Чернигина Т.П.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Москва, Россия;
ГАУЗ МО «Центральная городская клиническая больница г. Реутов» МО, Реутов, Россия

Голощапов-аксенов Р.С.

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»;
кафедра сердечно-сосудистой хирургии Российского университета дружбы народов, Москва, Россия

Максимкин Д.А.

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова», кафедра сердечно-сосудистой хирургии Российского университета дружбы народов, Москва, Россия, клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Шугушев З.Х.

кафедра сердечно-сосудистой хирургии Российского университета дружбы народов, Москва, Россия

Выбор артериального доступа при выполнении чрескожных коронарных вмешательств у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента

Авторы:

Чернигина Т.П., Голощапов-аксенов Р.С., Максимкин Д.А., Шугушев З.Х.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1165 раз


Как цитировать:

Чернигина Т.П., Голощапов-аксенов Р.С., Максимкин Д.А., Шугушев З.Х. Выбор артериального доступа при выполнении чрескожных коронарных вмешательств у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(5):11‑17.
Chernigina ТP, Goloshchapov-aksenov RS, Maksimkin DA, Shugushev ZKh. Choice of arterial access for percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome without -segment elevation. Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2016;9(5):11‑17. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/kardio20169511-17

Рекомендуем статьи по данной теме:
Фак­то­ры рис­ка раз­ви­тия ге­мор­ра­ги­чес­ких ос­лож­не­ний при про­фи­лак­ти­ке ВТЭО у па­ци­ен­тов с COVID-19. Фле­бо­ло­гия. 2024;(3):222-231
Осо­бен­нос­ти кли­ни­чес­ко­го те­че­ния ише­ми­чес­кой бо­лез­ни сер­дца у па­ци­ен­тов с ос­трым и хро­ни­чес­ким ко­ро­нар­ным син­дро­мом в за­ви­си­мос­ти от уров­ня ви­та­ми­на D. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(9):93-100
Фиб­рил­ля­ция пред­сер­дий и кро­во­те­че­ния — ос­лож­не­ния тар­гет­ной те­ра­пии у боль­ных хро­ни­чес­ким лим­фо­лей­ко­зом, влияющие на смер­тность от сер­деч­но-со­су­дис­тых при­чин. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2024;(3):16-25
Ци­то­ки­но­вый про­филь у муж­чин сред­не­го воз­рас­та с ос­трым и хро­ни­чес­ким ко­ро­нар­ным син­дро­мом и его связь с тя­жес­тью по­ра­же­ния ко­ро­нар­но­го рус­ла. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(10):101-107
Дос­ти­же­ния в об­лас­ти тром­бэк­то­мии при ос­тром ише­ми­чес­ком ин­суль­те. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(10):137-143
Пе­ри­опе­ра­ци­он­ная про­фи­лак­ти­ка кро­во­те­че­ния при хи­рур­гии гла­уко­мы. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(5):118-124
Срав­не­ние ре­зуль­та­тов эн­до­вас­ку­ляр­ной кор­рек­ции по­ра­же­ний ко­ро­нар­ных ар­те­рий и шун­тов у па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца и ре­ци­ди­вом ише­мии пос­ле хи­рур­ги­чес­кой ре­вас­ку­ля­ри­за­ции ми­окар­да. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2024;(4):34-40
Ре­зуль­та­ты эн­до­вас­ку­ляр­ных опе­ра­ций и кри­те­рии от­бо­ра к ним при ос­трой ме­зен­те­ри­аль­ной ише­мии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(2):13-19
Рас­простра­нен­ность вос­па­ли­тель­ных за­бо­ле­ва­ний па­ро­дон­та у под­рос­тков Не­нец­ко­го ав­то­ном­но­го ок­ру­га. Сто­ма­то­ло­гия. 2025;(1):57-62
Ин­тра­опе­ра­ци­он­ный раз­рыв ле­во­го же­лу­доч­ка при кар­ди­охи­рур­ги­чес­ких вме­ша­тельствах. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(4):95-99

Предпринимаемые мероприятия по модернизации лечебно-профилактических учреждений России, включающие оснащение клиник ангиографической аппаратурой и создание первичных сосудистых центров, работающих в круглосуточном режиме, позволили в настоящее время существенно расширить возможности оказания высокотехнологичной помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС).

Согласно современным Европейским рекомендациям, основанным на результатах крупных рандомизированных исследований, ранний инвазивный подход в лечении больных ОКС рассматривается в качестве основного способа восстановления адекватной перфузии миокарда [1-4]. Во многом эти изменения стали возможны благодаря внедрению в клиническую практику эффективных антитромбоцитарных препаратов (блокаторы P2Y12, ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов) и средств, блокирующих процесс коагуляции на начальном этапе формирования тромба (прямых ингибиторов тромбина, селективных ингибиторов X фактора) [5]. Тем не менее агрессивные режимы антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии, показанные при чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ) у больных с ОКС, сопряжены со значительным риском развития геморрагических осложнений, которые, по данным разных авторов [6, 7], встречаются у 3-20% пациентов. Эти осложнения могут возникать как в первые часы, так и через несколько дней после операции. В то же время известно, что клинически значимые кровотечения являются независимым прогностическим фактором смерти больных с ОКС [6]. В связи с этим особое внимание следует уделять выбору артериального доступа при выполнении ЧКВ у больных с ОКС.

В последнее время большинство рентгенэндоваскулярных (РЭВ) специалистов предпочитают использовать трансрадиальный доступ (ТРД) при выполнении ЧКВ больным с ОКС. Тем не менее следует подчеркнуть, что положительное влияние ТРД на результаты лечения больных с ОКС особенно прослеживается в центрах, отличающихся достаточной профессиональной подготовкой РЭВ-специалистов, выполняющих большой объем ЧКВ с использованием данного доступа [8].

В исследовании R. Khan и соавт. [9] отмечено, что результаты ЧКВ, выполненных ТРД, отличаются низкой частотой послеоперационных кровотечений и лучшей выживаемостью в отдаленном периоде по сравнению с ЧКВ, выполненными трансфеморальным доступом (ТФД).

Напротив, R. Piccolo и соавт. [10] считают, что низкую частоту смертности в отдаленном периоде у таких больных следует интерпретировать с осторожностью, поскольку данное утверждение имеет небольшую доказательную базу.

В крупном рандомизированном исследовании RIVAL [11], в которое был включен 7021 больной с ОКС (с подъемом и без подъема сегмента ST), показано, что через 30 дней после вмешательства суммарные показатели общей летальности, ИМ, инсульта и кровотечений достоверно не различались в группе ТРД и ТФД и составили 3,7 и 4% соответственно (р=0,5).

Аналогичные заключения были сделаны по результатам исследования SAFE-PCI [12], которое было досрочно прекращено из-за низкой частоты осложнений, связанных с выбором артериального доступа. В исследовании участвовали 1775 пациентов женского пола, среди которых более половины были с ОКСбпST. Частота кровотечений, оцениваемая по шкале BARC (BARC 2, 3 и 5) в течение 72 ч, среди пациенток, которым выполнялось ЧКВ, составила 1,2% в группе ТРД и 2,9% в группе ТФД (р=0,12). При этом в общей когорте пациентов, направленных на коронарную ангиографию (КАГ), получены достоверные различия по частоте осложнений, которые были ниже в группе ТРД (0,6 и 1,7% соответственно; р=0,03).

Исследователи из Китая [13] утверждают, что ЧКВ ТРД отличаются низкой частотой геморрагических осложнений и меньшими сроками госпитализации у больных с ОКС старше 80 лет, которые находятся в группе высокого риска ССО. По мнению авторов, у данной возрастной группы ТРД может рассматриваться в качестве альтернативы ТФД.

Напротив, результаты крупного британского исследования [14] показали, что результаты ЧКВ у больных с ОКС, выполненного ТРД, независимо от возрастных групп отличаются низкой частотой ССО и больших кровотечений в течение 30 дней после вмешательства по сравнению с аналогичными показателями при ТФД.

Первые результаты крупного исследования MATRIX, где была проведена тройная рандомизация в зависимости от вида артериального доступа, антикоагулянтного препарата, используемого во время ЧКВ, и длительности инфузии антикоагулянтного препарата, продемонстрировали положительное влияние ТРД наряду с использованием современных антикоагулянтных препаратов на результаты первичного ЧКВ. В исследование включены 8404 больных с ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST. Несмотря на отсутствие различий по первичным конечным точкам (частота ССО: смерть, ИМ, повторные вмешательства) через 30 дней после ЧКВ, отмечается достоверная разница по частоте кровотечений, которая составила 9,8% в группе ТРД и 11,7% в группе ТФД (р=0,009). Следует особо отметить, что частота тяжелых кровотечений (BARC 3 и 5) была также значительно ниже в группе ТРД (1,6% против 2,3%; ОР 0,67; ДИ 95%; 0,49-0,92; р=0,013). При этом отмечается, что выполнение ЧКВ ТРД было ассоциировано с низким риском смерти от всех причин (1,6% против 2,2%; ОР 0,72; ДИ 95% 0,53-0,99; р=0,045). Указанные группы имели схожие показатели по частоте повторных вмешательств и тромбоза стента, однако по количеству открытых вмешательств в месте доступа, связанных с ССО и гемотрансфузий, применяемых на госпитальном этапе лечения, достоверно лидировала группа ТФД. Тем не менее результаты исследования MATRIX следует интерпретировать с осторожностью из-за ряда ограничений, главным из которых являются влияние опыта хирурга на результаты исследования, а также включение в исследование двух разных групп пациентов - с подъемом и без подъема сегмента ST [15].

Согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению больных ОКСбпST 2015 г. [1], ТРД рекомендуется рутинно использовать при наличии достаточного опыта его выполнения в конкретном клиническом центре. При отсутствии достаточного опыта у хирурга, а также в случае необходимости использования внутриаортальной баллонной контрпульсации, ЧКВ больным с ОКС рекомендуется выполнять ТФД [16, 17].

Таким образом, анализируя результаты представленных выше исследований, следует отметить, что в настоящее время отсутствуют исследования, которые были бы посвящены изучению безопасности и эффективности ЧКВ конкретно у больных ОКСбпST. При этом дискутабельными остаются вопросы выбора артериального доступа для выполнения ЧКВ и современных антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов, что диктует необходимость проведения новых исследований, направленных на изучение данной проблемы.

Материал и методы

Исследование проводится на клинических базах кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФПКМР «Медицинского института Российского университета дружбы народов», в НУЗ «Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко» ОАО РЖД и ГАУЗ МО «Центральная городская клиническая больница г. Реутов» в период с 2013 г.

Критерии включения: больные ОКСбпST с многососудистым поражением коронарного русла (риск по SYNTAX score=23-32); высокая и средняя степень риска по шкале GRACE; отсутствие в анамнезе реваскуляризации миокарда.

Критерии исключения: больные с очень высоким риском (кардиогенный шок, жизнеугрожающие аритмии, острая сердечная недостаточность и т. д.); поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА).

Критерии оценки непосредственных результатов: суммарная частота ССО (смерть, ИМ, экстренные повторные вмешательства); большие кровотечения (BARC 3 или 5).

Вторичные критерии оценки непосредственных результатов: кровотечение из места доступа; ССО, связанные с доступом (артериовенозные фистулы, стойкий артериальный спазм, ложная аневризма). Артериальный спазм диагностировали в случае развития выраженного болевого синдрома в верхних конечностях, а также невозможности управления и проведения эндоваскулярного инструментария.

Отдаленные результаты планировали проследить через 12 мес после эндоваскулярного вмешательства.

Критерии оценки отдаленных результатов: суммарная частота ССО (смерть, ИМ, повторные вмешательства).

Для оценки отдаленных результатов пациентов приглашали на повторную амбулаторную консультацию, во время которой проводили сбор анамнеза, выполняли нагрузочную пробу и трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ). Пациенты с положительной нагрузочной пробой были госпитализированы для выполнения КАГ с последующим решением вопроса о повторном вмешательстве.

Все больные, включенные в исследование, методом конвертов были рандомизированы на две группы. В 1-ю группу вошли больные, которым ЧКВ выполнялось ТРД, а во 2-ю - больные, которым ЧКВ выполнялось ТФД.

Дизайн исследования также предусматривал рандомизацию в зависимости от объема реваскуляризации миокарда, в ходе которой больные были дополнительно рандомизированы на три подгруппы. В I подгруппу вошли пациенты, которым полная реваскуляризация миокарда выполнена во время первичного ЧКВ. Во II подгруппу вошли пациенты, которым в ходе первичного ЧКВ выполняли стентирование инфаркт-связанной артерии, а полная реваскуляризация миокарда проведена в течение одной госпитализации. Ретроспективно была сформирована III подгруппа пациентов, которым в ходе первичного ЧКВ выполняли стентирование инфаркт-связанной артерии, а полную реваскуляризацию - в различные сроки после первичной госпитализации.

При выполнении артериального доступа особое внимание уделяли анатомическим и рентгенологическим ориентирам. С целью профилактики артериального спазма при ТРД всем пациентам интраартериально вводили верапамил и перлинганит.

Артериальный доступ при повторных вмешательствах у пациентов из I и II подгрупп выбирали аналогично первоначальной процедуре. В случае невозможности повторного выполнения эндоваскулярного вмешательства ТРД, его заменяли ТФД и таких пациентов исключали из исследования.

Стратификация риска ССО проводилась по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), которая позволяет оценить риск летальности и развития ИМ как на госпитальном этапе, так и в течение последующего полугодия, а также определить оптимальный способ лечения конкретного больного [18].

Сроки выполнения катетеризации сердца у каждого пациента определяли согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению больных ОКСбпST 2015 г. [1].

Оценку риска возможного послеоперационного кровотечения проводили до эндоваскулярного вмешательства с помощью калькулятора CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation) [19].

Степень тяжести послеоперационных кровотечений квалифицировали по шкале BARC (Bleeding Academic Research Consortium) [6].

Антиагрегантная терапия на дооперационном этапе включала в себя препараты ацетилсалициловой кислоты и ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов (тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг либо клопидогрель в нагрузочной дозе 600 мг). После ЧКВ антиагрегантная терапия рекомендована в течение 12 мес: препараты ацетилсалициловой кислоты 75-100 мг/сут и тикагрелор 180 мг/сут.

Фармакологическую поддержку ЧКВ также выбирали согласно Рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению больных ОКСбпST 2015 г., с учетом риска развития кровотечений. При этом из антикоагулянтных препаратов использовали нефракционированный гепарин (НФГ) в дозе 70 ЕД/кг либо бивалирудин (0,75 мг/кг болюсно, с последующей инфузией со скоростью 1,75 мг/кг/ч во время ЧКВ и в течение 4 ч после ЧКВ).

Независимо от сроков выполнения катетеризации сердца, всем больным до эндоваскулярного вмешательства выполняли обследование в рамках стандартных протоколов оказания помощи больным ОКСбпST, а также стратификацию риска осложнений эндоваскулярного вмешательства по шкале SYNTAX, контроль основных гемодинамических показателей.

Стентирование КА выполняли по стандартной методике, которая подразумевала предилатацию, имплантацию стента и в случае необходимости постдилатацию баллонными катетерами высокого давления. При наличии у пациента бифуркационного стеноза использовали два коронарных проводника, один из которых был гидрофильным. Боковая ветвь защищалась во всех ситуациях. Предпочтительной была одностентовая стратегия стентирования, однако в случае развития выраженного болевого синдрома, вследствие субтотального стеноза в устье боковой ветви, замедлении коронарного кровотока ниже TIMIIII, выполняли имплантацию второго стента в боковую ветвь.

Всем включенным в исследование больным имплантированы стенты с лекарственным покрытием. Проведение внутрисосудистых методов визуализации не предусматривалось. Ангиографические результаты оценивали по данным количественной цифровой ангиографии и по шкале TIMI. Механическую тромбоэкстракцию не применяли.

Результаты

Всего в исследование включены 346 больных ОКСбпST. В ходе рандомизации в 1-ю группу вошли 155 больных, которым ЧКВ выполняли ТРД, а во 2-ю - 191 больной с ЧКВ с помощью ТФД.

Группы были сопоставимы по клинико-демографическим показателям (табл. 1). Согласно шкалы GRACE, высокий риск ССО выявлен у 34,2% пациентов из 1-й группы и у 33,5% - из 2-й (р>0,05), средний риск - у 65,8 и 66,5% пациентов соответственно изучаемым группам (р>0,05).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов Примечание. * - р>0,05; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; САД - систолическое артериальное давление; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ЧСС - частота сердечных сокращений.

По шкале CRUSADE, у 44,5% пациентов из 1-й группы и у 39,7% - из 2-й риск развития послеоперационного кровотечения был высоким (р>0,05), при этом у 11 и 12,6% пациентов соответственно риск кровотечения был очень высоким (р>0,05).

Медикаментозная терапия перед ЧКВ включала: препараты ацетилсалициловой кислоты (300-500 мг), ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов (клопидогрель - тикагрелор 180 мг - 202 (58,4%) пациента, либо клопидогрель 600 мг - 144 (41,6%); ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, статины, морфин.

Для фармакологической поддержки ЧКВ у 55% пациентов был использован НФГ, а у остальных 45% - прямой ингибитор тромбина бивалирудин.

По результатам дополнительной рандомизации, в зависимости от сроков выполнения полной реваскуляризации миокарда, в I подгруппу вошли 100 пациентов, во II - 124, а в контрольную III - 122. Средний период выполнения полной реваскуляризации у больных данной группы составил 6,5±0,2 мес. Ангиографические характеристики изучаемых подгрупп пациентов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Ангиографическая характеристика пациентов

Из табл. 2 видно, что подгруппы достоверно различались по частоте встречаемости бифуркационных стенозов КА и трехсосудистого поражения, которые достоверно чаще встречались у пациентов из II и III подгрупп. При этом по показателям среднего количества имплантируемых стентов и риска выполнения ЧКВ по шкале SYNTAX различий не было.

Суммарная частота интра- и послеоперационных ССО (смерть, ИМ, экстренные повторные вмешательства) достоверно не различалась в двух группах и составила 7,1 и 8,4% соответственно (р=0,6423). Серьезные кровотечения (BARC 3 и 5) достоверно чаще возникали у больных из группы ТФД по сравнению с ТРД (рис. 1).

Рис. 1. Непосредственные результаты лечения пациентов 1-й и 2-й групп. Примечание. * - р<0,05.

В ходе исследования детально изучены сосудистые осложнения, которые развивались в месте артериального доступа. Наиболее частыми из них были кровотечения из места доступа, артериовенозные фистулы, стойкий артериальный спазм, ложная аневризма (табл. 3).

Таблица 3. Сосудистые осложнения в месте артериального доступа

Несмотря на отсутствие различий между группами по суммарным показателям сосудистых осложнений, показатели частоты развития стойкого артериального спазма и кровотечений из места доступа достоверно различались. Так, стойкий артериальный спазм чаще встречался при выполнении ЧКВ ТРД, тем не менее кровотечения из места доступа достоверно чаще возникали у больных, которым ЧКВ выполняли ТФД.

При проведении субанализа частоты ССО в подгруппах, рандомизированных по срокам выполнения полной реваскуляризации миокарда, достоверных различий в зависимости от артериального доступа не выявлено (рис. 2).

Рис. 2. Частота сосудистых осложнений в месте артериального доступа в подгруппах (р>0,05).

Однако суммарная частота ССО, возникающих как при ТРД, так и ТФД в рассматриваемых подгруппах, достоверно различалась и составила 17, 27,4 и 35,2% соответственно подгруппам I, II и III (р<0,001), что напрямую связано с повторными вмешательствами.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 11 до 18 мес (средний срок 12±0,14 мес) прослежены у 192 пациентов, из которых 91 пациент из 1-й группы и 101 из 2-й. Суммарная частота ССО (смерть, ИМ, повторные вмешательства) была достоверно ниже в 1-й группе по сравнению со 2-й и составила 2,2 и 6% соответственно (р=0,0312).

Заключение

При выполнении ЧКВ у больных с ОКСбпST ТРД можно рассматривать в качестве приоритетного, так как он отличается меньшей частотой больших и малых кровотечений в раннем послеоперационном периоде и частотой серьезных ССО в отдаленном периоде. Важно помнить о высокой частоте артериального спазма.

Конфликт интересов отсутствует .

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.