Наличие инфекционного эндокардита на биопротезе аортального клапана с формированием крупных вегетаций, развитием дисфункции протеза, тяжелой сердечной недостаточности, высокого риска фатальных тромбоэмболий является абсолютным показанием к репротезированию аортального клапана.

По мнению зарубежных авторов [1—3], при повторных операциях повреждение маммарного шунта встречается в 5,3—8,7% случаев, попытки выделить ЛВГА из спаечного процесса увеличивают риск летального исхода, а само наличие маммарного шунта при выполнении повторных операций является независимым предиктором 30-дневной летальности. Смертность при таких повторных операциях составляет 7,7%.

Пациент К., 1938 года рождения, поступил в центр кардиохирургии и интервенционной кардиологии ФГБУ «СПМЦ» 12.15 с жалобами на повышение температуры тела до 39 °C, озноб, выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке и в покое. Перебои в работе сердца, быструю утомляемость.

Из анамнеза известно, что 12.14 пациенту выполнено протезирование аортального клапана биологическим протезом № 20, маммарокоронарное шунтирование ПНА. Был выписан на 12-е сутки после оперативного лечения. В послеоперационном периоде наблюдались дизурические расстройства, возникшие вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и последующей травматичной катетеризации мочевого пузыря перед операцией, купированные стационарно, явления экссудативного плеврита, потребовавшие повторных плевральных пункций. По данным ЭхоКГ, функция протеза была удовлетворительной. По данным лабораторных тестов, в анализах крови значимых отклонений от референтных значений не выявлено.

Ухудшение состояния отмечает с середины января 2015 г., в виде повышения температуры тела до 38,5 °С, одышки, общей слабости. Был госпитализирован в стационар по месту жительства с диагнозом: реактивный перикардит. Прошел курс лечения цефтриаксоном, ванкомицином, преднизолоном, на фоне терапии отмечал кратковременный положительный эффект. При очередной госпитализации, по данным ЭхоКГ, был выявлен повышенный градиент на биопротезе АК (PG mean 48 мм рт.ст.), в посеве крови трижды был высеян Streptococcus faecalis. Поставлен диагноз: инфекционный эндокардит протеза АК? Проведен повторный курс антибактериальной терапии: линезолид, амоксиклав, метрогил, цефтриаксон. В дальнейшем рецидив лихорадки с появлением пароксизмов ФП, анемии. Был госпитализирован в стационар с последующим переводом в ФГБУ СПМЦ для решения вопроса о хирургическом лечении.

При поступлении состояние средней тяжести: проявления сердечной недостаточности 2Б стадии, IV ФК (NYHA), (одышка в покое 25 в мин — дыхательная недостаточность 2-й степени, гепатомегалия, отеки нижних конечностей), температура 36,7 °С, Пульс 80 уд/мин, ритмичный, АД 100/80 мм рт.ст. При мониторировании ЭКГ — фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Из сопутствующих заболеваний обращает внимание стриктура мембранозного отдела уретры с затруднением мочеиспускания, без проявлений почечной недостаточности.

По данным ЭхоКГ: визуализированы створки биопротеза, плотные, неровные с множественными вегетациями до 5—6 мм, различной степени зрелости. Выраженный стеноз биопротеза (Vmax: 3,6 м/с ∆Pmean: 35 мм Hg). Регургитация на протезе 2 ст. В области митрально-аортального контакта вдоль стенки аорты образование до 3 мм — вcкрывшийся абсцесс. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная (КДР 55 мм, КСР 38 мм, КДО 89 мл, КСО 46 мл, УО 53 мл, Ф.В. Симпсон 62%). Патологии митрального клапана и прочих структур сердца не обнаружено.

На коронарошунтографии ПКА и ОА проходимы без патологии. Маммарный шунт функционирует хорошо.

Осмотрен урологом, рекомендована эпицистостомия ввиду высокого риска травматизации уретры при катетеризации.

В анализе крови умеренная анемия (Hb — 114 г/л, эр. 3,18), умеренный лейкоцитоз (L—12,0), умеренная тромбоцитопения (Tr—111). При посеве крови получен рост Streptococcus faecalis.

Клинический диагноз, основной: подострый протезный эндокардит. Операция (12.14): протезирование аортального клапана биологическим протезом Биолаб № 20, МКШ-ПНА. Осложнение — сердечная недостаточность II, А cт., 2 ФК (NYHA). Пароксизмальная форма ФП.

Фоновый диагноз — атеросклероз БЦА. Гемодинамически незначимые стенозы обеих ВСА, ХНМК 3 ст. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3-й степени, риск ССО 4. Сопутствующий диагноз: ДГПЖ. Состояние после аденомэктомии от 2010 г. Стриктура мембранозного отдела уретры.

Исходя из данных результатов обследования, объема предыдущего оперативного вмешательства, наличия сопутствующей патологии была принята следующая хирургическая тактика.

В день операции I этапом выполнена торакарная эпицистостомия в типичном месте, II этапом при помощи С-дуги, после введения гепарина 7500 ЕД: проводниковый катетер JR 4,0 SH установлен в устье МКШ к ПМЖА. Коронарный проводник BMW Elite заведен в зону анастомоза МКШ к ПМЖА. Баллонный катетер Emerge 2,5×15 мм позиционирован на границе проксимальной и средней частей МКШ, выполнена тестовая окклюзия шунта давлением 5 атм. При ангиографии кровоток дистальнее баллона не определяется. Десуффляция. Контрольная шунтография — шунт функционирует удовлетворительно (впоследствии интродьюсер использовался интраоперационно для прямой оценки гемодинамики). Ранее эта процедура была описана J. Grinda и соавт. [4] в 2001 г. (рис. 1, 2).

Далее приступили к основному этапу операции, выполнив рестернотомию, субтотальный кардиолиз, репротезирование АК механическим протезом № 21.

При ревизии аортального биопротеза: тотально поражен инфекционным процессом, створки поражены, расплавлены, спаяны между собой и с трудом дифференцируются среди множества микроабсцессов и язв, функция клапана полностью утрачена, цвет протеза темно-зеленый, гнойный (рис. 3, 4). Остатки биопротеза иссечены, отмечается расплавление фиброзного кольца АК, ткани его рыхлые, отечные, инфильтрированные. Многократная санация выходного отдела ЛЖ и восходящей аорты раствором антисептика. В аортальную позицию супрааннулярно на швах с прокладками имплантирован механический протез № 21.

Операция проходила в условиях умеренной (32 °С) гипотермии, кардиоплегии кустодиолом. Время пережатия аорты составило 68 мин. Время И.К. — 90 мин.

Послеоперационный период протекал на фоне умеренной сердечной и дыхательной недостаточности, что потребовало применения инотропных препаратов, продленной ИВЛ и более длительного наблюдения и лечения в условиях отделения интенсивной терапии.

На 5-е сутки после операции пациент переведен в общую палату для продолжения лечения, прохождения 6-недельного курса антибиотикотерапии и реабилитации.

Выписан на 30-е сутки после операции. При выписке: состояние пациента удовлетворительное. Температура тела в норме. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 120/70 мм рт.ст. Проявления сердечной недостаточности соответствуют 2 ФК по (NYHA), дыхательная недостаточность 1 ст. Эпицистостома функционирует удовлетворительно, планируется плановое лечение у уролога. Показатели анализов крови и мочи в пределах референтных значений.

Принятые хирургами решения, безусловно, позволили минимизировать риски, связанные с трудоемким, сложным и опасным процессом выделения маммарного шунта к ПНА при повторном вмешательстве, что отмечено специалистами [1—3], тем самым позволили оптимизировать время проведения операции. Прибегнув к помощи урологов, мы смогли исключить риски инфекционных и геморрагических осложнений, возможных при травматизации уретры во время катетеризации с применением жесткого проводника.

Таким образом, использование внутрисосудистого баллона для временной окклюзии маммарного шунта к ПНА при проведении повторных операций является перспективной хирургической тактикой, обеспечившей оптимальный результат операции. Такой комплексный, мультидисциплинарный подход к лечению пациента с привлечением узких специалистов различных областей медицины позволяет максимально минимизировать все интраоперационные риски.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.