Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Акчурин Р.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

Ширяев А.А.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Галяутдинов Д.М.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Власова Э.Е.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Васильев В.П.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Исмагилов Б.Р.

Кардиологический центр им. А.Л. Мясникова Минздрава России, Москва, Россия

Балахонова Т.В.

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития РФ, Москва

Непосредственные результаты одномоментной операции коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии

Авторы:

Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М., Власова Э.Е., Васильев В.П., Исмагилов Б.Р., Балахонова Т.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(6): 4‑8

Просмотров: 860

Загрузок: 27

Как цитировать:

Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М., Власова Э.Е., Васильев В.П., Исмагилов Б.Р., Балахонова Т.В. Непосредственные результаты одномоментной операции коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(6):4‑8.
Akchurin RS, Shiryaev AA, Galayutdinov DM, Vlasova EE, Vasiliev VP, Ismagilov BR, Balakhonova TV. Short-term results of synchronous coronary artery bypass grafting and carotid endarterectomy. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(6):4‑8. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20171064-8

?>

Суждения об оптимальной хирургической тактике у пациентов, имеющих сочетанное поражение коронарного и каротидного бассейнов, как и показания к реваскуляризации каждого из них, остаются достаточно противоречивыми. Многочисленные исследования, сравнивающие результаты одномоментных и последовательных вмешательств, не привели к однозначному выводу о преимуществе того или иного подхода. Результаты большинства сравнительных исследований, проведенных в 80-х годах прошлого века, указывали на более низкий риск осложнений при этапном проведении каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) и коронарного шунтирования (КШ) в том или ином порядке [5, 10]. Основными проблемами такого подхода являются осложнения и смертность, обусловленные развитием ишемии одного бассейна во время реваскуляризации другого. В последующем появилось много сообщений, свидетельствующих о преимуществе одномоментного хирургического лечения [3, 7]. С точки зрения профилактики периоперационных неврологических осложнений, во время КШ такая тактика представляется патогенетически и клинически обоснованной, а также улучшает долгосрочный церебральный прогноз. Однако при таком сценарии вмешательство становится более сложным и длительным, а частота осложнений и смертность могут превосходить таковые после последовательных вмешательств. Это усугубляется значительным утяжелением контингента больных, направляемых на коронарное шунтирование в последнее десятилетие. С одной стороны, увеличилось количество пожилых пациентов с критическим поражением коронарного русла, со стенозом ствола левой коронарной артерии, с так называемым «диффузным поражением» и после многочисленных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [1], с другой стороны, возросло число пациентов с нарушением мозгового кровообращения в анамнезе и имеющих выраженный неврологический дефицит. В таких ситуациях, после оценки поражения коронарного и церебрального сосудистых бассейнов, функциональных резервов кровотока и риска осложнений в каждом конкретном случае, нами все чаще принимается решение в пользу одномоментной операции.

Цель нашего исследования — оценка непосредственных результатов одномоментных операций прямой реваскуляризации миокарда и каротидной эндартерэктомии.

Материал и методы

С января 2010 г. по апрель 2017 г. в отделении сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Минздрава России выполнено 67 операций одноэтапного коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии.

Первоначально все пациенты были госпитализированы для коронарного шунтирования. У небольшой части пациентов при поступлении уже имелась информация о наличии значимого поражения брахицефальных артерий, однако в большинстве случаев это выявлялось в процессе подготовки к операции на сердце. Оценивали наличие неврологической симптоматики и церебральных эпизодов в анамнезе, шумы над сонными артериями и результаты ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) артерий брахицефального русла. Значимым считали стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) более 70% по градации ECST при скорости кровотока более 2 м/с, либо меньший стеноз (50—69%) при условии нестабильного, потенциально опасного в отношении эмболии характера атеросклеротической бляшки (АСБ). Потенциально эмбологенной считали бляшки: а) гомогенные гипоэхогенные, б) гетерогенные с гипоэхогенным компонентом, прилежащим к просвету, в) бляшки с изъязвленной поверхностью и наличием кратера >2 мм. В последнее время к критериям нестабильности АСБ также относили повышенную неоваскуляризацию, выявляемую при эхоконтрастировании. При выявлении значимого поражения одной или обеих ВСА проводили ряд исследований, включая МРТ головного мозга, МСКТ с контрастированием артерий головного мозга, дополнительные допплеровские исследования надблоковых, соединительных артерий. Совместно с неврологом принимали решение о показаниях к каротидной эндартерэктомии и об этапности вмешательств на коронарном и брахицефальном бассейнах. Решение об одномоментной операции принимали в том случае, когда у пациента с критическим поражением коронарного русла, подтвержденной преходящей ишемией миокарда малых напряжений или нестабильной стенокардией выявлялись достоверные признаки дефицита церебрального кровотока.

Клинические данные 67 пациентов (56 мужчин и 11 женщин) 49—80 лет представлены в табл. 1.

Таблица 1. Демографические и клинические данные пациентов (n=67)
Средний возраст пациентов составил 64,5±9,5 года. У всех было выявлено трехсосудистое поражение коронарного русла и диагностирована стенокардия III—IV функционального класса. Артериальная гипертония отмечалась у 58 (87%) больных, сахарный диабет — у 24 (36%), хроническая обструктивная болезнь легких — у 19 (28%), атеросклероз артерий нижних конечностей — у 21 (31%). Клинические проявления церебральной недостаточности отмечены у 54 (81%) пациентов, из них у 14 (21%) в анамнезе имелось нарушение мозгового кровообращения (НМК).

У 14 пациентов уже имелись различные вмешательства в анамнезе (табл. 2).

Таблица 2. Вмешательства в анамнезе
В 8 случаях это были вмешательства на артериях брахицефального русла, в 5 — ангиопластика и стентирование коронарных артерий в различные сроки (у одного пациента трехкратно в течение 6 лет), одному пациенту был имплантирован ЭКС.

Во всех случаях использовали общую анестезию. Этапы каротидной эндартерэктомии и коронарного шунтирования выполняла одна бригада хирургов. Первым этапом всегда выполняли каротидную эндартерэктомию, однако в случае тяжелого нестабильного течения ИБС стернотомия предшествовала доступу к сонной артерии, что давало возможность быстрого подключения аппарата искусственного кровообращения, если того требовала ситуация. Необходимость использования внутреннего шунта оценивали по данным пробы с измерением ретроградного давления во внутренней сонной артерии после пережатия. Во всех случаях использовали так называемую «классическую» методику эндартерэктомии из бифуркации общей сонной артерии с переходом продольной артериотомии с общей на внутреннюю сонную артерию. Удаляли атеросклеротическую бляшку, стараясь завершить удаление в дистальном отделе с последующей пластикой артериотомии заплатой из политетрафторэтилена. После восстановления каротидного кровотока и достижения удовлетворительного гемостаза переходили к этапу коронарного шунтирования. Рану на шее не закрывали для контроля гемостаза до полной нейтрализации гепарина протамин сульфатом после кардиохирургического этапа. Реваскуляризацию миокарда проводили с использованием искусственного кровообращения (ИК), умеренной гипотермии (до 28 °С), фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии (St. Tomas, Кустодиол). Использовали значительное оптическое увеличение операционного микроскопа (8—12х), микрохирургический инструментарий и шовный материал (полипропиленовая нить 8/0, игла 6,5 мм). В случае тотального окклюзирующего поражения коронарных артерий выполняли прямую и непрямую эндартерэктомии с последующей пролонгированной пластикой коронарной артерии шунтом. Все больные после операции получали антиагрегантную терапию аспирином 75—100 мг/сут. В случаях, когда выполнялась эндартерэктомия из коронарных артерий, дополнительно к аспирину в раннем послеоперационном периоде начинали терапию прямыми антикоагулянтами (в/в инфузия гепарина в дозе от 600 до 1300 ед/ч) с последующим переходом на пероральные непрямые антикоагулянты (варфарин) обычно к 6—8-м суткам после операции сроком на 6—12 мес.

Результаты

Основные характеристики операции представлены в табл. 3.

Таблица 3. Характеристики операции (n=67)
Среднее время пережатия сонной артерии составило 25,3±6,4 мин, в 7 случаях был использован внутрипросветный шунт (при контралатеральной окклюзии или неудовлетворительных результатах измерения ретроградного давления при пережатии сонной артерии). Среднее время искусственного кровообращения составило 93,5±33,5 мин, ишемии миокарда — 59,2±24,5 мин. Среднее количество коронарных шунтов — 4,2 на пациента (3—6), в 25 (37%) случаях была выполнена эндартерэктомия из коронарных артерий, из них у 9 пациентов — из двух артерий и еще у 2 пациентов — из трех коронарных артерий.

Левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА) использовали для реваскуляризации передней нисходящей артерии во всех случаях, кроме одного, когда она была признана непригодной в связи с тяжелым атеросклеротическим поражением подключичной артерии. В 2 случаях дополнительно выполнено биопротезирование аортального клапана, в одном — пластика кольца митрального клапана и аневризмэктомия левого желудочка, и еще в одном — удаление миксомы левого предсердия.

Осложнения и неблагоприятные исходы в течение 30 дней после операции представлены в табл. 4.

Таблица 4. Осложнения операции

Летальность составила 1,5%: 1 пациент умер после сочетанной операции — каротидной эндартерэктомии, коронарного шунтирования и биопротезирования аортального клапана; причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность в 1-е сутки после операции. У остальных пациентов случаев периоперационного инфаркта миокарда, возобновления стенокардии в госпитальном периоде отмечено не было. У 1 (1,5%) пациента на 2-е сутки после операции развился нефатальный ишемический инсульт на стороне каротидной эндартерэктомии, сопровождавшийся гемиплегией и потребовавший продления госпитализации. Контрольное ультразвуковое исследование исключило тромбоз ВСА в зоне вмешательства и клиническая ситуация была расценена как эмболия. На фоне проводимой нейротрофической терапии удалось достичь частичного улучшения, пациент был выписан на 55-е сутки для дальнейшей амбулаторной реабилитации. Еще у 1 (1,5%) пациента также на 2-е сутки после операции зафиксирована неврологическая симптоматика, расцененная как ипсилатеральная транзиторная ишемическая атака (ТИА), полный регресс симптоматики отмечен в течение суток, МРТ головного мозга признаков очагового поражения не обнаружила. Еще у 5 (7,5%) пациентов отмечены дезориентация и легкое двигательное возбуждение, расцененные как проявление транзиторной послеоперационной энцефалопатии без очагового поражения головного мозга. Во всех случаях энцефалопатии потребовалось продление пребывания пациентов в отделении реанимации от 2 до 5 сут с положительным эффектом от проведенной нейротрофической терапии. Явления послеоперационного пареза черепных нервов были выявлены у 4 (6%) пациентов. Во всех остальных случаях послеоперационный период протекал без особенностей.

Обсуждение

Частота встречаемости стенозов сонных артерий у пациентов, направляемых на коронарное шунтирование, широко варьирует в зависимости от градации значимости стеноза и используемых методов скрининга. Некоторые авторы [8] выполняют скрининг всем пациентам, направляемым на коронарное шунтирование рутинно, другие [4] используют оценку факторов риска для выборочного дополнительного исследования. По нашим данным, выполнение КЭЭ в группе кандидатов на коронарное шунтирование со значимым поражением сонных артерий снижает риск периоперационных осложнений. Но преимущество одномоментного вмешательства может рассматриваться не только в этом смысле, гораздо более важным представляется снижение риска инсульта в долгосрочной перспективе. Когда значимый каротидный стеноз признается независимым показанием к КЭЭ, представляется оправданным выполнять это вмешательство вместе с коронарным шунтированием для дополнительного снижения риска периоперационного инсульта. Тем не менее выбор оптимального метода лечения пациентов с тяжелым поражением коронарных и каротидных артерий не имеет достаточного подтверждения с высоким уровнем доказательности.

Существует несколько лечебных стратегий в отношении таких пациентов: выполнение только КШ, этапное выполнение сначала КЭЭ, затем КШ, так называемое обратное этапное лечение — сначала КШ, затем КЭЭ и, наконец, одномоментное выполнение КЭЭ и КШ в рамках одной анестезии. Кроме того, все более широкое распространение получают гибридные процедуры, сочетающие операцию на одном бассейне и стентирование в другом [2].

В обзорном исследовании A. Naylor и соавт. [9] были изучены результаты следующих тактических подходов: а) этапной хирургии в последовательности КЭЭ, затем КШ; б) обратной этапной хирургии; в) одномоментного выполнения КЭЭ + К.Ш. Анализ показал наибольшую летальность (4,6%) в группе одномоментной операции, наибольшую частоту ипсилатерального инсульта (5,8%) и инсульта любой локализации (6,3%) в группе обратного этапного лечения (КШ, затем КЭЭ) и наибольшую частоту периоперационного инфаркта (6,5%) в группе этапного лечения (КЭЭ, затем КШ). Кумулятивная частота неблагоприятных событий (смерть + инсульт + ИМ) при одноэтапных операциях составила 11,5%, при этапном лечении (КЭЭ, затем КШ) — 10,2%. На основании этого результата исследователи пришли к выводу, что не существует достоверного различия в отношении результатов сравниваемых лечебных стратегий.

Рекомендации по коронарной реваскуляризации Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (ESC/EACTS) предлагают выполнять реваскуляризацию сонных артерий у пациентов, подвергающихся плановому КШ, при степени стеноза сонных артерий ≥70%, если имеются транзиторные ишемические атаки (ТИА) или инсульт в анамнезе (класс рекомендаций — I, уровень доказательности — С). При бессимптомном течении болезни предлагается рассматривать КЭЭ как возможный вариант лечения у мужчин с двусторонним стенозом сонных артерий ≥70%, либо при сочетании стеноза ≥70% с контралатеральной окклюзией (IIв, С). Подчеркивается, что в этом случае решение о реваскуляризации сонных артерий принимается коллегиально, с привлечением невролога и с учетом индивидуальных особенностей больного (I, С). Последовательность процедур определяется местными стандартами и выраженностью симптомов заболевания. Общепризнанным является положение о первоочередной реваскуляризации наиболее симптоматичной области (I, С) [11].

В рекомендациях по коронарному шунтированию Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) указывается, что выбор тактики определяется местными условиями, он должен быть основан на анализе результатов работы хирургов, а окончательное решение принимается на основании оценки симптомов и выраженности поражения экстракраниальных сосудов и коронарных артерий. Там же указано, что сохраняются некоторая неуверенность и сомнения в выборе тактики, диктующие необходимость дальнейших исследований данной проблемы [6].

С целью «церебральной оценки» мы проводили УЗДС-скрининг магистральных артерий головы (МАГ) всем без исключения кандидатам на кардиохирургическое вмешательство. При наличии неврологической симптоматики и выявлении значимого каротидного стеноза проводили МРТ головного мозга с ангиографией (визуализация перенесенного нарушения мозгового кровообращения, диагностика бессимптомных ишемических очагов, выявление возможных интракраниальных стенозов), УЗДС надблоковых и соединительных артерий (для понимания механизмов компенсации мозгового кровотока в условиях локальной и системной гипотензии). Совместно с неврологом принимали решение о показаниях к КЭЭ, этапности вмешательств, необходимости проведения курса нейротрофической терапии до операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Если ситуация в одном из сосудистых бассейнов представлялась стабильной с удовлетворительным резервом кровотока, старались выполнять вмешательства в два этапа. Если риск этапных вмешательств расценивали как высокий из-за выраженности поражения в каждом из сосудистых бассейнов в сочетании с тяжелыми клиническими проявлениями или низкими компенсаторными возможностями, принимали решение об одноэтапном вмешательстве.

Кумулятивная частота неблагоприятных событий (смерть + инсульт + инфаркт миокарда) составила в нашем наблюдении 3%, что сопоставимо с результатами изолированных вмешательств. Залогом успешного лечения этой тяжелой категории пациентов, на наш взгляд, является тщательная дооперационная диагностика с использованием всех доступных современных методов, вдумчивое совместное принятие решения о хирургической тактике на основании полученных данных, медикаментозная подготовка по показаниям, прецизионная хирургическая техника, анестезиологическое и перфузионное обеспечение операции.

Заключение

Несмотря на наличие более высокого периоперационного риска, дополнительное выполнение каротидной эндартерэктомии одномоментно с коронарным шунтированием не увеличивает суммарную частоту неблагоприятных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ismagilovbulat@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail