Суждения об оптимальной хирургической тактике у пациентов, имеющих сочетанное поражение коронарного и каротидного бассейнов, как и показания к реваскуляризации каждого из них, остаются достаточно противоречивыми. Многочисленные исследования, сравнивающие результаты одномоментных и последовательных вмешательств, не привели к однозначному выводу о преимуществе того или иного подхода. Результаты большинства сравнительных исследований, проведенных в 80-х годах прошлого века, указывали на более низкий риск осложнений при этапном проведении каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) и коронарного шунтирования (КШ) в том или ином порядке [5, 10]. Основными проблемами такого подхода являются осложнения и смертность, обусловленные развитием ишемии одного бассейна во время реваскуляризации другого. В последующем появилось много сообщений, свидетельствующих о преимуществе одномоментного хирургического лечения [3, 7]. С точки зрения профилактики периоперационных неврологических осложнений, во время КШ такая тактика представляется патогенетически и клинически обоснованной, а также улучшает долгосрочный церебральный прогноз. Однако при таком сценарии вмешательство становится более сложным и длительным, а частота осложнений и смертность могут превосходить таковые после последовательных вмешательств. Это усугубляется значительным утяжелением контингента больных, направляемых на коронарное шунтирование в последнее десятилетие. С одной стороны, увеличилось количество пожилых пациентов с критическим поражением коронарного русла, со стенозом ствола левой коронарной артерии, с так называемым «диффузным поражением» и после многочисленных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [1], с другой стороны, возросло число пациентов с нарушением мозгового кровообращения в анамнезе и имеющих выраженный неврологический дефицит. В таких ситуациях, после оценки поражения коронарного и церебрального сосудистых бассейнов, функциональных резервов кровотока и риска осложнений в каждом конкретном случае, нами все чаще принимается решение в пользу одномоментной операции.

Цель нашего исследования — оценка непосредственных результатов одномоментных операций прямой реваскуляризации миокарда и каротидной эндартерэктомии.

С января 2010 г. по апрель 2017 г. в отделении сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Минздрава России выполнено 67 операций одноэтапного коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии.

Первоначально все пациенты были госпитализированы для коронарного шунтирования. У небольшой части пациентов при поступлении уже имелась информация о наличии значимого поражения брахицефальных артерий, однако в большинстве случаев это выявлялось в процессе подготовки к операции на сердце. Оценивали наличие неврологической симптоматики и церебральных эпизодов в анамнезе, шумы над сонными артериями и результаты ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) артерий брахицефального русла. Значимым считали стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) более 70% по градации ECST при скорости кровотока более 2 м/с, либо меньший стеноз (50—69%) при условии нестабильного, потенциально опасного в отношении эмболии характера атеросклеротической бляшки (АСБ). Потенциально эмбологенной считали бляшки: а) гомогенные гипоэхогенные, б) гетерогенные с гипоэхогенным компонентом, прилежащим к просвету, в) бляшки с изъязвленной поверхностью и наличием кратера >2 мм. В последнее время к критериям нестабильности АСБ также относили повышенную неоваскуляризацию, выявляемую при эхоконтрастировании. При выявлении значимого поражения одной или обеих ВСА проводили ряд исследований, включая МРТ головного мозга, МСКТ с контрастированием артерий головного мозга, дополнительные допплеровские исследования надблоковых, соединительных артерий. Совместно с неврологом принимали решение о показаниях к каротидной эндартерэктомии и об этапности вмешательств на коронарном и брахицефальном бассейнах. Решение об одномоментной операции принимали в том случае, когда у пациента с критическим поражением коронарного русла, подтвержденной преходящей ишемией миокарда малых напряжений или нестабильной стенокардией выявлялись достоверные признаки дефицита церебрального кровотока.

Клинические данные 67 пациентов (56 мужчин и 11 женщин) 49—80 лет представлены в табл. 1.

У 14 пациентов уже имелись различные вмешательства в анамнезе (табл. 2).

Во всех случаях использовали общую анестезию. Этапы каротидной эндартерэктомии и коронарного шунтирования выполняла одна бригада хирургов. Первым этапом всегда выполняли каротидную эндартерэктомию, однако в случае тяжелого нестабильного течения ИБС стернотомия предшествовала доступу к сонной артерии, что давало возможность быстрого подключения аппарата искусственного кровообращения, если того требовала ситуация. Необходимость использования внутреннего шунта оценивали по данным пробы с измерением ретроградного давления во внутренней сонной артерии после пережатия. Во всех случаях использовали так называемую «классическую» методику эндартерэктомии из бифуркации общей сонной артерии с переходом продольной артериотомии с общей на внутреннюю сонную артерию. Удаляли атеросклеротическую бляшку, стараясь завершить удаление в дистальном отделе с последующей пластикой артериотомии заплатой из политетрафторэтилена. После восстановления каротидного кровотока и достижения удовлетворительного гемостаза переходили к этапу коронарного шунтирования. Рану на шее не закрывали для контроля гемостаза до полной нейтрализации гепарина протамин сульфатом после кардиохирургического этапа. Реваскуляризацию миокарда проводили с использованием искусственного кровообращения (ИК), умеренной гипотермии (до 28 °С), фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии (St. Tomas, Кустодиол). Использовали значительное оптическое увеличение операционного микроскопа (8—12х), микрохирургический инструментарий и шовный материал (полипропиленовая нить 8/0, игла 6,5 мм). В случае тотального окклюзирующего поражения коронарных артерий выполняли прямую и непрямую эндартерэктомии с последующей пролонгированной пластикой коронарной артерии шунтом. Все больные после операции получали антиагрегантную терапию аспирином 75—100 мг/сут. В случаях, когда выполнялась эндартерэктомия из коронарных артерий, дополнительно к аспирину в раннем послеоперационном периоде начинали терапию прямыми антикоагулянтами (в/в инфузия гепарина в дозе от 600 до 1300 ед/ч) с последующим переходом на пероральные непрямые антикоагулянты (варфарин) обычно к 6—8-м суткам после операции сроком на 6—12 мес.

Основные характеристики операции представлены в табл. 3.

Левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА) использовали для реваскуляризации передней нисходящей артерии во всех случаях, кроме одного, когда она была признана непригодной в связи с тяжелым атеросклеротическим поражением подключичной артерии. В 2 случаях дополнительно выполнено биопротезирование аортального клапана, в одном — пластика кольца митрального клапана и аневризмэктомия левого желудочка, и еще в одном — удаление миксомы левого предсердия.

Осложнения и неблагоприятные исходы в течение 30 дней после операции представлены в табл. 4.

Летальность составила 1,5%: 1 пациент умер после сочетанной операции — каротидной эндартерэктомии, коронарного шунтирования и биопротезирования аортального клапана; причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность в 1-е сутки после операции. У остальных пациентов случаев периоперационного инфаркта миокарда, возобновления стенокардии в госпитальном периоде отмечено не было. У 1 (1,5%) пациента на 2-е сутки после операции развился нефатальный ишемический инсульт на стороне каротидной эндартерэктомии, сопровождавшийся гемиплегией и потребовавший продления госпитализации. Контрольное ультразвуковое исследование исключило тромбоз ВСА в зоне вмешательства и клиническая ситуация была расценена как эмболия. На фоне проводимой нейротрофической терапии удалось достичь частичного улучшения, пациент был выписан на 55-е сутки для дальнейшей амбулаторной реабилитации. Еще у 1 (1,5%) пациента также на 2-е сутки после операции зафиксирована неврологическая симптоматика, расцененная как ипсилатеральная транзиторная ишемическая атака (ТИА), полный регресс симптоматики отмечен в течение суток, МРТ головного мозга признаков очагового поражения не обнаружила. Еще у 5 (7,5%) пациентов отмечены дезориентация и легкое двигательное возбуждение, расцененные как проявление транзиторной послеоперационной энцефалопатии без очагового поражения головного мозга. Во всех случаях энцефалопатии потребовалось продление пребывания пациентов в отделении реанимации от 2 до 5 сут с положительным эффектом от проведенной нейротрофической терапии. Явления послеоперационного пареза черепных нервов были выявлены у 4 (6%) пациентов. Во всех остальных случаях послеоперационный период протекал без особенностей.

Частота встречаемости стенозов сонных артерий у пациентов, направляемых на коронарное шунтирование, широко варьирует в зависимости от градации значимости стеноза и используемых методов скрининга. Некоторые авторы [8] выполняют скрининг всем пациентам, направляемым на коронарное шунтирование рутинно, другие [4] используют оценку факторов риска для выборочного дополнительного исследования. По нашим данным, выполнение КЭЭ в группе кандидатов на коронарное шунтирование со значимым поражением сонных артерий снижает риск периоперационных осложнений. Но преимущество одномоментного вмешательства может рассматриваться не только в этом смысле, гораздо более важным представляется снижение риска инсульта в долгосрочной перспективе. Когда значимый каротидный стеноз признается независимым показанием к КЭЭ, представляется оправданным выполнять это вмешательство вместе с коронарным шунтированием для дополнительного снижения риска периоперационного инсульта. Тем не менее выбор оптимального метода лечения пациентов с тяжелым поражением коронарных и каротидных артерий не имеет достаточного подтверждения с высоким уровнем доказательности.

Существует несколько лечебных стратегий в отношении таких пациентов: выполнение только КШ, этапное выполнение сначала КЭЭ, затем КШ, так называемое обратное этапное лечение — сначала КШ, затем КЭЭ и, наконец, одномоментное выполнение КЭЭ и КШ в рамках одной анестезии. Кроме того, все более широкое распространение получают гибридные процедуры, сочетающие операцию на одном бассейне и стентирование в другом [2].

В обзорном исследовании A. Naylor и соавт. [9] были изучены результаты следующих тактических подходов: а) этапной хирургии в последовательности КЭЭ, затем КШ; б) обратной этапной хирургии; в) одномоментного выполнения КЭЭ + К.Ш. Анализ показал наибольшую летальность (4,6%) в группе одномоментной операции, наибольшую частоту ипсилатерального инсульта (5,8%) и инсульта любой локализации (6,3%) в группе обратного этапного лечения (КШ, затем КЭЭ) и наибольшую частоту периоперационного инфаркта (6,5%) в группе этапного лечения (КЭЭ, затем КШ). Кумулятивная частота неблагоприятных событий (смерть + инсульт + ИМ) при одноэтапных операциях составила 11,5%, при этапном лечении (КЭЭ, затем КШ) — 10,2%. На основании этого результата исследователи пришли к выводу, что не существует достоверного различия в отношении результатов сравниваемых лечебных стратегий.

Рекомендации по коронарной реваскуляризации Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (ESC/EACTS) предлагают выполнять реваскуляризацию сонных артерий у пациентов, подвергающихся плановому КШ, при степени стеноза сонных артерий ≥70%, если имеются транзиторные ишемические атаки (ТИА) или инсульт в анамнезе (класс рекомендаций — I, уровень доказательности — С). При бессимптомном течении болезни предлагается рассматривать КЭЭ как возможный вариант лечения у мужчин с двусторонним стенозом сонных артерий ≥70%, либо при сочетании стеноза ≥70% с контралатеральной окклюзией (IIв, С). Подчеркивается, что в этом случае решение о реваскуляризации сонных артерий принимается коллегиально, с привлечением невролога и с учетом индивидуальных особенностей больного (I, С). Последовательность процедур определяется местными стандартами и выраженностью симптомов заболевания. Общепризнанным является положение о первоочередной реваскуляризации наиболее симптоматичной области (I, С) [11].

В рекомендациях по коронарному шунтированию Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) указывается, что выбор тактики определяется местными условиями, он должен быть основан на анализе результатов работы хирургов, а окончательное решение принимается на основании оценки симптомов и выраженности поражения экстракраниальных сосудов и коронарных артерий. Там же указано, что сохраняются некоторая неуверенность и сомнения в выборе тактики, диктующие необходимость дальнейших исследований данной проблемы [6].

С целью «церебральной оценки» мы проводили УЗДС-скрининг магистральных артерий головы (МАГ) всем без исключения кандидатам на кардиохирургическое вмешательство. При наличии неврологической симптоматики и выявлении значимого каротидного стеноза проводили МРТ головного мозга с ангиографией (визуализация перенесенного нарушения мозгового кровообращения, диагностика бессимптомных ишемических очагов, выявление возможных интракраниальных стенозов), УЗДС надблоковых и соединительных артерий (для понимания механизмов компенсации мозгового кровотока в условиях локальной и системной гипотензии). Совместно с неврологом принимали решение о показаниях к КЭЭ, этапности вмешательств, необходимости проведения курса нейротрофической терапии до операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Если ситуация в одном из сосудистых бассейнов представлялась стабильной с удовлетворительным резервом кровотока, старались выполнять вмешательства в два этапа. Если риск этапных вмешательств расценивали как высокий из-за выраженности поражения в каждом из сосудистых бассейнов в сочетании с тяжелыми клиническими проявлениями или низкими компенсаторными возможностями, принимали решение об одноэтапном вмешательстве.

Кумулятивная частота неблагоприятных событий (смерть + инсульт + инфаркт миокарда) составила в нашем наблюдении 3%, что сопоставимо с результатами изолированных вмешательств. Залогом успешного лечения этой тяжелой категории пациентов, на наш взгляд, является тщательная дооперационная диагностика с использованием всех доступных современных методов, вдумчивое совместное принятие решения о хирургической тактике на основании полученных данных, медикаментозная подготовка по показаниям, прецизионная хирургическая техника, анестезиологическое и перфузионное обеспечение операции.

Несмотря на наличие более высокого периоперационного риска, дополнительное выполнение каротидной эндартерэктомии одномоментно с коронарным шунтированием не увеличивает суммарную частоту неблагоприятных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ismagilovbulat@gmail.com