Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Скопин И.И.

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН (дир. — акад. Л.А. Бокерия), Москва, Россия

Кахкцян П.В.

ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Россия

Алексанян Г.Г.

ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Россия

Повторная операция Бенталл-Де Боно после ранее выполненного протезирования восходящей аорты и аортального клапана

Авторы:

Скопин И.И., Кахкцян П.В., Алексанян Г.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(5): 78‑80

Просмотров: 664

Загрузок: 14

Как цитировать:

Скопин И.И., Кахкцян П.В., Алексанян Г.Г. Повторная операция Бенталл-Де Боно после ранее выполненного протезирования восходящей аорты и аортального клапана. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(5):78‑80.
Skopin II, Kakhktsyan PV, Aleksanyan GG. Redo Bentall-de Bono procedure after previous ascending aortic and aortic valve replacement. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(5):78‑80. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201710578-80

?>

Улучшение методов диагностики, совершенствование кардиохирургической техники, анестезиологического и перфузиологического пособия позволили в последние годы значительно увеличить количество операций на аортальном клапане и восходящей аорте, снизив при этом госпитальную летальность [1]. Однако возросло и количество повторных операций. Так, по данным многих российских и зарубежных авторов [2—6], до 10% больных, которым ранее было выполнено протезирование восходящей аорты и аортального клапана, подвергаются повторной операции на корне аорты как в ближайшем, так и в отдаленном периодах. При этом в научной литературе нет точных данных о количестве пациентов, нуждающихся в повторной операции. Предрасполагающим фактором повторного вмешательства, помимо инфекционных осложнений и погрешностей в антикоагулянтной терапии, является возрастание числа клапаносохраняющих операций (особенно у пожилых пациентов), а также все более широкое применение биологических протезов, которые со временем могут подвергнуться биодеградации [7]. Важное значение имеет и контроль артериального давления. Артериальная гипертензия и частые гипертонические кризы могут стать причиной несостоятельности анастомозов в послеоперационном периоде.

Приводим собственное наблюдение.

Больная N., 58 лет, болеет ревматизмом с детства. В 1991 г. в НИИ трансплантологии выполнена операция Бенталл-Де Боно. В дальнейшем состояние оставалось стабильным, принимала всю рекомендуемую терапию. В течение последних нескольких месяцев беспокоят одышка при умеренной физической нагрузке, проходящая в покое, колющие боли в грудной клетке, не связанные с нагрузкой, общая слабость, утомляемость.

При амбулаторном обследовании при ЭхоКГ выявлена протезная фистула с гемодинамически значимой недостаточностью, митральная недостаточность. Пациентка консультирована проф. И.И. Скопиным, рекомендовано хирургическое лечение. Состояние пациентки при поступлении средней тяжести, предъявляет вышеуказанные жалобы. Тоны сердца ясные, выслушивается мелодия аортального протеза, ЧСС 98 уд/мин. Температура тела больной на момент поступления нормальная, по данным лабораторных методов исследований признаков инфекционно-воспалительных изменений нет. На ЭКГ наблюдается синусовый ритм без признаков ишемических изменений. По данным трансторакальной ЭхоКГ, конечный систолический объем левого желудочка равен 77 мл, конечный диастолический объем — 110 мл, фракция выброса — 58%. Размер левого предсердия равен 58 мм. Диаметр восходящей аорты — 58 мм (вместе с парапротезным пространством). Амплитуда движения дискового элемента аортального клапана удовлетворительная, пиковый градиент давления на клапане — 30 мм рт.ст. Митральный клапан: задняя створка смещена в полость левого желудочка, фиброзное кольцо (ФК) — 38 мм, 3 ст. регургитации. Створки трикуспидального клапана интактные, ФК — 39 мм, наблюдается 3 ст. регургитации. Правые отделы сердца расширены. Расчетное давление в правом желудочке — 44 мм рт.ст.

По данным компьютерной томографии, отрыв клапансодержащего кондуита от ФК аорты с дислокацией протеза и формирование аневризмы паракондуитного пространства, тромбоз протеза к правой коронарной артерии (рис. 1, 2).

Рис. 1. 3-D МСКТ аорты с отрывом кондуита от фиброзного кольца.

Рис. 2. МСКТ грудной клетки. Виден корень аорты с миграцией сосудистого протеза и образованием ложной аневризмы.

По данным ангиокоронарографии: окклюзия протеза правой коронарной артерии от устья (рис. 3).

Рис. 3. Контрастная аортография, виден функционирующий протез. Тромбоз зоны отхождения правой коронарной артерии.

Исходя из данных анамнеза, объективного обследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследований выставлен диагноз: Состояние после операции Бенталл-Де Боно в 1991 г. Дисфункция протеза. Ложная аневризма восходящего отдела аорты. Недостаточность митрального клапана. Легочная гипертензия. Относительная недостаточность трикуспидального клапана. НК 2А ФК III. Степень риска по шкале EuroSCORE составила 41,02%.

Пациентке 20.02.17 выполнена повторная операция Bentall-De Bono, репротезирование восходящей аорты синтетическим протезом из дакрона c механическим клапаном On-X № 25; пластика митрального клапана по Alfiery; пластика трикуспидального клапана (ТК) по deVega; аортокоронарное шунтирование ПКА на работающем сердце в условиях ИК, гипотермии и ФХКП. Операция начата с выделения правой подключичной артерии. Затем сформирован анастомоз между подключичной артерией и синтетическим протезом БАСЭКС для последующего подключения артериальной магистрали аппарата искусственного кровообращения. Доступ к сердцу осуществлялся через срединную стернотомию, одновременно выделена большая подкожная вена с левой нижней конечности с расчетом на 1 шунт. Выполнен разрез кожи по старому рубцу, пересечены и удалены проволочные швы с грудины. Стернотомия проводилась маятниковой пилой с целью максимально уменьшить риск повреждения нижележащих структур. В переднем средостении выявлен выраженный спаечный процесс. Острым и тупым путем проведен кардиолиз. Выполнена канюляция правой подключичной артерии, полые вены канюлированы раздельно. Начато И.К. с гипотермией до 28 °C. Дренаж левого желудочка осуществлялся через правую верхнюю легочную вену. Пережаты на турникетах полые вены. Выделена и вскрыта ПКА в средней трети. Наложен дистальный анастомоз аутовенозным кондуитом по типу конец в бок премиленом 8−0. Вскрыто правое предсердие. Пережата аорта, вскрыт аневризматический мешок. Визуализируется синтетический кондуит, от которого отходят два сосудистых протеза к устью ПКА и ЛКА. В зоне проксимального шва кондуита к ФК АК отмечается фистула примерно на 2/3 окружности. Протез к ПКА тромбирован. Кардиоплегия раствором Кустодиол в шунт и в сосудистый протез к ЛКА 1500 мл антеградно и 1000 мл ретроградно в коронарный синус. В проекции АК отмечается паннус на 2/3 окружности. Паннус удален. Доступ к МК через аортальное кольцо. Выполнена шовная пластика МК по Аlfiery. Удален кондуит. В позицию аортального клапана имплантирован клапансодержащий (On-X № 25) синтетический кондуит на 16 П-образных швах с прокладками. Сосудистый протез ЛКА подшит к кондуиту В.А. При ревизии ТК: створки не изменены, выраженная аннулодилатация. Выполнена шовная аннулопластика трикуспидального клапана по deVega. Наложен дистальный анастомоз между кондуитом и восходящей аортой. Операция длилась 8,2 ч, время ИК составило 197 мин, пережатия аорты — 111 мин. Длительность операции можно объяснить особенностями патологии и повторным характером вмешательства.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. В ОРИТ больная находилась 40 ч 28 мин. На 2-е сутки после операции на фоне стабильной гемодинамики и удовлетворительных показателей газового состава крови пациентка переведена в отделение с умеренной кардиотонической поддержкой. В последующем на фоне лечения состояние пациентки стабилизировалось, и на 12-е сутки пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

Представленный клинический случай демонстрирует, что операция Бенталл-Де Боно по классической методике (устья коронарных артерий не мобилизируют, а кондуит восходящей аорты имплантируют внутри нативной аорты с последующим окутыванием), при определенных преимуществах имеет и ряд недостатков: вероятность прорезывания швов и кровотечения, риск возникновения фистул анастомоза и перикоронарных гематом. В таких ситуациях предпочтителен более радикальный метод операции с удалением аневризматически расширенной аорты и мобилизацией устьев коронарных артерий.

Несмотря на развитие кардиохирургии, операции при патологии аортального клапана и аневризме восходящей аорты остаются в категории наиболее сложных разделов сердечно-сосудистой хирургии, с множеством нерешенных и спорных вопросов. Пациенты, которым показано повторное вмешательство на корне аорты, относятся к тяжелой категории больных с чрезвычайно высоким риском оперативной летальности. Госпитальная летальность после таких вмешательств в среднем в 2—3 раза выше [7, 8], чем при первичной операции и колеблется в пределах 8—35% [9]. При активном инфекционном эндокардите летальность возрастает до 40—50%. Большинство авторов сходятся во мнении, что у таких пациентов наиболее существенными факторами риска госпитальной летальности являются активный инфекционный эндокардит, экстренность операции и длительность искусственного кровообращения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ivan Scopin - orcid.org/0000−0001−7411−202X

Pavel Kakhktsyan - orcid.org/0000−0002−8781−5012

GarikAleksanyan - orcid.org/0000−0002−3385−1624

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail