Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Молочков А.В.

ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва

Алексеев И.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Билько М.Э.

ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, Москва, Россия

Мурылев В.В.

ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, Москва, Россия

Аракелян К.А.

ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, Москва, Россия

Червов А.Ю.

ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, Москва, Россия

Одномоментная операция аортокоронарного шунтирования и аортобедренного бифуркационного протезирования у больного ибс и критической ишемией нижних конечностей

Авторы:

Молочков А.В., Алексеев И.А., Билько М.Э., Мурылев В.В., Аракелян К.А., Червов А.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(3): 89‑93

Просмотров: 333

Загрузок: 4

Как цитировать:

Молочков А.В., Алексеев И.А., Билько М.Э., Мурылев В.В., Аракелян К.А., Червов А.Ю. Одномоментная операция аортокоронарного шунтирования и аортобедренного бифуркационного протезирования у больного ибс и критической ишемией нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(3):89‑93.
Molochkov AV, Alekseev IA, Bil’ko ME, Murylev VV, Arakelyan KA, Chervov AYu. Simultaneous coronary artery bypass grafting and aorto-femoral replacement in patient with coronary artery disease and critical ischemia of lower extremities. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(3):89‑93. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201710389-93

?>

Атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы — явление нередкое, в особенности у пациентов старших возрастных групп. Как правило, течение заболевания при таких поражениях носит взаимоотягощающий характер и его проявления прежде всего обусловлены симптомами того региона, где эти изменения наиболее выражены. От этого во многом зависит хирургическая тактика при определении показаний к операции у этих больных.

Подавляющее большинство хирургов предпочитают разделять хирургические этапы в зависимости от клиники заболевания. Если в большей степени превалируют симптомы ишемии миокарда, то первым этапом следует выполнять аортокоронарное шунтирование. И, наоборот, у больного с острой или критической ишемией нижних конечностей в первую очередь необходимо рассматривать вопрос о хирургическом вмешательстве на сосудах данного региона. Такая тактика обусловлена высоким риском развития осложнений при одномоментном выполнении операции на двух сосудистых бассейнах [1, 3, 5].

Однако у больных с тяжелой коронарной недостаточностью, в особенности при поражении ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и острой или критической ишемией нижних конечностей (НК) высоких градаций (ХИНК 3—4-й степени), в некоторых случаях прибегают к симультанной операции, поскольку при разделении хирургического лечения на этапы высока вероятность развития катастрофы в бассейне, где кровоток не восстановлен [1].

Данный клинический пример демонстрирует результат одномоментной реваскуляризации миокарда и нижних конечностей у пациента с тяжелой формой ИБС и синдромом Лериша.

Пациент З., 69 лет, поступил в кардиохирургическое отделение Центральной клинической больницы управления делами Президента Р.Ф. в июне 2016 г. с жалобами на слабость, боль и чувство дискомфорта за грудиной при незначительной физической нагрузке и в покое, а также постоянные ноющие боли в нижних конечностях, значительно усиливающиеся при ходьбе до 20 м.

Из анамнеза известно, что в 2011 г. перенес инфаркт миокарда (ИМ), по поводу которого были госпитализация, ангиопластика и стентирование передней нисходящей артерии. Далее чувствовал себя удовлетворительно, но в 2015 г. появилась клиника стенокардии. К этому моменту боли в нижних конечностях при ходьбе до 100 м беспокоили уже длительное время. Резкое ухудшение состояния в течение последних 2 мес перед госпитализацией, когда стенокардия стала носить нестабильный характер, появились жалобы на боли в ногах в покое.

Диагноз при поступлении: мультифокальный атеросклероз. ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда (2011). Стенокардия напряжения и покоя III—IV Ф.К. Состояние после ангиопластики и стентирования передней нисходящей артерии. Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей. Синдром Лериша. ФК III—IV по NYHA. Хроническая ишемия нижних конечностей 3-й степени. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3-й степени, риск ССО 4. Хронический обструктивный бронхит вне обострения. Хронический гастродуоденит, ремиссия. Хронический простатит, ремиссия.

Данные клинико-инструментальных обследований

ЭКГ — синусовый ритм с ЧСС 56 уд/мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Признаки рубцовых изменений передневерхушечной области. Недостаточность кровоснабжения миокарда передней и боковой стенок ЛЖ.

Лабораторные анализы в пределах нормы

ЭхоКГ: конечный диастолический размер левого желудочка — 4,8 см. КДО ЛЖ = 95 мл. КСО ЛЖ = 54 мл. В области верхушки — постинфарктный рубец, без систоло-диастолической деформации полости Л.Ж. Глобальная сократимость левого желудочка снижена. Фракция выброса 42%. Гипокинезия миокарда верхушечных, передне-перегородочного, переднебокового и заднего сегментов. Клапанной патологии не выявлено.

Коронароангиография: многососудистое поражение коронарного русла с критическими стенозами ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и ее ветвей. Окклюзия правой коронарной артерии (ПКА). Дистальное русло в удовлетворительном состоянии.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной аорты и артерий нижних конечностей: многососудистое атеросклеротическое поражение брюшной аорты (БА) и ее ветвей. Тромботические массы выше устья почечных артерий (ПА). Кальциноз Б.А. ниже ПА, в просвете циркуляторные тромботические массы. ПА в типичном месте по одной с каждой стороны, атеросклеротически изменены, в устье тромботические массы, стенозирующие их просвет до 80% (рис. 1). Выраженный атеросклероз артерий НК: справа — окклюзии наружной подвздошной артерии (НПА), общей бедренной артерии (ОБА), поверхностной бедренной артерии (ПБА); слева — окклюзии общей подвздошной артерии (ОПА), внутренней подвздошной артерии (ВПА), НПА, ПБА и подколенной артерии. Глубокие бедренные артерии (ГБА) проходимы с обеих сторон. Отмечается частичное коллатеральное кровоснабжение НК через внутренние грудные артерии (ВГА) (рис. 2).

Рис. 1. МСКТ брюшной аорты и ее ветвей. Тромботические массы в аорте и устье правой почечной артерии (указано стрелкой).

Рис. 2. МСКТ брюшной аорты и ее ветвей (3-D реконструкция). Коллатеральный кровоток из ВГА в артерии НК (указано стрелкой).

Учитывая данные обследования, а также клиническую картину заболевания, принято решение выполнить симультанную операцию в объеме — аортокоронарное шунтирование в сочетании с тромбэктомией из брюшной аорты и аортоглубокобедренным бифуркационным протезированием. От поэтапного хирургического вмешательства решено было отказаться по причине высокого риска развития острой ишемии в нереваскуляризированном бассейне. Риск неблагоприятного исхода хирургического вмешательства по шкале EuroSCORE II составил 11,86%.

Ход операции:

I этап: срединная стернотомия с выделением левой внутренней грудной артерии (ЛВГА), забор аутовены c левой нижней конечности, стандартные доступы к общим, поверхностным и глубоким бедренным артериям с двух сторон.

II этап: срединная лапаротомия, как продолжение стернотомного разреза, мобилизация БА и устьев ПА (рис. 3). После введения гепарина (5000 ЕД) пережатие БА выше П.А. Пересечение аорты на 3 см ниже устьев ПА, тромбэктомия. Перекладка зажима ниже устьев ПА, пуск кровотока по ним (ишемия почек — 7 мин). Формирование проксимального анастомоза БА с основной браншей протеза. Зажим переложен с аорты на протез (рис. 4). Нижняя брыжеечная артерия не реимплантировалась. Ушивание дистального сегмента Б.А. Проведение браншей бифуркационного протеза на бедра и формирование дистальных анастомозов с правой ГБА и после эндартерэктомии с левой ГБА. Пуск кровотока по протезу. Общая схема данного этапа представлена на рис. 5.

Рис. 3. Общий вид операционной раны.

Рис. 4. Проксимальный анастомоз между брюшной аортой и протезом.

Рис. 5. Схематическое изображение 3-го этапа операции (аорто-глубокобедренное бифуркационное протезирование).

III этап: после введения гепарина (10 000 ЕД) на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК) выполнено маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии, аутовенозное аортокоронарное шунтирование ветви тупого края огибающей артерии и задней нисходящей ветви ПКА.

IV этап: дренирование полостей и послойное ушивание ран.

Первые сутки после операции пациент находился в отделении реанимации, на вторые сутки переведен в общую палату. Визуальное, пальпаторное и дуплексное исследование сосудов нижних конечностей свидетельствовало об удовлетворительной функции протеза, что подтверждалось данными МСКТ (рис. 6).

Рис. 6. МСКТ после операции. Бифуркационный аортоглубокобедренный протез (указано стрелкой).

На 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии пациент выписан под наблюдение кардиолога по месту жительства. К моменту выписки больной освоил физическую нагрузку — ходьба до 1500 м, без признаков недостаточности кровоснабжения миокарда и нижних конечностей (рис. 7).

Рис. 7. Пациент З. 10-е сутки после операции.

Обсуждение

Традиционным методом хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом при одновременном поражении коронарных артерий, брюшной аорты и сосудов нижних конечностей являются этапные операции. Очередность хирургических вмешательств определяется прежде всего клинической картиной заболевания. В первую очередь восстановление кровотока осуществляется в том бассейне, где в наибольшей степени выражена симптоматика и имеется риск развития критической ишемии. Однако такой подход применим не у всех больных. В большей степени это относится к пациентам с тяжелой клиникой коронарной недостаточности и выраженной ишемией нижних конечностей. Как правило, вмешательство на одном из сосудистых бассейнов у этих больных связано с высоким риском развития тяжелых осложнений в другом бассейне. Согласно данным N. Hertzer и соавт. [1], частота интра- и послеоперационных осложнений этапного хирургического лечения у данной категории больных достигает 21%, а смертность до 8,8%. При этом вопрос об одномоментном вмешательстве, до настоящего времени, поднимается крайне редко, поскольку послеоперационные результаты напрямую связаны с травматичностью и объемом хирургического лечения.

Некоторые авторы, изучающие проблемы хирургического лечения мультифокального атеросклероза, отмечают, что, комбинируя АКШ с реваскуляризацией нижних конечностей у больных высокого риска, возможно добиться снижения осложнений в интра- и послеоперационном периоде, а также смертности до 4,1% [2, 3, 5]. Немаловажным аспектом при выполнении симультанных операций является выполнение АКШ на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК), что связано с уменьшением частоты интра- и послеоперационных кровотечений и развития сердечной недостаточности [4].

Безусловно, решение в пользу одномоментного хирургического лечения должно быть принято при крайне высоком риске и невозможности этапного хирургического вмешательства. При этом необходимо исходить из удобства доступа, сокращения времени и травматичности операции, а также прогнозируемом отдаленном результате.

Имеется большое количество публикаций, которые описывают варианты экстраанатомического шунтирования бедренных артерий (аортобедренное из восходящей аорты, подключично-бедренное, подмышечно-бедренное и т. д.). Однако отдаленные результаты таких процедур зачастую неудовлетворительные, что существенно ограничивает их применение. Частота тромбоза шунтов при таких вариантах шунтирования, по некоторым данным, может достигать 20% в первые 11 мес после операции [6]. В связи с этим, при возможности сохранения физиологического антеградного кровотока, необходимо делать выбор в пользу классического варианта аортобедренного шунтирования.

В данном клиническом случае у пациента имел место выраженный мультифокальный атеросклероз с тяжелой клиникой стенокардии и критической ишемией нижних конечностей. В связи с этим риск развития острого нарушения кровообращения в том или ином сосудистом бассейне при этапном лечении был крайне высок, в особенности при выполнении АКШ на остановленном сердце в условиях ИК, результатом которого могла стать гипоперфузия и, как следствие, острая ишемия нижних конечностей. Не менее опасным было бы выполнение первым этапом аортобедренного шунтирования, что также могло спровоцировать коронарную недостаточность и развитие острой ишемии миокарда с возможным исходом в инфаркт. Все это свидетельствовало о том, что, несмотря на большой объем хирургического вмешательства при одномоментной операции на двух сосудистых бассейнах, риск нарушения кровообращения и возникновения ишемии был существенно меньше, чем при выполнении этапных операций.

Таким образом, данный клинический пример наглядно демонстрирует тот факт, что одномоментное хирургическое вмешательство у пациентов с тяжелой клиникой недостаточности кровоснабжения миокарда и нижних конечностей можно выполнять на приемлемом уровне безопасности. Принципиальным моментом успеха данной операции, на наш взгляд, является проведение АКШ на работающем сердце без ИК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail