально-метаболических механизмов. Напротив, отмечено преобладание парасимпатической регуляции в группе пациентов среднего возраста с ОКС без подъема сегмента ST, госпитализированных преимущественно с нестабильной стенокардией, что стало находкой данного исследования. Преобладание тех или иных механизмов регуляции ВСР определяет дифференцированный подход к консервативной медикаментозной терапии, коррекции гуморально-метаболических нарушений и средствам, влияющим на тонус симпатической и парасимпатической системы.

У всех пациентов для оценки тяжести поражения коронарных артерий проводилась оценка показателя SYNTAX Score, который был значимо выше у больных пожилого возраста (13,98±8,2 балла против 12,51±7,97 балла; p=0,038). У большинства больных показатель был меньше 22 баллов, что говорило о преимущественно средней степени тяжести коронарного поражения (табл. 4).

Таблица 4. Тяжесть поражения коронарных артерий
При анализе взаимосвязей между тяжестью поражения коронарных артерий и возрастом стентированных пациентов значимых различий не выявлено. Среди возрастных пациентов с тяжелым поражением коронарного русла преобладали пациенты с резко сниженной ВСР — 10 (83,3%) против 2 (16,7%) (χ2=8,1671; p=0,05). В контрольной группе отмечена сходная ситуация — 3 (75,0%) против 1 (25,0%) (χ2=0,5005; p=0,4798), однако в связи с малым числом больных статистическая значимость не выявлена. Таким образом, пожилой возраст, низкая ВСР по данным суточного ЭКГ-мониторирования и тяжелое поражение коронарного русла являются характеристическими чертами пациентов с ОКС, перенесших коронарное стентирование.

Проанализирована зависимость локализации симптом-ответственной коронарной артерии от степени снижения ВСР у пациентов обеих групп. Отмечено преобладание поражения передней нисходящей артерии и ее ветвей — 24 (36,9%) против 9 (17,6%) (χ2=4,3130; p=0,0380) у возрастных пациентов в случае резкого снижения ВСР. Данные результаты совпадают с тем фактом, что при правом типе коронарного кровотока передняя нисходящая артерия и ее септальные ветви, диагональная ветвь кровоснабжают до 80% миокарда ЛЖ, ишемическое поражение которого, несомненно, влияет на снижение показателей ВСР.

У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST проведен расчет риска по шкале GRACE. В случае выявления высокого риска проводилось распределение пациентов в зависимости от уровня снижения ВСР. Количество больных высокого риска по шкале GRACE было больше среди пациентов пожилого возраста — 20 (30,8%) против 2 (3,9%) (χ2=47,9028; p=0,0005), преимущественно за счет больных с низкой ВСР в сравнении с лицами моложе 60 лет.

При проведении корреляционного анализа у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и резко сниженной ВСР отмечено значимое увеличение риска по шкале GRACE c увеличением возраста (R=0,801; p<0,0005) и прогрессированием почечной дисфункции на фоне снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (R=–0,387; p=0,001). Увеличение риска по данной шкале коррелировало со сниженной ФВ ЛЖ (R=–0,188; p=0,041) у пациентов с резко сниженной ВСР. Вне зависимости от подъема или депрессии сегмента ST расчетный риск тяжелых кровотечений на госпитальном этапе по шкале CRUSADE у пациентов с ОКС на фоне низкой ВСР достоверно коррелировал c возрастом больных (R=0,370; p<0,0005), прогрессированием сердечной недостаточности на фоне снижения ФВ ЛЖ (R=–0,182; p=0,048), а также развитием почечной дисфункции (R=0,950; p<0,0005) при сниженной рСКФ (R=–0,588; p<0,0005).

Выводы

У пациентов пожилого возраста, подвергшихся коронарному стентированию по поводу ОКС с подъемом сегмента ST, отмечено снижение показателей ВСР с преобладанием парасимпатической регуляции ВСР. В случае ОКС без подъема сегмента ST наблюдалась активация гуморально-метаболических и симпатических механизмов регуляции ВСР. Низкие показатели ВСР на фоне поражения передней нисходящей артерии и/или ее главных ветвей у возрастных пациентов, поступивших в клинику с ОКС без подъема сегмента ST и подвергшихся стентированию коронарных артерий, ассоциированы с высоким риском осложненного течения госпитального периода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail