Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Барбараш Л.С.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Тарасов Р.С.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Казанцев А.Н.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Иванов С.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Головин А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Бурков Н.Н.

МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», Кемерово, Россия

Ануфриев А.И.

ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН, Кемерово

Зинец М.Г.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Факторы неблагоприятного прогноза различных хирургических стратегий лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахицефальных артерий в отдаленном послеоперационном периоде

Авторы:

Барбараш Л.С., Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Иванов С.В., Головин А.А., Бурков Н.Н., Ануфриев А.И., Зинец М.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(2): 22‑39

Просмотров: 430

Загрузок: 6

Как цитировать:

Барбараш Л.С., Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Иванов С.В., Головин А.А., Бурков Н.Н., Ануфриев А.И., Зинец М.Г. Факторы неблагоприятного прогноза различных хирургических стратегий лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахицефальных артерий в отдаленном послеоперационном периоде. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(2):22‑39.
Barbarash LS, Tarasov RS, Kazantsev AN, Ivanov SV, Golovin AA, Burkov NN, Anufriev AI, Zinets MG. The factors of unfavorable prognosis of various surgical strategies in patients with combined coronary and brachiocephalic lesion in remote postoperative period. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(2):22‑39. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201710222-39

?>

В настоящее время ввиду отсутствия конкретных решений по ряду вопросов в российских и европейских рекомендациях единый взгляд на проблему выбора тактики реваскуляризации пациентов с симультанным поражением брахицефальных (БЦА) и коронарных артерий (КА) выражается нечетко [1, 2]. Существующая неопределенность может усугублять риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий в данной когорте пациентов, для которых характерными являются такие факторы риска, как пожилой возраст, мультифокальный атеросклероз (МФА), дислипидемия, сахарный диабет (СД), хроническая почечная недостаточность (ХПН), инсульт и/или инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, высокий функциональный класс (ФК) стенокардии, тяжело контролируемая артериальная гипертензия (АГ), курение [3, 4].

Зачастую предпочтения в выборе поэтапной либо сочетанной опции реваскуляризации в объеме коронарного шунтирования (КШ) и каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) зависят в большей степени от протоколов конкретного лечебного учреждения, а также от опыта оперирующих хирургов [1, 2, 5—7]. Так, если неврологическая симптоматика преобладает над коронарной, то избирается поэтапный подход реваскуляризации в объеме КЭЭ, а затем КШ; в противном случае — наоборот [8, 9]. Вместе с тем осложнения при применении данной тактики чаще всего возникают в неоперированном бассейне: при КЭЭ — ИМ, при КШ — острое нарушение мозгового кровообращения/транзиторная ишемическая атака (ОНМК/ТИА). Однако и симультанная опция реваскуляризации может сопровождаться развитием неблагоприятных событий в обоих артериальных бассейнах [10—12]. Этот факт говорит о сложности развития осложнений ишемического генеза, сопряженных с множеством факторов риска.

По данным мировой литературы [13—16], критические стенозы БЦА скорее являются не единственной причиной, а фактором риска развития ОНМК/ТИА. Наряду с этим важными факторами являются такие, как синдром гиперперфузии головного мозга непосредственно после выполнения КЭЭ, суправентрикулярное нарушение ритма, низкая фракция выброса (ФВ), послеоперационная гиперкоагуляция, а также эмболизация церебральных артерий атеротромботическими субстанциями в результате манипуляций на аорте [17—19].

Другим важным неблагоприятным ишемическим осложнением у пациентов с МФА является периоперационный ИМ, который может осложнять операцию К.Ш. По данным ряда авторов [20], чем больше показатели конечного диастолического объема (КДО) левого желудочка (ЛЖ), длительное искусственное кровообращение (ИК) и больше количество шунтов на систему правой коронарной (ПКА) и огибающей артерии, тем выше риск развития И.М. Помимо этого есть данные, подтверждающие, что проведение самого ИК связано с индукцией системного воспалительного ответа, что также повышает вероятность катастроф в венечном бассейне [20, 21]. Кроме того, нельзя недооценивать роли в развитии данного состояния таких негативных факторов, как тромбоз шунтов в результате технических погрешностей, нарушение ритма сердца и связанные с этим гемодинамические изменения, а также более редкое состояние — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (СДвСС) [20—23].

Наличие высокой вероятности развития неблагоприятных событий в периоперационном периоде у пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и БЦА требует грамотной стратификации риска в данной группе пациентов. В связи с этим в сердечно-сосудистой хирургии нашел свое признание интерактивный калькулятор EuroScore II (http://www.euroscore.org), определяющий ряд предпосылок, повышающих риск осложнений и фатального исхода в послеоперационном периоде [24—26]. Однако, ссылаясь на рекомендации по реваскуляризации миокарда, данная шкала, как и все прочие, не прогнозирует развитие неблагоприятных событий у конкретного пациента и не учитывает ни один анатомо-ангиографический фактор больного [27]. В этой связи возникает необходимость использования другой интерактивной шкалы — SYNTAX (http://www.rnoik.ru/files/syntax), отражающей выраженность коронарного атеросклероза в баллах с целью выбора оптимальной стратегии реваскуляризации миокарда между операцией КШ и чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ).

Основываясь на имеющихся рекомендациях, основную роль в решении стратификации риска и выбора оптимальной стратегии реваскуляризации играет мультидисциплинарная команда, работающая на основе алгоритмов, принятых в конкретном лечебном учреждении. В ее задачи входят: оценка клинического статуса пациента и сопутствующих заболеваний, выявление ведущей патологии, определение анатомии КА и БЦА, анализ технической возможности применения арсенала хирургических способов лечения (открытая, эндоваскулярная, гибридная), стратификация риска, его минимизация, определение стратегии хирургии, ее сочетанность/последовательность, сроки [1, 2, 12].

Цель настоящей работы — анализ широкого спектра клинико-инструментальных, анатомо-ангиографических и периоперационных факторов, ассоциированных с неблагоприятным исходом в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения при различных стратегиях хирургического лечения пациентов с симультанным окклюзионно-стенотическим поражением БЦА и КА.

Материал и методы

С 2011 по 2015 г. в Научно-исследовательском институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) выполнена 391 операция у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарного русла и внутренних сонных артерий (ВСА). В зависимости от реализованной хирургической стратегии больные были разделены на четыре группы: 1-я группа — поэтапная хирургия в объеме КШ с последующей КЭЭ (гр. КШ — КЭЭ, n=151, или 38,6%); 2-я группа — сочетанная операция КШ и КЭЭ (гр. КШ+КЭЭ, n=141, или 36%); 3-я группа — гибридная реваскуляризация в объеме чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и КЭЭ (n=28, или 7,2%); 4-я группа — поэтапная хирургия в объеме КЭЭ с последующей операцией КШ (n=71, или 18,2%).

Стратификация риска осуществлялась при помощи следующих прогностических шкал: EuroScore II (выраженность сопутствующей патологии, тяжесть клинического статуса и риск хирургических осложнений) (http://www.euroscore.org/calc) и SYNTAX (выраженность коронарного атеросклероза) (http://www.rnoik.ru/files/syntax), рассчитанных с использованием соответствующих интерактивных калькуляторов. Выбор стратегии хирургического лечения осуществлялся мультидисциплинарной командой на основе комплекса клинико-инструментальных данных, выраженности коронарного атеросклероза по шкале SYNTAX, риске хирургического вмешательства по шкале EuroScore II, существующих рекомендаций и внутренних протоколов. В состав команды входил сердечно-сосудистый хирург, специалист по рентгеноэндоваскулярному лечению, кардиолог и невролог.

При поэтапной хирургической реваскуляризации (КШ—КЭЭ или КЭЭ—КШ) 2-й хирургический этап в большинстве случаев был реализован в период времени от 3 до 12 мес. При сочетанной хирургической операции (КШ+КЭЭ) 1-м этапом выполняли КЭЭ, затем К.Ш. Гибридная стратегия реваскуляризации (ЧКВ+КЭЭ) подразумевала выполнение ЧКВ со стентированием КА и КЭЭ в течение одного дня, при этом исходно пациенты получали ацетилсалициловую кислоту, а нагрузочную дозу клопидогреля 600 мг назначали пациентам в течение 6 ч после КЭЭ.

Конечными точками исследования стали такие неблагоприятные кардиоваскулярные события, как смерть, нефатальный ИМ, нефатальные ОНМК/ТИА, повторная незапланированная реваскуляризация, клинически значимое кровотечение по шкале BARC (Bleeding Academic Research Consortium). В группах КШ+КЭЭ и ЧКВ+КЭЭ неблагоприятные кардиоваскулярные события регистрировали на протяжении госпитального периода, заканчивая отдаленным периодом, тогда как при поэтапной хирургии (КШ—КЭЭ и КЭЭ—КШ) учет осложнений производили в период времени, начиная с первичного госпитального периода и заканчивая также отдаленным периодом наблюдения. В 1-й группе (поэтапная хирургия в объеме КШ с последующей КЭЭ) средний период наблюдения составил 37,3±12,4 мес; во 2-й (сочетанная операция КШ и КЭЭ) — 32,6±11,8 мес; в 3-й (гибридная реваскуляризация в объеме ЧКВ и КЭЭ) — 26,8±13,3 мес; в 4-й (поэтапная хирургия в объеме КЭЭ с последующей операцией КШ) — 39,1±10,7 мес.

Сравнение количественных признаков в группах проводили с помощью критерия Краскела—Уолиса и Манна—Уитни. При оценке качественных признаков использовали критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0 («StatSoft Inc.», США). С целью выявления факторов риска развития неблагоприятного исхода и смерти в отдаленном периоде проведена бинарная логистическая регрессия с пошаговым включением и исключением предикторов (stepwise logistic regression). Межгрупповое сравнение с последующим сравнением долей проводили по критерию χ2.

Результаты

Исследуемые группы пациентов были сопоставимы по клинике стенокардии, наличию постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), СД, ХПН, а также по двусторонним поражениям ВСА и ЧКВ в прошлом. При этом в группе ЧКВ+КЭЭ ОНМК/ТИА из анамнеза были зафиксированы в 57,1% (n=16) случаев, что превышает показатели в других группах. Значимых межгрупповых различий по средним значениям EuroScore II получено не было, очевидно, что группы КШ—КЭЭ и КШ+КЭЭ характеризовались наибольшими значениями показателя EuroScore II, что объясняется выраженным многососудистым поражением коронарного русла и исходно тяжелым клиническим статусом пациентов с высоким риском как коронарных, так и неврологических ишемических осложнений (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная клинико-демографическая характеристика групп пациентов Примечание. ФК — функциональный класс; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ЭКС — электрокардиостимулятор; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ВСА — внутренняя сонная артерия; СН — стенокардия напряжения; СД — сахарный диабет; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; МФА — мультифокальный атеросклероз с поражением 3 артериальных бассейнов; * — статистически значимые межгрупповые различия.

Следует отметить, что, несмотря на отсутствие значимых межгрупповых различий по значительному количеству исходных клинических и ангиографических характеристик, группа КШ+КЭЭ характеризовалась наиболее высокими значениями показателей SYNTAX и EuroScore II, максимальным количеством пациентов с многососудистым поражением и стенозами ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) и высоким ФК (III—IV) стенокардии (см. табл. 1, табл. 2).

Таблица 2. Ангиографическая и периоперационная характеристика пациентов Примечание. * — статистически значимые межгрупповые различия.

На основании ангиографической характеристики пациентов группы ЧКВ+КЭЭ отмечено наименьшее значение выраженности коронарного атеросклероза по шкале SYNTAX (11±5,4) в сравнении с другими группами, что и объясняет выбор гибридной стратегии реваскуляризации с применением ЧКВ для данных пациентов (см. табл. 2).

Говоря о периоперационной характеристике пациентов, которым выполняли КШ (КШ—КЭЭ, КШ+КЭЭ, КЭЭ—КШ), группы были сопоставимы между собой по времени ИК и пережатия аорты, количеству шунтов и кардиоплегий, минимальной температуре охлаждения (см. табл. 2).

В группе КЭЭ+КШ госпитальная летальность была наиболее высокой — 3,54% (n=5). В 2 случаях причиной фатального исхода стало ОНМК в раннем послеоперационном периоде (ипсилатеральные по отношению к КЭЭ) в результате материальной эмболии. В 2 других ситуациях у пациентов развился мезентериальный тромбоз, еще в 1 случае — синдром полиорганной недостаточности (табл. 3).

Таблица 3. Неблагоприятные события в госпитальном периоде наблюдения или между этапами в зависимости от стратегии реваскуляризации Примечание. * — смерть + ИМ + ОНМК/ТИА; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ТИА — транзиторная ишемическая атака; КШ — коронарное шунтирование; КЭЭ — каротидная эндартерэктомия; ** — статистически значимые межгрупповые различия.

В группе КЭЭ — КШ госпитальная летальность составила — 2,8% (n=2), при этом все случаи смерти произошли после 2-го этапа — КШ, в результате И.М. Все два ИМ в данной группе носили фатальный характер. Эта группа в сравнении с другими характеризовалась высокой долей пациентов женского пола, частой встречаемостью СД, хронической почечной недостаточности и МФА с поражением 3 артериальных бассейнов, что объясняет факт наиболее высокой летальности (см. табл. 2, 3). В группе КШ—КЭЭ госпитальная летальность составила 1,3% (n=2), причем все случаи были зафиксированы после проведения КШ, в результате ИМ (см. табл. 3). В группе ЧКВ+КЭЭ случаев смерти не было (см. табл. 3).

Наименее благоприятной по частоте ОНМК/ТИА была группа КЭЭ—КШ (7%), тогда как в группе КШ—КЭЭ данное осложнение отмечено на минимальном уровне — 0,7% (р=0,006), при этом группа КШ+КЭЭ и ЧКВ—КЭЭ заняли промежуточное положение — 4,96 и 3,6% соответственно (см. табл. 3).

Максимальное количество кровотечений, потребовавших ремедиастинотомии отмечено в группе КШ+КЭЭ (n=10, 7,1%), в то время как в группе КШ—КЭЭ данное осложнение не наблюдалось (р=0,04) (см. табл. 3). Острые гематомы, связанные с КЭЭ и потребовавшие ревизии, зарегистрированы в группах КШ—КЭЭ и ЧКВ+КЭЭ, 2 и 3,6% соответственно (р>0,05) (см. табл. 3).

Частота комбинированной конечной точки, под которой понималось совокупное количество таких неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как смерть, ИМ и ОНМК/ТИА, в исследуемых группах значимо не различалась и колебалась от 2 до 9,8% (см. табл. 3).

В общей выборке пациентов средний период наблюдения составил 33,9±12,1 мес. В группе КШ—КЭЭ летальность в отдаленном послеоперационном периоде была наиболее высокой — 15,3% (n=23). Данная группа в сравнении с другими характеризовалась высокой частотой ОНМК/ТИА в анамнезе — 25,8% (n=39), а также наибольшим процентом пациентов с двусторонними гемодинамически значимыми стенозами ВСА — 76,1 (n=115). В группе КШ+КЭЭ летальность составила 14,1% (n=20), а в группе КЭЭ—КШ госпитальная летальность составила 7,5% (n=5) (табл. 4). В группе ЧКВ+КЭЭ частота летальных исходов была наименьшей — 7,1% (n=2) из-за исходно более благоприятного коморбидного статуса, менее выраженной степени коронарного атеросклероза (см. табл. 1, 2, 4).

Таблица 4. Неблагоприятные события в отдаленном периоде наблюдения после реваскуляризации Примечание. * — смерть + ИМ + ОНМК/ТИА+повторная реваскуляризация.

Наименее благоприятной по частоте ОНМК/ТИА в отдаленном периоде наблюдения были группы КЭЭ—КШ (13,4%) и КШ—КЭЭ (12%), тогда как в группе ЧКВ—КЭЭ и КШ+КЭЭ данное осложнение отмечено на минимальном уровне — 3,6 и 5,7% соответственно (см. табл. 4). Большинство ОНМК/ТИА развились в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения.

Наибольшее число ИМ в отдаленном периоде наблюдали в группе поэтапной реваскуляризации КЭЭ—КШ (14,9%), КШ— КЭЭ (9,3%) и симультанной тактики КШ+КЭЭ (6,4%). В свою очередь в когорте пациентов, подвергшихся гибридному вмешательству ЧКВ+КЭЭ, данное осложнение имело место лишь в одном случае (см. табл. 4). Большинство И.М. развились в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения.

Частота комбинированной конечной точки, под которой понималось совокупное количество таких неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как смерть, ИМ и ОНМК/ТИА, в исследуемых группах значимо не различалось и колебалось от 10,7% в группе ЧКВ+КЭЭ до 34,3% в группе КЭЭ—КШ (см. табл. 4).

По результатам бинарной логистической регрессии с пошаговым включением и исключением предикторов получены следующие данные. В группе пациентов, которым было проведено КШ с последующей КЭЭ, единственным фактором риска неблагоприятного исхода в отдаленном периоде было количество кардиоплегий более 4 (табл. 5).

Таблица 5. Факторы неблагоприятных исходов в отдаленном периоде после проведения поэтапной опции реваскуляризации в объеме КШ с последующим КЭЭ

В группе пациентов, которым КШ и КЭЭ проведены одноэтапно, факторами риска неблагоприятного исхода в отдаленном периоде были ФВ менее 50% и пережатие внутренней сонной артерии (ВСА) в течение 30 мин и более (табл. 6), причем последнее также явилось единственным фактором риска смерти в отдаленном периоде (табл. 7).

Таблица 6. Факторы неблагоприятных исходов в отдаленном периоде после проведения симультанной опции реваскуляризации в объеме КШ+КЭЭ

Таблица 7. Факторы летальных исходов в отдаленном периоде после проведения симультанной опции реваскуляризации в объеме КШ+КЭЭ

При включении в ROC-анализ всех оперированных пациентов факторами риска неблагоприятного исхода в отдаленном периоде были кровотечение от 2 баллов и выше по шкале BARС, ФВ менее 50% и поражение ствола ЛКА и более 3 дополнительных КА, а протективным фактором — 2 и менее пораженных КА (табл. 8). Факторами риска смерти в отдаленном периоде были кровотечение 3-й степени и выше по шкале BARС и пережатие ВСА в течение 30 мин и более, а протективными факторами — отсутствие МФА и кратковременное пережатие аорты (в течение 49 мин и менее) (табл. 9).

Таблица 8. Факторы неблагоприятных исходов в отдаленном послеоперационном периоде в общей выборке пациентов

Таблица 9. Факторы летального исхода в отдаленном послеоперационном периоде в общей выборке пациентов

Обсуждение

При анализе отдаленных исходов различных стратегий реваскуляризации значимых различий по частоте выявления таких конечных точек исследования, как смерть, ИМ, комбинированная конечная точка, получено не было. Фатальный исход на протяжении периода наблюдения в группах пациентов колебался от 7,1 до 15,3%, ИМ — от 3,6 до 14,9%, комбинированная конечная точка, включавшая пациентов, имевших хотя бы одно неблагоприятное событие, наблюдалась с частотой от 10,7 до 34,3% (см. табл. 3). Единственной конечной точкой, по которой получены значимые различия между группами, стала такая, как ОНМК/ТИА, имевшая место в 5,7 и 12% у пациентов со стратегией хирургического лечения КШ+КЭЭ и КШ—КЭЭ соответственно (р=0,03).

Несмотря на отсутствие значимых различий между группами по частоте смертельных исходов, наиболее высокий показатель летальности в отдаленном периоде наблюдения отмечен в группе КШ—КЭЭ и достиг 15,3%, что связано с наибольшим количеством фатальных ИМ в этой группе (n=14). Наибольшее число катастроф в венечном бассейне в отдаленном периоде наблюдения произошли в группах пациентов с многососудистым поражением КА, которые были подвергнуты оперативному вмешательству — К.Ш. По данным литературы [28, 29], основной причиной ИМ у пациентов после операции КШ является развитие стенозов в шунтах или их окклюзия в результате технических погрешностей при наложении анастомозов, избыточной пролиферации гладкомышечных клеток неоинтимы, что провоцируется повреждением эндотелия сосуда в результате выполнения анастомозов, а также в связи с прогрессированием процесса дегенерации шунтов. Помимо этого, известными факторами, увеличивающими риск ИМ и смерти после операции КШ, являются увеличенные показатели конечного систолического (КСО) и диастолического объема (КДО) ЛЖ, длительное ИК и больше количество шунтов на систему правой коронарной и огибающей артерий, что нашло отражение и в настоящем исследовании [30].

В группе пациентов КШ — КЭЭ наряду с пациентами из группы КЭЭ-КШ было зафиксировано наибольшее число ОНМК/ТИА, что в значительной степени было связано с наличием у больных значимых двусторонних стенозов ВСА и необходимости в проведении 3-м этапом операции КЭЭ или стентирования ВСА с ипсилатеральной стороны. Все фатальные ОНМК в группах пациентов с поэтапной хирургической тактикой лечения: КШ — КЭЭ (n=3) и КЭЭ—КШ (n=3) — произошли в период после выполнения 2-го этапа реваскуляризации в ожидании реваскуляризации церебрального бассейна с контралатеральной стороны по поводу гемодинамически значимого стеноза, что свидетельствует о необходимости разработки протоколов полной реваскуляризации миокарда и головного мозга у пациентов с МФА в лимитированный интервал времени.

Проведенный комплексный анализ различных факторов в группах пациентов с симультанным атеросклеротическим поражением БЦА и КА, для которых не создано алгоритмов оценки риска возможных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, выявил предикторы развития неблагоприятных событий в отдаленном послеоперационном периоде для различных хирургических стратегий. Предикторами неблагоприятного исхода в отдаленном периоде наблюдения для общей выборки пациентов стали такие, как значимое периоперационное кровотечение (III степени по шкале BARC и выше), низкая ФВ ЛЖ, поражение ствола ЛКА в сочетании с множественным коронарным атеросклерозом, длительное интраоперационное пережатие аорты и ВСА, МФА с поражением 3 артериальных бассейнов. Ранее проведенные исследования не демонстрировали подобной совокупности факторов риска применительно к пациентам со значимым поражением коронарного русла и БЦА. Полученные данные могут быть использованы для создания прогностических моделей выбора оптимальных хирургических методов лечения.

Результаты проведенного анализа показали, что в отдаленном послеоперационном периоде у 113 (30,8%) пациентов отмечалось развитие значимых неблагоприятных событий, среди которых фатальными оказались 43 случая (11,8%). Среди факторов риска развития этих состояний, а также летального исхода стали кровотечения по шкале BARС от III степени и выше. Известно, что обычная интраоперационная кровопотеря во время КШ при использовании ИК может достигать 800—900 мл [31], что на фоне антиагрегантной, антикоагулянтной терапии и возникающего в результате повреждения эндотелия сосудов гепариноподобного синдрома усугубляет проблемы, связанные с гемостазом [20, 22, 23]. В связи с этим для нормализации изменений гемостаза пациенту переливается свежезамороженная плазма, а при наличии показаний — эритроциты и тромбомасса [31]. Все эти факторы наряду с выраженным атероматозом провоцируют активацию моноцитарно-макрофагального звена иммунитета, выброс провоспалительных цитокинов и развитие системного воспалительного ответа (СВО) [32], вносящего значительный отрицательный вклад в развитие осложнений как в госпитальном, так и в отдаленном послеоперационном периоде [20, 31—34]. Общую картину также усугубляет и периоперационное повреждение миокарда [34].

СВО при КШ независимо от начального триггера является многокомпонентным процессом [33]. Так, немаловажным толчком к развитию последнего служит длительное ИК [20, 21]. Как продемонстрировали результаты анализа общей выборки пациентов, одним из факторов неблагоприятного исхода в отдаленном послеоперационном периоде стало пережатие аорты более чем на 49 мин. Данный параметр коррелирует с объемом гемодинамически значимых окклюзионно-стенотических изменений в коронарном бассейне, а также с более длительным ИК, влияющим на выраженность СВО [35].

Говоря о предикторах неблагоприятных исходов в когорте пациентов с поэтапной реваскуляризацией в объеме КШ—КЭЭ, свою значимость продемонстрировало применение более 4 кардиоплегий, что повышало риск развития осложнений в 3,5 раза. Данный факт коррелирует с длительностью ИК, выраженностью СВО и косвенно отражает объем поражения венечного русла и техническую сложность операции. Данный фактор непосредственно влияет на выраженность и продолжительность «оглушения» миокарда вследствие реперфузионного поражения сердца после ИК, что наравне с интраоперационной гиповолемией влечет за собой развитие аритмий, в том числе фибрилляции предсердий (ФП), проявляющейся в развитии тромбоэмболии, нарушения гемодинамики и газообмена, последствия которых могут носить фатальный характер [35].

В группе пациентов, которым применяли симультанную тактику реваскуляризации, такие факторы, как ФВ менее 50% и пережатие ВСА более 30 мин, повышали риски развития неблагоприятных событий в 4,4 и 2,3 раза соответственно, при этом последний существенно увеличивал вероятность летального исхода в 3,4 раза, а в общей выборке пациентов в 2,4 раза. Данные показатели, безусловно, коррелируют со степенью интраоперационной гипоксии, а также с выраженностью МФА и технической сложностью операции, что может проявляться неврологическим дефицитом и ишемическими событиями в головном мозге (ГМ) и сердце. Контроль и модификация данных факторов приобретает особое значение при симультанной хирургической операции, когда имеет место суммация агрессивных хирургических факторов. По данным литературы [36], концентрация в крови нейроспецифических белков S-100 и NSE повышается в зависимости от длительности пережатия ВСА во время операции на БЦА. И хотя более широкое применение нашли методы измерения оксигенации ГМ, по мнению ряда авторов [36], они не способны точно прогнозировать ишемическое повреждение нейронов. В результате чего факт более длительного пережатия ВСА во время КЭЭ приобретает особое значение. Можно предположить, что применение техники интраоперационного наложения временного шунта на ВСА может иметь протективную роль в отношении развития неблагоприятных событий.

Полученные в настоящем исследовании данные продемонстрировали, что такая хирургическая опция лечения пациентов с МФА, как симультанная операция КШ и КЭЭ, является весьма перспективной, что выражается в существенном снижении риска ОНМК/ТИА в сравнении с пациентами, получавшими реваскуляризацию в поэтапном режиме (КШ—КЭЭ или КЭЭ—КШ). Дополнительными преимуществами симультанной стратегии являются и такие, как большее удобство для пациентов (нет необходимости для повторной госпитализации на второй этап хирургического лечения) и финансовая целесообразность (отсутствие затрат на 2-й этап хирургического лечения и уменьшение затрат на лечение ОНМК/ТИА в отдаленном периоде).

Преимуществом и одновременно недостатком существующих прогностических шкал, применяемых в сердечно-сосудистой хирургии, является их универсальность, что не дает возможности точного прогнозирования неблагоприятных исходов при различных видах хирургической реконструкции сосудистых бассейнов. Важным результатом настоящего исследования явился комплексный анализ широкого спектра факторов (клинико-инструментальных, анатомо-ангиографических и периоперационных), который позволил выделить предикторы неблагоприятного исхода в отдаленном послеоперационном периоде в сложной группе пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и БЦА, подвергающихся различным видам реконструктивных операций.

Таким образом, полученные результаты продемонстрировали комплекс клинических, анатомо-ангиографических, инструментальных и периоперационных факторов, являющихся предикторами неблагоприятных исходов различных стратегий хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и БЦА в отдаленном периоде наблюдения. Не было получено данных, свидетельствующих о значимых различиях в частоте наступления основных неблагоприятных событий и комбинированной конечной точке в отдаленном периоде наблюдения при использовании различных стратегий хирургической коррекции, тем не менее, такая опция лечения, как сочетанная операция КШ и КЭЭ, представляется многообещающей, показывая снижение риска ОНМК/ТИА в сравнении с поэтапными стратегиями реваскуляризации. Полученные данные могут стать основой для разработки модели выбора оптимальной хирургической стратегии лечения пациентов с МФА на основе комплексной оценки факторов риска.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail