В настоящее время проблема лечения и реабилитации пациентов с сердечно-сосудистой патологией считается весьма актуальной в связи с большим числом больных, имеющих ишемическую болезнь сердца (ИБС) и артериальную гипертензию (АГ) [1]. Традиционные лекарственные средства, используемые для их лечения, могут иметь серьезные побочные эффекты. Прогрессивный рост числа больных, которым не подходит проводимая им терапия, диктует необходимость использования новых лекарственных средств, не обладающих отрицательным хронотропным и инотропным эффектом. К таким препаратам можно отнести препараты, позволяющие оптимизировать метаболизм миокарда, улучшая при этом процессы энергообразования, устраняя электролитный дисбаланс и переводя клетку на более экономичный способ использования энергетического субстрата [2]. В качестве метаболического средства нами использовался цитофлавин — препарат, содержащий в качестве активных компонентов в 1 мл раствора кислоту янтарную, 100 мг, никотинамид, 10 мг, рибоксин, 20 мг, рибофлавина мононуклеотид, 2 мг. Препарат производится ООО НТФФ ПОЛИСАН (Санкт-Петербург). Препарат цитофлавин представляет собой сбалансированный комплексный препарат, обладающий антигипоксическим и антиоксидантным действием, оказывающий положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшающий продукцию свободных радикалов, восстанавливающий активность ферментов антиоксидантной защиты и снижающий выброс нейротрансмиттеров в условиях ишемии [3].

Цель настоящего исследования — оценка эффективности лечения больных ИБС с АГ с использованием цитофлавина в качестве дополнения к стандартной тактике терапии.

В 2013—2016 гг. в Тверском клиническом кардиологическом диспансере обследованы 80 больных ИБС с А.Г. Методом рандомизации все пациенты были разделены на две группы в зависимости от тактики применяемого лечения. 1-я группа состояла из 40 пациентов, которые получали оптимальную традиционную терапию, включающую прием пролонгированных нитратов, β-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ. Пациентам 2-й группы дополнительно вводился цитофлавин в течение 10 дней, внутривенно капельно в объеме 10 мл в разведении на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки, затем препарат назначался амбулаторно по 2 таблетки 2 раза в день в течение 25 дней (100 таблеток на курс лечения). Больные, включенные в исследование, не различались по возрастному и половому составу. Так, возраст пациентов 1-й группы составил в среднем 58 лет (52,0—64,6 года), 2-й группы — 59 лет (54,5—64,5 года). Из них в сравниваемых группах мужчин было 34 (85,0%) и 33 (82,5%).

У всех больных исходно и спустя месяц наблюдения оценивался клинико-функциональный статус. В соответствии с критериями Европейского общества кардиологов (2013) определялся функциональный класс (ФК) стенокардии, который соответствовал 1—3 ФК по Канадской классификации. В исследование не включались пациенты, имевшие стабильную стенокардию 4 Ф.К. Схема обследования больных включала традиционные клинические методы исследования: изучение жалоб и анамнеза заболевания, физикальный осмотр пациентов с измерением АД и ЧСС, общий анализ крови, биохимическое исследование крови. Показатели А.Д. дополнительно оценивали с помощью суточного мониторирования артериального давления (СМАД) совместно с электрокардиографическим (ЭКГ) контролем. СМАД проводилось с использованием портативных аппаратов Кардиотехника-04 АД (фирма ИНКАРТ, Санкт-Петербург, Россия). Измерения осуществлялись каждые 15 мин днем (7.00–23.00) и каждые 30 мин в ночное время (23.00–7.00). По данным СМАД, анализировали среднесуточные, среднедневные и средненочные значения систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), индекс времени АД, вариабельность А.Д. При суточном мониторировании ЭКГ дополнительно оценивались показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР). Изучались параметры SDNN — среднего квадратического отклонения, отражающего общий тонус вегетативной нервной системы (ВНС). Активность парасимпатического звена вегетативной регуляции определяли по RMSSD — квадратному корню суммы разностей последовательных интервалов RR и pNN50% — проценту последовательных кардиоинтервалов, отличающихся более чем на 50 мс. При спектральном анализе изучалась общая мощность волн (ТР), мощность волн высокой частоты — HF (как параметр относительного уровня активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС)), мощность волн низкой частоты — LF (определяет относительный уровень активности симпатического отдела ВНС и вазомоторного центра), мощность волн очень низкой частоты — ULF и VLF (свидетельствует об относительном уровне активности симпатического звена регуляции), LF/HF — индекс централизации, отражающий симпато-вагальный баланс.

С помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) оценивали размеры сердца, фракцию выброса (ФВ, %), ударный объем (УО, мл), минутный объем (МО, л/мин), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Vc, c^–1). Уровень двигательной активности оценивали с помощью теста 6-минутной ходьбы (ТШХ).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета статистических программ русифицированной версии программы Statistica (StatSoft, Россия, 1999), BIOSTAT (S. Glantz, McGrawHill, 1998). Результаты представлены в виде средней арифметической и ее ошибки (М±m). Проверка нормальности распределения проводилась по критерию Шапиро—Уилка. Для оценки достоверности различий независимых переменных между группами использовался t-критерий Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Распределение ФК стенокардии напряжения (по Канадской классификации, 1976) пациентов двух групп представлено на рисунке. Статистически значимых различий в исходном состоянии между группами не выявлено. При обследовании спустя 1 мес лечения положительная динамика клинического состояния отмечалась в обеих группах пациентов, но достоверно лучшие результаты получены после включения в лечение цитофлавина. В 1-й группе отмечалось статистически незначимое уменьшение числа больных с 3-м классом ФК стенокардии напряжения на 2,5%, во 2-й группе пациентов без симптомов стенокардии в 34,9% случаев, увеличение числа больных с 1-м классом ФК на 7,1% (p<0,05) и снижение числа лиц с 2—3 ФК (на 3%; p>0,05 и на 40%; p<0,001).

Динамика АД в ходе проводимого лечения по данным СМАД представлена в табл. 1. Как следует из приведенных данных, показатели АД достоверно снизились в ходе лечения в обеих группах. При этом существенные отличия в конце исследования между группами имелись только по уровню ДАД, чей индекс времени у пациентов, принимавших цитофлавин, оказался ниже, чем в 1-й группе на протяжении всех суток, когда соответственно в 1-й и 2-й группах он снизился на 11 и 22,9% (p<0,05).

При анализе вариабельности сердечного ритма у больных 1-й группы исходно выявлено снижение его параметров, возраставших в результате проведенного традиционного лечения. Однако, по данным спектрального анализа, регистрировалось снижение сосудистого тонуса, колебания метаболизма, симпатического тонуса, а также нарушения симпатиковагального баланса. При этом положительная динамика отмечена только для наиболее низкочастотных колебаний ритма сердца (ULF). В то же время у больных 2-й группы, принимавших цитофлавин, на фоне исходных изменений ВСР, отражающих изменения симпатического тонуса, отмечено более существенное повышение показателей в диапазоне низких и очень низких частот. Однако достоверная динамика отмечена так же только для показателя ULF (табл. 2).

По данным ЭхоКГ, существенных изменений показателей в сравниваемых группах не отмечено. Использование ТШХ выявило возрастание дистанции, проходимой за 6 мин, во 2-й группе на 46% (с 228±12 до 335±18 м; p<0,05), тогда как в 1-й группе этот показатель возрос только на 29% (с 232±11 до 300±15 м; p<0,05).

Полученные данные еще раз демонстрируют важность нейропротекторной терапии при сердечно-сосудистой патологии. Значимым фактом, на наш взгляд, является положительная динамика клинического состояния пациентов. При этом только в группе больных, принимавших цитофлавин, спустя 1 мес отмечено полное исчезновение приступов стенокардии, что сочеталось с достоверным увеличением переносимости физических нагрузок в виде возрастания дистанции 6-минутной ходьбы на 46%.

В результате проведенного лечения нами не отмечено негативного влияния цитофлавина на уровень АД, который в обеих группах наблюдения снижался. Однако у пациентов, принимавших цитофлавин, нами выявлено более значимое уменьшение индексов нагрузки диастолическим АД (ДАД). В литературе описаны факты, свидетельствующие о корреляции параметров ДАД, как с улучшением функционирования миокарда [4], так и с улучшением параметров жесткости периферических артерий [5]. Более того, описана связь снижения ДАД при лечении больных АГ с увеличением дистанции 6-минутной ходьбы [6]. Данный факт авторы относят к положительному эффекту реабилитационных программ у больных с ИБС [7].

При анализе показателей ВСР привлекает внимание положительная динамика мощности волн в диапазоне ULF и VLF, что косвенно может характеризовать влияние цитофлавина на нейрогуморальный профиль.

Таким образом, при сравнительном анализе результатов проводимой терапии у больных ИБС с АГ, получавших цитофлавин, отмечено достоверное улучшение клинического и функционального состояния пациентов с антиангинальным и антигипертензивным эффектами, что позволяет рекомендовать препарат для включения в стандартную тактику терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.