Проблема повышения безопасности и эффективности хирургического лечения у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), осложненной развитием сердечной недостаточности (СН) вследствие постинфарктного ремоделирования полости левого желудочка (ЛЖ) и ишемической митральной недостаточности (МН), остается одной из самых актуальных в современной кардиохирургии. Об этом свидетельствует отсутствие значимых положительных результатов хирургического лечения у таких пациентов на фоне стабильных и существенных успехов, достигнутых в кардиологии и кардиохирургии при лечении больных с неосложненными формами ИБС [12]. Хроническая М.Н. ишемического генеза - патология митрального клапана (МК), возникающая как следствие острого инфаркта (ОИ) или хронической ишемии миокарда при отсутствии любых структурных повреждений створок клапана, хорд или папиллярных мышц [16]. По данным зарубежных авторов [8], хронической ишемической МН может называться недостаточность, возникающая не ранее 7 сут после ОИ с одним или более участком локального нарушения сократимости миокарда, значимым поражением коронарных сосудов, кровоснабжающих данную зону, и структурно нормальными створками клапана и хордами. Пациенты, страдающие ИБС и сопутствующей ишемической МН, имеют худший отдаленный прогноз, чем пациенты с течением ИБС без патологии М.К. По данным ряда авторов [4, 18], хроническая МН I-II степени увеличивает 1-летнюю смертность у пациентов с симптомами коронарной недостаточности до 10%, III степени - до 17%, IV степени - до 40% по сравнению с 6% летальностью у больных после ИМ без изменений на МК. К такому же заключению пришли авторы исследования SAVE (Survival and Ventricular Enlargement); у пациентов с хронической ишемической МН в сравнении с больными с интактным клапаном в среднем через 3,5 года отмечены более высокие показатели сердечно-сосудистой смертности (29 и 12% соответственно; р<0,001) и чаще развивается СН высокого функционального класса (ФК) (24 и 16% соответственно; р<0,001) [21]. По данным других авторов [1, 15], 5-летняя выживаемость составляет лишь 25-69%. Основные причины летальности - тяжелая, рефрактерная к медикаментозной терапии СН, повторные инфаркты миокарда (ИМ) и фатальные желудочковые аритмии. При ИБС можно выделить три основных механизма развития МН [15]:

- нарушение работы подклапанного аппарата (при инфаркте папиллярных мышц);

- поражение хорд (разрыв или отрыв после перенесенного ИМ или склероз при хронической форме ИБС);

- перерастяжение митрального кольца (при выраженной дилатации ЛЖ - ишемическая кардиомиопатия).

Вопрос об объеме хирургического вмешательства также остается актуальным. Национальные рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца (2009), Рекомендации Европейского общества кардиологов и кардиоторакальных хирургов (2012) не дают четких указаний критериев выбора хирургической тактики при коронарном шунтировании (КШ) у данной группы пациентов [3, 29]. По данным некоторых авторов [25], даже при МН III-IV степени вмешательство на МК не показано, так как в отдаленном периоде нет существенной разницы по выживаемости и качеству жизни пациентов данной категории. Факторами риска развития хронической ишемической МН являются: пожилой возраст, женский пол, обширная зона инфаркта, повторные эпизоды миокардиальной ишемии, мультифокальное поражение коронарного русла, а также клиническая картина декомпенсированной СН при поступлении в стационар [9].

В период с декабря 2005 г. по декабрь 2014 г. 351 пациенту (242 (69%) мужчины и 109 (31%) женщин) в возрасте от 41 года до 73 лет (средний возраст 61±12 лет) с ИБС и МН нами выполнены хирургические вмешательства. В зависимости от тяжести МН пациенты были разделены на две группы: 1-я - 249 (71%) пациентов с МН III-IV степени, 2-я - 102 (29%) с МН I-II степени. Средний Ф.К. стенокардии в 1-й группе составил III (III, IV), во 2-й - II (I-II). Подавляющее большинство пациентов - 283 (80,6%) перенесли ИМ, из них 214 (85,9%) из 1-й группы и 69 (67,6%) - из 2-й. ИМ задней стенки - у 187 (75,1%) пациентов 1-й группы и у 48 (47,0%) - 2-й, передний инфаркт - у 56 (22,4%) 1-й группы и 21 (20,5%) - 2-й.

Дооперационная оценка значимости МН и причин ее развития имеет важнейшее значение для определения оптимальной тактики хирургического лечения. В нашем исследовании размер и конфигурацию полости ЛЖ, его локальную и глобальную сократимость, показатели центральной гемодинамики, состояние клапанного аппарата сердца оценивали с помощью трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии (ЧП ЭхоКГ). Помимо общепринятых показателей в протокол ЭхоКГ мы включили параметры, которые дают количественную характеристику пространственных взаимоотношений структур МК, что позволяет объективно оценить его функцию (рис. 1): диаметр фиброзного кольца (ФК) - расстояние между крайними точками передней и задней полусфер ФК МК; глубина коаптации створок (ГКС) - расстояние от уровня плоскости ФК до уровня смыкания створок МК; аннулопапиллярная дистанция (АПД; thethering) - расстояние от головок заднемедиальных папиллярных мышц до передней полусферы ФК МК; площадь натяжения створок (ПНС; tenting) - площадь, ограниченная плоскостью ФК МК и его створками во время систолы; межпапиллярное расстояние (МПР) - расстояние между основаниями папиллярных мышц в двухкамерной апикальной проекции. ЭхоКГ-показатели представлены в табл. 1.

Всем пациентам 1-й группы, кроме реваскуляризации миокарда, выполнено вмешательство на МК, во 2-й - только 32 (31,3%). У остальных 70 пациентов 2-й группы ограничились только реваскуляризацией миокарда. Для пациентов 2-й группы показаниями для вмешательства на МК были:

 - расстояние между головками папиллярных мышц более 20 мм, в таких случаях пластику МК обязательно дополняли сведением папиллярных мышц;

- диаметр ФК МК более 32 мм;

- увеличение степени МН при физической нагрузке.

Характеристика оперативных вмешательств представлена в табл. 2.

Как видно из табл. 2, при выполнении пластической коррекции МН предпочтение отдавали пластике с использованием синтетической полоски (рис. 2, а, б). На наш взгляд, данный метод является оптимальным у этой категории пациентов. Пластику М.К. дополняли пликацией папиллярных мышц 88 (35,3%) пациентам 1-й группы и 15 (14,7%) из 2-й. При пролапсе одной или двух створок дополняли пластикой створок по Альфиери.

Показаниями для протезирования МК были:

- избыточная подвижность створок, обусловленная отрывом головок папиллярных мышц и хорд, их удлинением и истончением;

- органическое поражение МК;

- неудачная пластика МК.

При выполнении протезирования МК при отсутствии отрыва головок папиллярных мышц и хорд с целью предотвращения развития «вентрикулярной слабости» 24 (64,9%) пациентам сохраняли аннулопапиллярную непрерывность.

Всех пациентов 1-й группы и 32 (31,3%) 2-й с коррекцией МН оперировали в условиях «сухого» сердца, с обязательным использованием симультанной, кровяной кардиоплегии, среднее время окклюзии аорты составило 42,5±9,8 мин, в некоторых случаях с целью уменьшения времени аноксии миокарда сначала в условиях параллельного искусственного кровообращения (ИК) выполняли реваскуляризацию миокарда, затем на остановленном сердце проводили коррекцию МН, завершающим этапом после снятии зажима с аорты накладывали проксимальные анастомозы. Во 2-й группе при изолированном КШ 63 (61,7%) пациентов оперировали в условиях of Pump, 7 (6,8%) - в условиях параллельного ИК.

Результаты наблюдения показали, что уже к моменту выписки из клиники у большинства пациентов существенно уменьшились ФК стенокардии, явления недостаточности кровообращения, выросла толерантность к физическим нагрузкам.

На госпитальном этапе зафиксировали 19 (7,6%) случаев смерти после операции у пациентов 1-й группы и 7 (6,8%) случаев - из 2-й. Дооперационная клиническая характеристика умерших больных представлена в табл. 3.

Как видно из табл. 3, все умершие пациенты относились к категории тяжелых, со сниженной сократительной способностью ЛЖ, аневризмой Л.Ж. Всем, кроме реваскуляризации миокарда и коррекции МН, также выполнялась пластика аневризмы ЛЖ. В 1-й группе основной причиной смерти стала СН и у 2 (0,56%) - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), во 2-й - С.Н. Остальные осложнения представлены в табл. 4 и носили общий характер для данной категории больных.

Длительность переадаптации в палате реанимации составила 2,2±0,7 дня, в общем отделении - 17,8±5,6 дня.

Полнота обследования в течение 8-летнего периода составила 245 (75,3%) из выписанных, 163 (69,6%) пациента из 1-й группы и 82 (86,3%) - из 2-й. Средний срок наблюдения - 65,9±12,4 (33-94) мес. При динамическом наблюдении умерли 59 пациентов - 24,5% от выписанных, из них 46 (18,7%) пациентов 1-й группы и 13 (5,3%) 2-й. Причиной летальных случаев являлись у 34 (9,6%) пациентов прогрессирующая СН, у 4 (1,1%) - внезапная смерть и у 21 (5,9%) - смерть не связана с сердечно-сосудистой системой.

Таким образом, актуарная выживаемость, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, к концу 8-го года наблюдения составила 74,5±8,7% (рис. 3).

При динамическом наблюдении у выживших пациентов отмечали положительную динамику физического статуса в виде уменьшения ФК (NYHA). Средний Ф.К. при динамическом наблюдении у 92% пациентов составил II (I, II), что достоверно лучше, чем до операции (р<0,001). Основные изменения ФК происходили в течение первого года после операции, сохраняясь в дальнейшем на практически неизменном уровне.

В исследуемой нами группе 5 (1,5%) больным, которым ранее была выполнена пластика МК, потребовалось повторное вмешательство на МК.

В группе с изолированным АКШ у 39 (75,0%) обследованных МН уменьшилась или осталась прежней, у 13 (25,0%) - МН наросла в сроки наблюдения до 8 лет.

В настоящий момент ишемическая МН признана во всем мире существенной клинической проблемой, напрямую влияющей на исход лечения и качество жизни в отдаленном периоде пациентов кардиохирургического профиля. Основную диагностическую роль при ишемической МН играет ЭхоКГ. Кроме общепринятых показателей необходимо также оценить ГКС, АПД, ПНС, межпапиллярное расстояние. Важность этих показателей для определения тактики хирургического лечения подчеркивают многие авторы [7, 21, 30]. E. Agricola и соавт. [6] указывают, что ГКС и ПНС наиболее тесно связаны с выраженностью митральной регургитации и степенью ремоделирования Л.Ж. Важность определения ГКС подчеркивают в своих исследованиях A. Calafiore и соавт. [10]. По их мнению, при исходной ГКС менее 10 мм МН, как правило, незначительна и в послеоперационном периоде не увеличивается. Если этот показатель превышает 10 мм, то регургитация на МК более значима и после операции прогрессивно возрастает.

Благодаря развитию современных методов инструментальной и лабораторной диагностики, патофизиология данного заболевания довольно хорошо изучена, однако разработка приоритетной стратегии лечения пациентов с МН ишемического генеза остается на сегодняшний день одной из нерешенных комплексных задач в кардиохирургии. В то же время нет единого подхода к хирургическому лечению пациентов с ишемической М.Н. Национальные рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца (2009), Рекомендации Европейского общества кардиологов и кардиоторакальных хирургов (2012) не дают четких указаний на критерии выбора хирургической тактики при КШ у данной группы пациентов [3, 29].

Т. Mihaljevic и соавт. [25] опубликовали свои данные по лечению ишемической МН III-IV степени. В работе участвовали 390 пациентов, из которых 290 было выполнено изолированное КШ, а 100 - реваскуляризация миокарда и коррекция М.Н. По данным автора, 1-, 5- и 10-летняя выживаемость составила 88, 75 и 47% после изолированного КШ и 92, 74 и 39% соответственно после реваскуляризации миокарда и коррекции М.Н. Учитывая отсутствие разницы по выживаемости, авторы приходят к выводу, что у больных данной категории нецелесообразно выполнять коррекцию МН [25]. Однако мы придерживаемся другой концепции: на наш взгляд, при МН III-IV степени необходима коррекция МК и подклапанных структур. В последнее время протезирование МК осуществляли с обязательным сохранением аннулопапиллярной непрерывности. По данным ряда исследователей [2, 8, 15], результаты операций замены клапана с сохранением клапанного и подклапанного аппарата сопоставимы с реконструктивными вмешательствами, что особенно актуально для больных со сниженными функциональными резервами миокарда.

Довольно спорным остается вопрос о хирургической коррекции умеренной МН (II степени). С одной стороны, увеличение объема операции, длительности ИК и ишемии миокарда увеличивают риск, связанный с операцией. С другой стороны, некорригированная ишемическая МН служит одной из причин прогрессирования СН в отдаленном послеоперационном периоде [7, 8, 10, 22]. Симультанные вмешательства на коронарных сосудах и МК значительно увеличивают риск послеоперационной летальности [17, 31]. Ряд авторов [13, 20] придерживаются мнения, что коррекция МН не останавливает прогрессирования ремоделирования ЛЖ и не влияет на выживаемость пациентов, а лишь добавляет необоснованный риск при хирургическом вмешательстве. Несколько исследований [14, 23] показали, что у 1/3 пациентов после пластики МК наблюдается возврат МН на предоперационный уровень в течение 3-5 лет после операции.

Концепция изолированного вмешательства на КА базируется на нескольких весомых аргументах. В первую очередь реваскуляризация ишемизированных зон улучшает региональную сократимость, что уменьшает степень регургитации без необходимости коррекции МН [11, 28]. Кроме того, результаты нескольких исследований показали, что выполнение изолированного КШ у пациентов с ИБС в сочетании с умеренной МН не влияет на отдаленную выживаемость пациентов или их функциональный статус [19, 20, 24, 26]. В большом обзорном исследовании A. Srivastavaa и соавт. [27] проанализировали данные 465 публикаций, в которых приводятся результаты наблюдения и лечения больных с ишемической МН I-II степени, найденных в MedLine с апреля 1950 г. по апрель 2007 г., и сделали вывод, что доказательств о пользе дополнительного вмешательства на МК в ходе реваскуляризации недостаточно. На наш взгляд, коррекцию МН I-II степени стоит производить, если расстояние между головками папиллярных мышц больше 20 мм, диаметр ФК МК больше 32 мм и при увеличении степени МН при физической нагрузке. В остальных случаях предпочитаем изолированное КШ на работающем сердце.

Современные методы хирургической коррекции ишемической МН позволяют улучшить прогноз и выживаемость у данной категории больных. Для этого необходимы дальнейшие исследования, связанные с вмешательствами на папиллярно-хордальном аппарате сердца.

Конфликт интересов отсутствует.