Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Балахонов В.В.

ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Макарьин В.А.

ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Столяров М.С.

ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Старосоцкая М.В.

Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина;
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва

Иванов Д.В.

ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Каменских М.С.

ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Каппушев Р.Ю.

ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Шматов Д.В.

ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»;
ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Федотов Ю.Н.

ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»;
ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Симультанная операция при клапанной патологии сердца и многоузловом нетоксическом зобе с шейно-загрудинной локализацией из министернотомного доступа

Авторы:

Балахонов В.В., Макарьин В.А., Столяров М.С., Старосоцкая М.В., Иванов Д.В., Каменских М.С., Каппушев Р.Ю., Шматов Д.В., Федотов Ю.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(4): 42‑45

Просмотров: 523

Загрузок: 4

Как цитировать:

Балахонов В.В., Макарьин В.А., Столяров М.С., Старосоцкая М.В., Иванов Д.В., Каменских М.С., Каппушев Р.Ю., Шматов Д.В., Федотов Ю.Н. Симультанная операция при клапанной патологии сердца и многоузловом нетоксическом зобе с шейно-загрудинной локализацией из министернотомного доступа. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(4):42‑45.
Balakhonov VV, Makar′in VA, Stolyarov MS, Starosotskaia MV, Ivanov DV, Kamenskikh MS, Kappushev RYu, Shmatov DV, Fedotov YuN. Simultaneous surgery through mini-sternotomy for heart valve disease and nodular nontoxic goiter with cervicoretrosternal localization. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(4):42‑45. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201710442-45

?>

Понятие «симультанная операция» введено Reifferscheid в 1971 г. Термин происходит от английского слова «simultaneously» — одновременность. В настоящее время под симультанными операциями понимают хирургическое вмешательство, одновременно производимое на двух или более органах, по поводу этиологически не связанных между собой заболеваний [8].

При наличии онкологического процесса важно оценить этапность выполнения операции, ведь известно, что искусственное кровообращение в несколько раз увеличивает риск кровотечения в интраоперационном периоде, а также метастазирования онкологического процесса в послеоперационном [7]. Симультанные операции исключают возможность развития осложнений со стороны опухоли и позволяют в ранние сроки осуществить радикальное вмешательство по поводу новообразований, а также сокращают сроки госпитализации и снижают экономические потери [4—6].

Традиционным оперативным доступом к сердцу является срединная стернотомия, предоставляющая возможность хирургу провести на сердце необходимое хирургическое пособие и максимально удобная для подключения аппарата искусственного кровообращения [1].

Тенденции современной хирургии неизбежно выдвигают цель выполнения оперативных вмешательств с минимальной хирургической травмой для пациента и требуют внедрения в повседневную хирургическую практику нового оборудования и инструментов, позволяющих модифицировать оперативные доступы к сердцу. Выбор наиболее рационального доступа к различным отделам сердца является одним из необходимых условий для решения этой проблемы. Предварительные результаты показывают безопасность, эффективность и перспективность данного метода [2, 3].

Клинический пример

Пациент Б., 62 лет, поступил в центр кардиохирургии и интервенционной кардиологии ФГБУ Санкт-Петербургского многопрофильного центра Университетской клиники СПбГУ с жалобами на одышку при подъеме на 2—3-й этаж, нестабильность АД, чувство тяжести за грудиной, приступы удушья. Из анамнеза известно, что при прохождении профилактического осмотра, по данным УЗИ шеи, выявлены множественные узловые образования правой и левой долей щитовидной железы размером до 20 мм. Пациенту выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований щитовидной железы, получен результат — «фолликулярная опухоль» обеих долей щитовидной железы (согласно классификации Bethesda, 2010 — IV группа). По данным МСКТ шеи и грудной полости: от нижних полюсов правой и левой доли щитовидной железы отходит конгломерат узлов до дуги аорты размерами до 12 см справа и до 15 см слева. Пациент консультирован хирургом-эндокринологом ФГБУ СПМЦ. В связи с выявленной фолликулярной опухолью и загрудинным расположением узлов, рекомендовано оперативное лечение в объеме тиреоидэктомии. При обследовании выявлен гемодинамически значимый аортальный порок сердца. Принято решение о выполнении симультанной операции — удаление щитовидной железы и загрудинного зоба и протезирование аортального клапана.

При поступлении состояние пациента средней тяжести. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 70 в мин. Cистолический шум над всей областью сердца. По данным ЭхоКГ: аорта не расширена, стенки ее уплотнены, в области корня аорты утолщены, Ca+. Кальциноз кольца Ао клапана. Фиброз и кальциноз створок аортального клапана со значительным ограничением их подвижности с формированием выраженного аортального стеноза (максимальный градиент 118 мм рт.ст., средний градиент 79 мм рт.ст., трансклапанная скорость 543 см/с). Регургитация на клапане 0—1 степени. КДО ЛЖ — 85 мл, КСО ЛЖ — 28 мл, УО ЛЖ — 57 мл, ФВ ЛЖ — 67%, СДЛА — 28 мм рт.ст.

На основании проведенного обследования установлен клинический диагноз: основной — ППС, выраженный аортальный стеноз, фоновый — мультифокальный атеросклероз. Атеросклероз коронарных артерий. Атеросклероз БЦА гемодинамически незначимый. Гипертоническая болезнь 3-й степени, риск 4, ХНМК III стадии. Осложнения: ХСН 2А стадии, III ФК (NYHA). Сопутствующий диагноз: многоузловой нетоксический зоб с шейно-загрудинной локализацией, фолликулярная опухоль правой и левой доли щитовидной железы, хронический гастрит вне обострения, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, МКБ вне обострения, ЖКБ, хронический калькулезный холецистит вне обострения, хронический пиелонефрит, латентная фаза, ДГПЖ 2-й степени, нефроптоз слева.

Принимая во внимание данные инструментальных исследований, неэффективность и бесперспективность консервативной терапии, прогрессирование сердечной недостаточности, наличие многоузлового нетоксического зоба с шейно-загрудинной локализацией, препятствующего доступу к сердцу и аорте, консилиумом определены показания к оперативному вмешательству. Планируется одномоментно через министернотомный доступ выполнить тиреоидэктомию, а затем протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения.

31.10.16 выполнена тиреоидэктомия с микроскопической визуализацией околощитовидных желез иинтраоперационным мониторингом обоих гортанных нервов. Протезирование аортального клапана механическим протезом Carpentier-Edwards № 23 в условиях ИК и кустодиоловой кардиоплегии через J-министернотомный доступ.

Выполнена верхнесрединная мини-J-стернотомия до уровня IV межреберья. За грудиной в проекции тимуса определяется опухолевидное образование размером 12,0×12,0×5,0 см (рис. 1). При ревизии в ткани левой и правой доли щитовидной железы выявлены узлы размером до 20 мм. В проекции нижних полюсов правой и левой доли щитовидной железы пальпируется конгломерат узлов до дуги аорты размерами до 12 см справа и до 15 см слева. Экстрафасциально, с использованием биполярного электрохирургического аппарата ERBE Erbotom VIO с микроскопической визуализацией возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез произведена тиреоидэктомия с удалением загрудинного конгломерата узлов (рис. 2). Интраоперационный мониторинг обоих гортанных нервов осуществлялся с использованием нейромонитора C2 (рис. 3), с электродами на эндотрахеальную трубку размером 9 мм (рис. 4). Для стимуляции гортанных нервов применяли биполярный вильчатый зонд (рис. 5).

Рис. 1. Загрудинный конгломерат лимфатических узлов.

Рис. 2. Удаленный конгломерат лимфатических узлов.

Рис. 3. Нейромонитор C2 NerveMonitor («InoMed», Германия).

Рис. 4. Электрод для регистрации ЭМГ на интубационной трубке.

Рис. 5. Биполярный вильчатый стимулирующий зонд.

Вторым этапом операции вскрыт перикард. Поперечным аортотомным доступом вскрыта аорта в восходящем отделе. При ревизии аортальный клапан анатомически трехстворчатый, створки утолщены, обезображены грубым кальцинозом с переходом на фиброзное кольцо клапана, зону митрально-аортального контакта, частично на межжелудочковую перегородку, спаяны по комиссурам. Отверстие клапана менее 1,0 см2. Клапан иссечен. Выполнена декальцинация с фиброзного кольца. В аортальную позицию на 21-м П-образном шве с прокладками супра- аннулярно имплантирован биологический протез Carpentier-Edwards № 23 (рис. 6).

Рис. 6. Биологический протез аортального клапана.

Послеоперационный период протекал без осложнений. По данным послеоперационной ларингоскопии, сохранена подвижность обеих голосовых складок, уровень ионизированного кальция и паратгормона в пределах референтных значений.

Результаты

На фоне терапии отмечена положительная динамика. Пациент активизирован, проявлений дыхательной и сердечной недостаточности нет. Нахождение в палате кардиореанимации составило один койко-день. Заживление раны первичным натяжением.

По данным ЭхоКГ: максимальный градиент на протезе 19 мм рт.ст., средний — 12 мм рт.ст., скорость на клапане 216 см/с, регургитация — приклапанная, КДО ЛЖ —108 мл, КСО ЛЖ — 45 мл, УО ЛЖ — 63 мл, ФВ — 58%, СДЛА 34 мм рт.ст. На рентгенограмме органов грудной клетки: легкие расправлены, отмечается усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Корни с обеих сторон не расширены, не структурны. Видимые отделы синусов свободны. Контуры диафрагмы четкие, ровные. Аорта уплотнена. Пациент выписан из стационара на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога, эндокринолога по месту жительства.

Обсуждение

Приведенный клинический пример свидетельствует о возможности успешного выполнения симультанных операций при тяжелой клапанной и эндокринной патологии.

Используемый J-министернотомный доступ не ограничивает вмешательство на загрудинном зобе, щитовидной железе и на сердце, позволяя тем самым полноценно работать хирургическим бригадам. При наличии онкологического процесса необходимо оценить этапность выполнения операции, ведь известно, что искусственное кровообращение в несколько раз увеличивает риск метастазирования опухолевого процесса в послеоперационном периоде, а также увеличивает риск интраоперационного кровотечения. Поэтому в первую очередь выполняется удаление фолликулярной опухоли щитовидной железы с загрудинным компонентом, а уже после протезирование клапана в условиях искусственного кровообращения. Хирургическое лечение клапанной патологии и новообразования щитовидной железы требует адекватной коррекции консервативной терапии соответствующего заболевания, предупреждающей развитие тиреотоксикоза и прогрессирование явлений сердечной недостаточности в пре-, интра- и послеоперационном периоде.

Кроме того, симультанные оперативные вмешательства способствуют значительному сокращению послеоперационного пребывания пациента в стационаре по сравнению с последовательно выполненными плановыми операциями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования –В.Б., В.М., Д.Ш.

Сбор и обработка материала – В.Б., В.М., М.С., Д.И.

Статистическая обработка:

Написание текста – В.Б., В.М., М.С., М.К., Р.К.

Редактирование – Д.Ш., Ю.Ф.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail