Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Полтавская М.Г.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Чомахидзе П.Ш.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Сыркин А.Л.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Мозжухина Н.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Данные эргоспирометрии в прогнозировании сердечно-сосудистых осложнений при плановых абдоминальных операциях

Авторы:

Полтавская М.Г., Чомахидзе П.Ш., Сыркин А.Л., Мозжухина Н.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(2): 58‑62

Просмотров: 503

Загрузок: 17

Как цитировать:

Полтавская М.Г., Чомахидзе П.Ш., Сыркин А.Л., Мозжухина Н.В. Данные эргоспирометрии в прогнозировании сердечно-сосудистых осложнений при плановых абдоминальных операциях. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(2):58‑62.
Poltavskaya MG, Chomakhidze PSh, Syrkin AL, Mozzhukhina NV. Cardiopulmonary exercise test for cardiac complications prognosis in abdominal surgery. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2018;11(2):58‑62. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201811258-62

?>

Частота сердечно-сосудистых осложнений при некардиологических операциях, по данным разных источников [1], составляет 2—3,5%. Фатальные осложнения встречаются у 0,5—1,8% пациентов после экстракардиальных операций. Частота развития периоперационного инфаркта миокарда при различных абдоминальных вмешательствах достигает 5%. Большинство работ по оценке операционных рисков были проведены у пациентов перед вмешательствами на сердце, аорте и крупных периферических сосудах. В действующих рекомендациях подчеркивается необходимость исследовать факторы риска кардиальных осложнений при внесердечных, в частности, абдоминальных операциях, особенно в связи с тем, что вмешательства на пищеводе, желудке и поджелудочной железе в ряде исследований [1—3] относят к группе высокого сердечно-сосудистого периоперационного риска.

На сегодняшний день одним из значимых показателей кардиального периоперационного риска считается функциональный резерв пациента [1—3]. Его можно оценить по результатам нагрузочного электрокардиографического (ЭКГ) теста — тредмил-теста или велоэргометрии. При этом переносимость нагрузки оценивается в вычисленных метаболических эквивалентах потребления кислорода (metabolic equivalents — METs), что является лишь косвенным показателем метаболической состоятельности организма. В отличие от этого эргоспирометрия (ЭСМ) — тест с физической нагрузкой и газовым анализом с определением потребления кислорода, объема дыхания и выделения углекислого газа, который дает возможность точного измерения функциональных показателей [4, 5].

В ряде небольших исследований [6, 7] показана высокая значимость некоторых данных эргоспирометрии в оценке риска сердечно-сосудистых осложнений после аортокоронарного шунтирования, операций на магистральных сосудах нижних конечностей и аорте. Однако авторами [4] были исследованы лишь единичные показатели (пиковое потребление кислорода и анаэробный порог), тогда как при кардиальной патологии прогностическим значением может обладать ряд других параметров: вентиляционный эквивалент по углекислому газу, пиковая частота сердечных сокращений (ЧСС), кислородный пульс, скорость восстановления ЧСС после нагрузки, вентиляционный резерв, показатель эффективности потребления кислорода и т. д.

Цель исследования — определить параметры эргоспирометрии, ассоциированные с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений при плановых абдоминальных хирургических вмешательствах.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе кафедры профилактической и неотложной кардиологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетской клинической больницы № 1, Клиники кардиологии, отделения функциональной диагностики и Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко, Московской городской клинической больницы № 7, Госпиталя для ветеранов войн № 1 Москвы.

Вид научного исследования — проспективное нерандомизированное клиническое исследование с последовательным включением пациентов.

В исследование были включены 350 пациентов, которым выполнялось плановое абдоминальное вмешательство.

Критерии включения:

— мужчины и женщины старше 18 лет;

— плановое хирургическое вмешательство на органах брюшной полости.

Критерии исключения из исследования:

— выявление противопоказаний к плановому хирургическому вмешательству на органах брюшной полости [1—3];

— отказ пациента.

Перед операцией пациентам проводились:

— консультация кардиолога;

— регистрация ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях;

— трансторакальная эхокардиография по показаниям;

— у 270 пациентов проведена эргоспирометрия (у 80 пациентов были противопоказания к исследованию).

ЭСМ выполнялась на тредмиле по протоколам Weak, Modified BRUCE (M-BRUCE) и BRUCE. Выбор протокола теста основывался на действующих рекомендациях по проведению нагрузочного тестирования [4].

При выполнении эргоспирометрии оценивались следующие показатели: основной лимитирующий симптом (10-балльная шкала Борга), продолжительность нагрузки, метаболические эквиваленты потребления кислорода (METs), пиковое потребление кислорода (VO2реаk), O2-пульс (отношение VO2/ЧСС), потребление кислорода при достижении анаэробного порога (АП), объем вентиляции в минуту (VE), вентиляционный резерв (BR), парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе (PET CO2) — максимальное и в покое, эффективность вентиляции — вентиляционный эквивалент СO2 (VE/VСO2). Кроме того, анализировались все показатели нагрузочного теста — ЧСС, уровень АД, наличие диагностически значимой динамики на ЭКГ [5].

По результатам предоперационного кардиологического обследования решался вопрос об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству и о необходимости коррекции терапии. В случае изменения схемы лечения повторное обследование в полном объеме проводилось на фоне скорректированной терапии. В анализ включались данные повторного обследования. Ни у одного пациента не было выявлено противопоказаний к оперативному лечению.

Конечные точки регистрировались в течение 30 дней после операции или до выписки (в случае длительной госпитализации):

1. Большие ССО:

— смерть от сердечно-сосудистой причины;

— инфаркт миокарда (повышение уровня тропонина T или I в сочетании с типичной динамикой ЭКГ);

— острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), подтвержденное неврологом и/или при томографии головного мозга.

2. Малые ССО:

— приступы стенокардии напряжения (боль в груди, динамика на ЭКГ);

— желудочковые нарушения ритма, требовавшие дополнительной антиаритмической терапии;

— устойчивые пароксизмы наджелудочковой тахикардии, фибрилляции или трепетания предсердий.

Статистическую обработку информации проводили с помощью Microsoft Excel 1997—2003 и пакета статистических программ Statistica 10.0. В работе было сделано допущение о ненормальном распределении количественных переменных, для которых данные представлены в виде медианы, межквартильного интервала (в скобках указаны значения 25-го и 75-го процентилей). Основные характеристики групп сравнивались с использованием критерия χ2 или метода Фишера для порядковых переменных и U-критерия Манна—Уитни для непрерывных переменных. Проведен регрессионный анализ с построением ROC-кривых в программе SPSS. Пороговые значения показателей определялись экспертным путем.

Результаты и обсуждение

Общая характеристика выборки представлена в табл. 1 и 2.

Таблица 2. Виды хирургической патологии
Таблица 1. Общая характеристика пациентов Примечание. *СКФ — скорость клубочковой фильтрации, рассчитана по методу CKD-EPI.

Всем пациентам выполнялись различные плановые абдоминальные хирургические вмешательства по поводу следующих нозологий (см. табл. 2).

У 81 пациента были выявлены различные ССО за время наблюдения: у 30 (11%) больных — большие ССО и у 51 (19%) — малые ССО. При этом у 81 пациента было зарегистрировано всего 89 сердечно-сосудистых осложнений (табл. 3).

Таблица 3. Структура сердечно-сосудистых осложнений

В табл. 4, 5

Таблица 4. Показатели эргоспирометрии у пациентов с/без ССО Примечание. Здесь и в табл. 5: МКИ — межквартильный интервал, METs — эквивалент потребления кислорода; VO2/кг реаk — пиковое потребление кислорода; АП — анаэробный порог; BR — дыхательный коэффициент; О2 pulse — кислородный пульс.
Таблица 5. Сравнение групп с/без больших ССО по данным ЭСМ Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений.
показатели ЭСМ сравнивались у пациентов с и без периоперационных ССО.

При проведении ROC-анализа ни один из параметров не обладал достаточной диагностической точностью (чувствительность выше 60% при специфичности выше 50%) для того, чтобы выделить независимые факторы, прогнозирующие различные кардиальные периоперационные осложнения.

Обсуждение

На сегодняшний день остается актуальным вопрос стратификации сердечно-сосудистого риска при различных хирургических вмешательствах, в том числе на органах брюшной полости. Практически значимым является поиск факторов риска кардиальных периоперационных осложнений среди многообразных данных современных методов обследования больных. Наряду с анамнезом, показатели функциональных и лучевых методов исследования могут значимо повлиять на оценку степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Большинство работ в этой области касаются вмешательств на сердце, аорте и крупных периферических сосудах. На их результатах базируется большинство шкал по оценке риска [1—3], однако применение этих шкал при других операциях, в том числе абдоминальных, представляется некорректным. Кроме того, в большинстве проведенных исследований конечными точками являлись тяжелые кардиальные осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, смерть от сердечно-сосудистой причины), и лишь в единичных работах оценивались факторы, ассоциированные с другими кардиальными осложнениями, в том числе эпизодами ишемии, нарушениями сердечного ритма и др.

В немногочисленных исследованиях, включающих пациентов после операций, именно на органах брюшной полости, были выделены основные клинические факторы кардиального риска. В частности, показано, что возраст старше 65 лет является независимым фактором риска периоперационной смертности при операциях на органах желудочно-кишечного тракта (ОШ 2,21; 95% ДИ 1,36—3,59; р=0,001). Среди пожилых пациентов (старше 65 лет, n=3322) были выделены независимые и достоверные предикторы общей периоперационной смертности: возраст старше 85 лет, активное курение, дислипидемия, почечная недостаточность, экстренная операция, анемия и лейкоциты крови> 10.000/мм3 [8, 9].

В литературе нам встретились единичные работы [1, 10], определяющие факторы риска периоперационных осложнений по данным ЭСМ — теста, позволяющего сочетать данные стандартного нагрузочного теста и дыхательного анализа с расчетом параметров потребления кислорода. Так, было показано, что предиктором периоперационной ишемии миокарда и госпитальной летальности является низкая функциональная способность (до 4 MЕТs) (положительная прогностическая оценка 82%). Снижение VO2peak ниже 75% от расчетной является предиктором периоперационных кардиальных осложнений при вмешательствах на легких, эзофагэктомии и при лапароскопическом шунтировании желудка по Ру [11]. Кроме того, было показано, что при анаэробном пороге ниже 11мл/кг/мин летальные исходы при трансплантации печени у пожилых пациентов встречались в 22,5 раза чаще, чем в группе с AП >11 мл/кг/мин (OR 24, 95% CI 3,1—18,3) [12].

В связи с немногочисленностью исследований о прогнозировании кардиального риска именно при различных абдоминальных вмешательствах нами была поставлена цель по определению параметров эргоспирометрии, имеющих значение при оценке риска сердечно-сосудистых осложнений непосредственно во время операции и в течение месяца после нее.

Несмотря на меры, направленные на раннюю диагностику заболеваний и совершенствование хирургического пособия, частота сердечно-сосудистых осложнений при некардиологических операциях, по данным разных источников [1—3], остается весьма высокой и составляет 2—3,5%. При этом до 1,8% пациентов умирают после внесердечных операций от сердечно-сосудистой причины. Частота развития периоперационного инфаркта миокарда при различных абдоминальных вмешательствах достигает 5%.

При анализе наших данных уровень смертности от сердечно-сосудистой причины и частота различных кардиальных осложнений при абдоминальных операциях оказались выше, чем в других исследованиях: 18 (6,7%) пациентов перенесли нефатальный инфаркт миокарда, 6 (2,2%) — нефатальный инсульт, 6 (2,2%) пациентов умерли от сердечно-сосудистой причины. Малые кардиальные осложнения (эпизоды стенокардии, желудочковые нарушения ритма и пароксизмы фибрилляции предсердий) были зарегистрированы у 19% пациентов. Большое число осложнений связано с рядом факторов. Большинство пациентов (95%) имели в анамнезе указания на сердечно-сосудистую патологию (cм. табл. 1). Кроме того, до 40% пациентов имели анемию различной степени выраженности и 40% — хроническую обструктивную болезнь легких. Операции по поводу рака желудка, пищевода и поджелудочной железы, относящиеся к группе заведомо высокого риска, составили 72% от общего количества вмешательств.

Для выявления факторов, ассоциированных с ССО, проведено сравнение пациентов, имевших и не имевших эти осложнения. Между указанными группами пациентов достоверно различались показатели переносимости нагрузки (4,2 METs vs. 5,6 METs; p=0,018), пиковое потребление кислорода (14,3 мл/кг/мин vs. 18,9 мл/кг/мин; р=0,021), потребление кислорода при достижении анаэробного порога (10,8 мл/кг/мин vs. 14,0 мл/кг/мин; р=0,035), а также О2-пульс (11,7 мл/кг/мин vs. 15,2 мл/кг/мин; р=0,03). В группе ССО чаще встречались больные с анаэробным порогом до 12 мл/кг/мин и ниже (р=0,011).

Среди пациентов с большими ССО (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт, инсульт) достоверно чаще встречались больные с низкой переносимостью нагрузки — METs ниже 4 (20% vs. 11,3%; р=0,01), показателем прироста ЧСС на 1-й минуте нагрузочного теста более 27% (43,3% vs. 17,1%; р=0,01), а также О2-пульсом ниже 12 (23,3% vs. 15,8%; р=0,02).

По данным проведенного ROC-анализа оказалось, что ни один из показателей не обладает достаточной независимой диагностической точностью в прогнозировании больших и малых кардиальных периоперационных осложнений. Максимальной значимостью обладали прирост ЧСС и уровень ЧСС на 1-й минуте теста (площадь под кривой 0,625 и 0,628 соответственно). Для других показателей площадь под ROC-кривой не достигала значения 0,5. Запланировано проведение многофакторного анализа полученных показателей с выделением оптимальных моделей предоперационного обследования и факторов с наибольшей прогностической ценностью.

Заключение

По данным ЭСМ, повышенный риск периоперационных сердечно-сосудистых осложнений при плановых абдоминальных хирургических вмешательствах ассоциирован с более низкой переносимостью нагрузки, более низким пиковым потреблением кислорода и уровнем анаэробного порога, снижением показателя кислородного пульса и более высоким приростом ЧСС на 1-й минуте нагрузочного теста. Выявленные показатели не обладали независимым прогностическим значением в представленном исследовании, однако их, несомненно, следует учитывать для выделения групп пациентов с повышенным кардиальным операционным риском. Запланировано дальнейшее исследование с проведением многофакторного анализа для определения оптимального плана диагностики и выявления факторов риска периоперационных ССО.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: petr7747@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail