Понятие «симультанная операция» введено Reifferscheid в 1971 г. Термин происходит от английского слова «simultaneously» — одновременность. В настоящее время под симультанными операциями понимают хирургическое вмешательство, одновременно производимое на двух или более органах, по поводу этиологически не связанных между собой заболеваний [8].

При наличии онкологического процесса важно оценить этапность выполнения операции, ведь известно, что искусственное кровообращение в несколько раз увеличивает риск кровотечения в интраоперационном периоде, а также метастазирования онкологического процесса в послеоперационном [7]. Симультанные операции исключают возможность развития осложнений со стороны опухоли и позволяют в ранние сроки осуществить радикальное вмешательство по поводу новообразований, а также сокращают сроки госпитализации и снижают экономические потери [4—6].

Традиционным оперативным доступом к сердцу является срединная стернотомия, предоставляющая возможность хирургу провести на сердце необходимое хирургическое пособие и максимально удобная для подключения аппарата искусственного кровообращения [1].

Тенденции современной хирургии неизбежно выдвигают цель выполнения оперативных вмешательств с минимальной хирургической травмой для пациента и требуют внедрения в повседневную хирургическую практику нового оборудования и инструментов, позволяющих модифицировать оперативные доступы к сердцу. Выбор наиболее рационального доступа к различным отделам сердца является одним из необходимых условий для решения этой проблемы. Предварительные результаты показывают безопасность, эффективность и перспективность данного метода [2, 3].

Клинический пример

Пациент Б., 62 лет, поступил в центр кардиохирургии и интервенционной кардиологии ФГБУ Санкт-Петербургского многопрофильного центра Университетской клиники СПбГУ с жалобами на одышку при подъеме на 2—3-й этаж, нестабильность АД, чувство тяжести за грудиной, приступы удушья. Из анамнеза известно, что при прохождении профилактического осмотра, по данным УЗИ шеи, выявлены множественные узловые образования правой и левой долей щитовидной железы размером до 20 мм. Пациенту выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований щитовидной железы, получен результат — «фолликулярная опухоль» обеих долей щитовидной железы (согласно классификации Bethesda, 2010 — IV группа). По данным МСКТ шеи и грудной полости: от нижних полюсов правой и левой доли щитовидной железы отходит конгломерат узлов до дуги аорты размерами до 12 см справа и до 15 см слева. Пациент консультирован хирургом-эндокринологом ФГБУ СПМЦ. В связи с выявленной фолликулярной опухолью и загрудинным расположением узлов, рекомендовано оперативное лечение в объеме тиреоидэктомии. При обследовании выявлен гемодинамически значимый аортальный порок сердца. Принято решение о выполнении симультанной операции — удаление щитовидной железы и загрудинного зоба и протезирование аортального клапана.

При поступлении состояние пациента средней тяжести. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 70 в мин. Cистолический шум над всей областью сердца. По данным ЭхоКГ: аорта не расширена, стенки ее уплотнены, в области корня аорты утолщены, Ca+. Кальциноз кольца Ао клапана. Фиброз и кальциноз створок аортального клапана со значительным ограничением их подвижности с формированием выраженного аортального стеноза (максимальный градиент 118 мм рт.ст., средний градиент 79 мм рт.ст., трансклапанная скорость 543 см/с). Регургитация на клапане 0—1 степени. КДО ЛЖ — 85 мл, КСО ЛЖ — 28 мл, УО ЛЖ — 57 мл, ФВ ЛЖ — 67%, СДЛА — 28 мм рт.ст.

На основании проведенного обследования установлен клинический диагноз: основной — ППС, выраженный аортальный стеноз, фоновый — мультифокальный атеросклероз. Атеросклероз коронарных артерий. Атеросклероз БЦА гемодинамически незначимый. Гипертоническая болезнь 3-й степени, риск 4, ХНМК III стадии. Осложнения: ХСН 2А стадии, III ФК (NYHA). Сопутствующий диагноз: многоузловой нетоксический зоб с шейно-загрудинной локализацией, фолликулярная опухоль правой и левой доли щитовидной железы, хронический гастрит вне обострения, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, МКБ вне обострения, ЖКБ, хронический калькулезный холецистит вне обострения, хронический пиелонефрит, латентная фаза, ДГПЖ 2-й степени, нефроптоз слева.

Принимая во внимание данные инструментальных исследований, неэффективность и бесперспективность консервативной терапии, прогрессирование сердечной недостаточности, наличие многоузлового нетоксического зоба с шейно-загрудинной локализацией, препятствующего доступу к сердцу и аорте, консилиумом определены показания к оперативному вмешательству. Планируется одномоментно через министернотомный доступ выполнить тиреоидэктомию, а затем протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения.

31.10.16 выполнена тиреоидэктомия с микроскопической визуализацией околощитовидных желез иинтраоперационным мониторингом обоих гортанных нервов. Протезирование аортального клапана механическим протезом Carpentier-Edwards № 23 в условиях ИК и кустодиоловой кардиоплегии через J-министернотомный доступ.

Выполнена верхнесрединная мини-J-стернотомия до уровня IV межреберья. За грудиной в проекции тимуса определяется опухолевидное образование размером 12,0×12,0×5,0 см (рис. 1). При ревизии в ткани левой и правой доли щитовидной железы выявлены узлы размером до 20 мм. В проекции нижних полюсов правой и левой доли щитовидной железы пальпируется конгломерат узлов до дуги аорты размерами до 12 см справа и до 15 см слева. Экстрафасциально, с использованием биполярного электрохирургического аппарата ERBE Erbotom VIO с микроскопической визуализацией возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез произведена тиреоидэктомия с удалением загрудинного конгломерата узлов (рис. 2). Интраоперационный мониторинг обоих гортанных нервов осуществлялся с использованием нейромонитора C2 (рис. 3), с электродами на эндотрахеальную трубку размером 9 мм (рис. 4). Для стимуляции гортанных нервов применяли биполярный вильчатый зонд (рис. 5).

Вторым этапом операции вскрыт перикард. Поперечным аортотомным доступом вскрыта аорта в восходящем отделе. При ревизии аортальный клапан анатомически трехстворчатый, створки утолщены, обезображены грубым кальцинозом с переходом на фиброзное кольцо клапана, зону митрально-аортального контакта, частично на межжелудочковую перегородку, спаяны по комиссурам. Отверстие клапана менее 1,0 см². Клапан иссечен. Выполнена декальцинация с фиброзного кольца. В аортальную позицию на 21-м П-образном шве с прокладками супра- аннулярно имплантирован биологический протез Carpentier-Edwards № 23 (рис. 6).

Послеоперационный период протекал без осложнений. По данным послеоперационной ларингоскопии, сохранена подвижность обеих голосовых складок, уровень ионизированного кальция и паратгормона в пределах референтных значений.

На фоне терапии отмечена положительная динамика. Пациент активизирован, проявлений дыхательной и сердечной недостаточности нет. Нахождение в палате кардиореанимации составило один койко-день. Заживление раны первичным натяжением.

По данным ЭхоКГ: максимальный градиент на протезе 19 мм рт.ст., средний — 12 мм рт.ст., скорость на клапане 216 см/с, регургитация — приклапанная, КДО ЛЖ —108 мл, КСО ЛЖ — 45 мл, УО ЛЖ — 63 мл, ФВ — 58%, СДЛА 34 мм рт.ст. На рентгенограмме органов грудной клетки: легкие расправлены, отмечается усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Корни с обеих сторон не расширены, не структурны. Видимые отделы синусов свободны. Контуры диафрагмы четкие, ровные. Аорта уплотнена. Пациент выписан из стационара на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога, эндокринолога по месту жительства.

Приведенный клинический пример свидетельствует о возможности успешного выполнения симультанных операций при тяжелой клапанной и эндокринной патологии.

Используемый J-министернотомный доступ не ограничивает вмешательство на загрудинном зобе, щитовидной железе и на сердце, позволяя тем самым полноценно работать хирургическим бригадам. При наличии онкологического процесса необходимо оценить этапность выполнения операции, ведь известно, что искусственное кровообращение в несколько раз увеличивает риск метастазирования опухолевого процесса в послеоперационном периоде, а также увеличивает риск интраоперационного кровотечения. Поэтому в первую очередь выполняется удаление фолликулярной опухоли щитовидной железы с загрудинным компонентом, а уже после протезирование клапана в условиях искусственного кровообращения. Хирургическое лечение клапанной патологии и новообразования щитовидной железы требует адекватной коррекции консервативной терапии соответствующего заболевания, предупреждающей развитие тиреотоксикоза и прогрессирование явлений сердечной недостаточности в пре-, интра- и послеоперационном периоде.

Кроме того, симультанные оперативные вмешательства способствуют значительному сокращению послеоперационного пребывания пациента в стационаре по сравнению с последовательно выполненными плановыми операциями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования –В.Б., В.М., Д.Ш.

Сбор и обработка материала – В.Б., В.М., М.С., Д.И.

Статистическая обработка:

Написание текста – В.Б., В.М., М.С., М.К., Р.К.

Редактирование – Д.Ш., Ю.Ф.