Выбор артериального доступа при выполнении чрескожных коронарных вмешательств у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента

Предпринимаемые мероприятия по модернизации лечебно-профилактических учреждений России, включающие оснащение клиник ангиографической аппаратурой и создание первичных сосудистых центров, работающих в круглосуточном режиме, позволили в настоящее время существенно расширить возможности оказания высокотехнологичной помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС).

Согласно современным Европейским рекомендациям, основанным на результатах крупных рандомизированных исследований, ранний инвазивный подход в лечении больных ОКС рассматривается в качестве основного способа восстановления адекватной перфузии миокарда [1-4]. Во многом эти изменения стали возможны благодаря внедрению в клиническую практику эффективных антитромбоцитарных препаратов (блокаторы P2Y12, ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов) и средств, блокирующих процесс коагуляции на начальном этапе формирования тромба (прямых ингибиторов тромбина, селективных ингибиторов X фактора) [5]. Тем не менее агрессивные режимы антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии, показанные при чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ) у больных с ОКС, сопряжены со значительным риском развития геморрагических осложнений, которые, по данным разных авторов [6, 7], встречаются у 3-20% пациентов. Эти осложнения могут возникать как в первые часы, так и через несколько дней после операции. В то же время известно, что клинически значимые кровотечения являются независимым прогностическим фактором смерти больных с ОКС [6]. В связи с этим особое внимание следует уделять выбору артериального доступа при выполнении ЧКВ у больных с ОКС.

В последнее время большинство рентгенэндоваскулярных (РЭВ) специалистов предпочитают использовать трансрадиальный доступ (ТРД) при выполнении ЧКВ больным с ОКС. Тем не менее следует подчеркнуть, что положительное влияние ТРД на результаты лечения больных с ОКС особенно прослеживается в центрах, отличающихся достаточной профессиональной подготовкой РЭВ-специалистов, выполняющих большой объем ЧКВ с использованием данного доступа [8].

В исследовании R. Khan и соавт. [9] отмечено, что результаты ЧКВ, выполненных ТРД, отличаются низкой частотой послеоперационных кровотечений и лучшей выживаемостью в отдаленном периоде по сравнению с ЧКВ, выполненными трансфеморальным доступом (ТФД).

Напротив, R. Piccolo и соавт. [10] считают, что низкую частоту смертности в отдаленном периоде у таких больных следует интерпретировать с осторожностью, поскольку данное утверждение имеет небольшую доказательную базу.

В крупном рандомизированном исследовании RIVAL [11], в которое был включен 7021 больной с ОКС (с подъемом и без подъема сегмента ST), показано, что через 30 дней после вмешательства суммарные показатели общей летальности, ИМ, инсульта и кровотечений достоверно не различались в группе ТРД и ТФД и составили 3,7 и 4% соответственно (р=0,5).

Аналогичные заключения были сделаны по результатам исследования SAFE-PCI [12], которое было досрочно прекращено из-за низкой частоты осложнений, связанных с выбором артериального доступа. В исследовании участвовали 1775 пациентов женского пола, среди которых более половины были с ОКСбпST. Частота кровотечений, оцениваемая по шкале BARC (BARC 2, 3 и 5) в течение 72 ч, среди пациенток, которым выполнялось ЧКВ, составила 1,2% в группе ТРД и 2,9% в группе ТФД (р=0,12). При этом в общей когорте пациентов, направленных на коронарную ангиографию (КАГ), получены достоверные различия по частоте осложнений, которые были ниже в группе ТРД (0,6 и 1,7% соответственно; р=0,03).

Исследователи из Китая [13] утверждают, что ЧКВ ТРД отличаются низкой частотой геморрагических осложнений и меньшими сроками госпитализации у больных с ОКС старше 80 лет, которые находятся в группе высокого риска ССО. По мнению авторов, у данной возрастной группы ТРД может рассматриваться в качестве альтернативы ТФД.

Напротив, результаты крупного британского исследования [14] показали, что результаты ЧКВ у больных с ОКС, выполненного ТРД, независимо от возрастных групп отличаются низкой частотой ССО и больших кровотечений в течение 30 дней после вмешательства по сравнению с аналогичными показателями при ТФД.

Первые результаты крупного исследования MATRIX, где была проведена тройная рандомизация в зависимости от вида артериального доступа, антикоагулянтного препарата, используемого во время ЧКВ, и длительности инфузии антикоагулянтного препарата, продемонстрировали положительное влияние ТРД наряду с использованием современных антикоагулянтных препаратов на результаты первичного ЧКВ. В исследование включены 8404 больных с ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST. Несмотря на отсутствие различий по первичным конечным точкам (частота ССО: смерть, ИМ, повторные вмешательства) через 30 дней после ЧКВ, отмечается достоверная разница по частоте кровотечений, которая составила 9,8% в группе ТРД и 11,7% в группе ТФД (р=0,009). Следует особо отметить, что частота тяжелых кровотечений (BARC 3 и 5) была также значительно ниже в группе ТРД (1,6% против 2,3%; ОР 0,67; ДИ 95%; 0,49-0,92; р=0,013). При этом отмечается, что выполнение ЧКВ ТРД было ассоциировано с низким риском смерти от всех причин (1,6% против 2,2%; ОР 0,72; ДИ 95% 0,53-0,99; р=0,045). Указанные группы имели схожие показатели по частоте повторных вмешательств и тромбоза стента, однако по количеству открытых вмешательств в месте доступа, связанных с ССО и гемотрансфузий, применяемых на госпитальном этапе лечения, достоверно лидировала группа ТФД. Тем не менее результаты исследования MATRIX следует интерпретировать с осторожностью из-за ряда ограничений, главным из которых являются влияние опыта хирурга на результаты исследования, а также включение в исследование двух разных групп пациентов - с подъемом и без подъема сегмента ST [15].

Согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению больных ОКСбпST 2015 г. [1], ТРД рекомендуется рутинно использовать при наличии достаточного опыта его выполнения в конкретном клиническом центре. При отсутствии достаточного опыта у хирурга, а также в случае необходимости использования внутриаортальной баллонной контрпульсации, ЧКВ больным с ОКС рекомендуется выполнять ТФД [16, 17].

Таким образом, анализируя результаты представленных выше исследований, следует отметить, что в настоящее время отсутствуют исследования, которые были бы посвящены изучению безопасности и эффективности ЧКВ конкретно у больных ОКСбпST. При этом дискутабельными остаются вопросы выбора артериального доступа для выполнения ЧКВ и современных антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов, что диктует необходимость проведения новых исследований, направленных на изучение данной проблемы.

Исследование проводится на клинических базах кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФПКМР «Медицинского института Российского университета дружбы народов», в НУЗ «Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко» ОАО РЖД и ГАУЗ МО «Центральная городская клиническая больница г. Реутов» в период с 2013 г.

Критерии включения: больные ОКСбпST с многососудистым поражением коронарного русла (риск по SYNTAX score=23-32); высокая и средняя степень риска по шкале GRACE; отсутствие в анамнезе реваскуляризации миокарда.

Критерии исключения: больные с очень высоким риском (кардиогенный шок, жизнеугрожающие аритмии, острая сердечная недостаточность и т. д.); поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА).

Критерии оценки непосредственных результатов: суммарная частота ССО (смерть, ИМ, экстренные повторные вмешательства); большие кровотечения (BARC 3 или 5).

Вторичные критерии оценки непосредственных результатов: кровотечение из места доступа; ССО, связанные с доступом (артериовенозные фистулы, стойкий артериальный спазм, ложная аневризма). Артериальный спазм диагностировали в случае развития выраженного болевого синдрома в верхних конечностях, а также невозможности управления и проведения эндоваскулярного инструментария.

Отдаленные результаты планировали проследить через 12 мес после эндоваскулярного вмешательства.

Критерии оценки отдаленных результатов: суммарная частота ССО (смерть, ИМ, повторные вмешательства).

Для оценки отдаленных результатов пациентов приглашали на повторную амбулаторную консультацию, во время которой проводили сбор анамнеза, выполняли нагрузочную пробу и трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ). Пациенты с положительной нагрузочной пробой были госпитализированы для выполнения КАГ с последующим решением вопроса о повторном вмешательстве.

Все больные, включенные в исследование, методом конвертов были рандомизированы на две группы. В 1-ю группу вошли больные, которым ЧКВ выполнялось ТРД, а во 2-ю - больные, которым ЧКВ выполнялось ТФД.

Дизайн исследования также предусматривал рандомизацию в зависимости от объема реваскуляризации миокарда, в ходе которой больные были дополнительно рандомизированы на три подгруппы. В I подгруппу вошли пациенты, которым полная реваскуляризация миокарда выполнена во время первичного ЧКВ. Во II подгруппу вошли пациенты, которым в ходе первичного ЧКВ выполняли стентирование инфаркт-связанной артерии, а полная реваскуляризация миокарда проведена в течение одной госпитализации. Ретроспективно была сформирована III подгруппа пациентов, которым в ходе первичного ЧКВ выполняли стентирование инфаркт-связанной артерии, а полную реваскуляризацию - в различные сроки после первичной госпитализации.

При выполнении артериального доступа особое внимание уделяли анатомическим и рентгенологическим ориентирам. С целью профилактики артериального спазма при ТРД всем пациентам интраартериально вводили верапамил и перлинганит.

Артериальный доступ при повторных вмешательствах у пациентов из I и II подгрупп выбирали аналогично первоначальной процедуре. В случае невозможности повторного выполнения эндоваскулярного вмешательства ТРД, его заменяли ТФД и таких пациентов исключали из исследования.

Стратификация риска ССО проводилась по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), которая позволяет оценить риск летальности и развития ИМ как на госпитальном этапе, так и в течение последующего полугодия, а также определить оптимальный способ лечения конкретного больного [18].

Сроки выполнения катетеризации сердца у каждого пациента определяли согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению больных ОКСбпST 2015 г. [1].

Оценку риска возможного послеоперационного кровотечения проводили до эндоваскулярного вмешательства с помощью калькулятора CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation) [19].

Степень тяжести послеоперационных кровотечений квалифицировали по шкале BARC (Bleeding Academic Research Consortium) [6].

Антиагрегантная терапия на дооперационном этапе включала в себя препараты ацетилсалициловой кислоты и ингибиторы P₂Y₁₂ рецепторов тромбоцитов (тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг либо клопидогрель в нагрузочной дозе 600 мг). После ЧКВ антиагрегантная терапия рекомендована в течение 12 мес: препараты ацетилсалициловой кислоты 75-100 мг/сут и тикагрелор 180 мг/сут.

Фармакологическую поддержку ЧКВ также выбирали согласно Рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению больных ОКСбпST 2015 г., с учетом риска развития кровотечений. При этом из антикоагулянтных препаратов использовали нефракционированный гепарин (НФГ) в дозе 70 ЕД/кг либо бивалирудин (0,75 мг/кг болюсно, с последующей инфузией со скоростью 1,75 мг/кг/ч во время ЧКВ и в течение 4 ч после ЧКВ).

Независимо от сроков выполнения катетеризации сердца, всем больным до эндоваскулярного вмешательства выполняли обследование в рамках стандартных протоколов оказания помощи больным ОКСбпST, а также стратификацию риска осложнений эндоваскулярного вмешательства по шкале SYNTAX, контроль основных гемодинамических показателей.

Стентирование КА выполняли по стандартной методике, которая подразумевала предилатацию, имплантацию стента и в случае необходимости постдилатацию баллонными катетерами высокого давления. При наличии у пациента бифуркационного стеноза использовали два коронарных проводника, один из которых был гидрофильным. Боковая ветвь защищалась во всех ситуациях. Предпочтительной была одностентовая стратегия стентирования, однако в случае развития выраженного болевого синдрома, вследствие субтотального стеноза в устье боковой ветви, замедлении коронарного кровотока ниже TIMIIII, выполняли имплантацию второго стента в боковую ветвь.

Всем включенным в исследование больным имплантированы стенты с лекарственным покрытием. Проведение внутрисосудистых методов визуализации не предусматривалось. Ангиографические результаты оценивали по данным количественной цифровой ангиографии и по шкале TIMI. Механическую тромбоэкстракцию не применяли.

Всего в исследование включены 346 больных ОКСбпST. В ходе рандомизации в 1-ю группу вошли 155 больных, которым ЧКВ выполняли ТРД, а во 2-ю - 191 больной с ЧКВ с помощью ТФД.

Группы были сопоставимы по клинико-демографическим показателям (табл. 1). Согласно шкалы GRACE, высокий риск ССО выявлен у 34,2% пациентов из 1-й группы и у 33,5% - из 2-й (р>0,05), средний риск - у 65,8 и 66,5% пациентов соответственно изучаемым группам (р>0,05).

По шкале CRUSADE, у 44,5% пациентов из 1-й группы и у 39,7% - из 2-й риск развития послеоперационного кровотечения был высоким (р>0,05), при этом у 11 и 12,6% пациентов соответственно риск кровотечения был очень высоким (р>0,05).

Медикаментозная терапия перед ЧКВ включала: препараты ацетилсалициловой кислоты (300-500 мг), ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов (клопидогрель - тикагрелор 180 мг - 202 (58,4%) пациента, либо клопидогрель 600 мг - 144 (41,6%); ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, статины, морфин.

Для фармакологической поддержки ЧКВ у 55% пациентов был использован НФГ, а у остальных 45% - прямой ингибитор тромбина бивалирудин.

По результатам дополнительной рандомизации, в зависимости от сроков выполнения полной реваскуляризации миокарда, в I подгруппу вошли 100 пациентов, во II - 124, а в контрольную III - 122. Средний период выполнения полной реваскуляризации у больных данной группы составил 6,5±0,2 мес. Ангиографические характеристики изучаемых подгрупп пациентов представлены в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что подгруппы достоверно различались по частоте встречаемости бифуркационных стенозов КА и трехсосудистого поражения, которые достоверно чаще встречались у пациентов из II и III подгрупп. При этом по показателям среднего количества имплантируемых стентов и риска выполнения ЧКВ по шкале SYNTAX различий не было.

Суммарная частота интра- и послеоперационных ССО (смерть, ИМ, экстренные повторные вмешательства) достоверно не различалась в двух группах и составила 7,1 и 8,4% соответственно (р=0,6423). Серьезные кровотечения (BARC 3 и 5) достоверно чаще возникали у больных из группы ТФД по сравнению с ТРД (рис. 1).

В ходе исследования детально изучены сосудистые осложнения, которые развивались в месте артериального доступа. Наиболее частыми из них были кровотечения из места доступа, артериовенозные фистулы, стойкий артериальный спазм, ложная аневризма (табл. 3).

Несмотря на отсутствие различий между группами по суммарным показателям сосудистых осложнений, показатели частоты развития стойкого артериального спазма и кровотечений из места доступа достоверно различались. Так, стойкий артериальный спазм чаще встречался при выполнении ЧКВ ТРД, тем не менее кровотечения из места доступа достоверно чаще возникали у больных, которым ЧКВ выполняли ТФД.

При проведении субанализа частоты ССО в подгруппах, рандомизированных по срокам выполнения полной реваскуляризации миокарда, достоверных различий в зависимости от артериального доступа не выявлено (рис. 2).

Однако суммарная частота ССО, возникающих как при ТРД, так и ТФД в рассматриваемых подгруппах, достоверно различалась и составила 17, 27,4 и 35,2% соответственно подгруппам I, II и III (р<0,001), что напрямую связано с повторными вмешательствами.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 11 до 18 мес (средний срок 12±0,14 мес) прослежены у 192 пациентов, из которых 91 пациент из 1-й группы и 101 из 2-й. Суммарная частота ССО (смерть, ИМ, повторные вмешательства) была достоверно ниже в 1-й группе по сравнению со 2-й и составила 2,2 и 6% соответственно (р=0,0312).

При выполнении ЧКВ у больных с ОКСбпST ТРД можно рассматривать в качестве приоритетного, так как он отличается меньшей частотой больших и малых кровотечений в раннем послеоперационном периоде и частотой серьезных ССО в отдаленном периоде. Важно помнить о высокой частоте артериального спазма.

Конфликтинтересовотсутствует.