Эффективность и стабильные отдаленные результаты клапансберегающей реимплантации аортального клапана (АК) (операция Дэвида) при аневризмах корня аорты с аортальной недостаточностью (АН) у пациентов с интактным трехстворчатым аортальным клапаном (ТАК) хорошо известны [7-9]. В исследовании T. David [10] 10-летняя свобода от повторной операции составила 95%, от выраженной АН - 85%.

Впервые результаты операции Дэвида при двустворчатом аортальном клапане (ДАК) представлены в работах G. El Khoury, M. Boodhwani, L. de Kerchove и E. Navarra [3-5, 11, 17]. В них доказана возможность выполнения реимплантации и пластики ДАК с отличными ближайшими и среднеотдаленными результатами.

Интересны показатели гемодинамики на реимплантированных ДАК. В одном из исследований [1] представлены результаты 14 операций Дэвида при ДАК. Средняя эффективная площадь АК составила 2,9±1,2 см², средний градиент - 5,2±2,6 мм рт.ст., длина коаптации - 12,3±3,1 мм. Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не отмечено, регургитация отсутствовала или была незначительной. Схожие эхокардиографические (ЭхоКГ) результаты при реимплантации ДАК получены в другой работе [16]: средний градиент составил 6,1±2,2 мм рт.ст., эффективная площадь АК - 3,1±0,7  см². Кроме этого, продемонстрировано отсутствие достоверных различий гемодинамических показателей между группами с реимплантацией ДАК и ТАК, и в покое, и при велоэргометрической нагрузке в объеме 75 W.

J. Bavaria и соавт. [2] сравнили результаты операции Дэвида V у 89 пациентов с ТАК и 40 с ДАК. Характерно, что у пациентов с ДАК выявлены более выраженная регургитация и больший диаметр фиброзного кольца (ФК) (30,0±4,0 и 28,0±6,0 мм соответственно). Кроме того, всем пациентам с ДАК потребовалась вальвулопластика. При ТАК она выполнена лишь в 6% случаев. Летальность, частота инсультов и имплантации кардиостимулятора в группах не различались. Ранняя свобода от регургитации более 2+ степени отмечена в 100% в обеих группах, показатели трансклапанного градиента не различались. Через 1 год наблюдения в группе пациентов с ДАК зафиксированы более высокие показатели трансклапанных градиентов. Свобода от реопераций через 5 лет составила 100% в группе ДАК и 97% в группе ТАК. Свобода от регургитации более 2-й степени не различалась между группами. По результатам исследования авторы заключают, что операция Дэвида дает отличные среднеотдаленные результаты в обеих группах, даже при более выраженной АН ДАК, требующей к тому же дополнительной пластики створок.

В другой работе получены схожие результаты [14]. Оперированы 233 пациента, из которых 63 (27%) были с ДАК и чаще имели выраженную А.Н. Непосредственные результаты не различались, хотя операции у пациентов с ДАК сопровождались большей продолжительностью искусственного кровообращения (ИК) (265,0 мин для ТАК и 309,0 мин для ДАК), пережатия аорты (211,0 и 242,0 мин соответственно). Это обусловлено необходимостью выполнения вальвулопластики, которая проведена у 67% пациентов с ДАК и 37% с ТАК, а также большей долей вмешательств на дуге аорты (ДА) при ДАК. Десятилетняя свобода от реоперации составила 92,2%, выживаемость - 93,5±5,1%, свобода от структурной дегенерации - 96,1±2,1  %, свобода от регургитации более 2+ степени  - 95,3%±2,5% без достоверной разницы между группами с ТАК и ДАК. Однако отмечена существенная разница в 10-летней свободе от реопераций между группами пациентов с регургитацией 0-3-йстепени и 4+ степени (95 и 75% соответственно) независимо от морфологического типа клапана.

В исследование G. El Khoury и соавт. [4] вошли 122 пациента в возрасте 44±11 лет, которым выполнена пластика ДАК по поводу А.Н. Выполнено протезирование корня аорты 54 пациентам (76% - операция Дэвида, 24%  - Якуба). Остальным выполнена субкомиссуральная аннулопластика. Выживаемость через 8 лет составила 93±3%, свобода от реоперации на АК - 83±5%, свобода от протезирования АК - 90±5%, свобода от АН более 2+ степени через 5 лет - 94±3%. Свобода от геморрагических и тромбоэмболических осложнений через 8 лет была 96±2%. Авторы делают заключение о том, что реконструкция ДАК дает отличные ближайшие и отдаленные результаты, а также прекрасную свободу от клапанзависимых осложнений. Однако реконструкция должна касаться не только створок, но и корня аорты. Дилатация больше 45  мм и плохое качество стенки аорты при меньшем диаметре требуют стабилизации корня аорты. Оптимальным решением является операция Дэвида.

Eще в одном исследовании [15] сравнили ближайшие и отдаленные результаты операций Дэвида у 201 пациента с ТАК и 35 с ДАК. Средний период наблюдения составил 4,5±2,7 года (от 0,6 до 13,7 года). 30-дневная летальность составила 1,4%, отдаленная - 4%. Свобода от реоперации через 5 лет не различалась между ТАК и ДАК и наблюдалась в 94 и 97% соответственно. Свобода от реоперации в общей группе через 10 лет - 87%. Причинами повторной операции были АН более 2+ степени - у 6 пациентов, стеноз АК - у 2, эндокардит - у 1 и несостоятельность швов центральной пликации створки - у 1 пациента. Следует отметить, что у 42 (18%) пациентов с дополнительной пластикой створок 5-летняя свобода от реоперации составила 100%. Таким образом, в данном исследовании операция Дэвида показала прекрасные результаты независимо от морфологии клапана, а дополнительная пластика створок не являлась предиктором реоперации.

Очень важные результаты, с точки зрения тактики и техники реконструкции ДАК, опубликовали J. Bavaria и соавт. [19]. Они сравнили результаты пластики ДАК в сочетании с реимплантацией по Дэвиду и субкомиссуральной аннулопластикой без реимплантации. На момент выписки в группе операции Дэвида (31 больной) пиковый и средний градиенты на АК составили 11±5 и 5±3 мм рт.ст. соответственно, свобода от АН более 1+ степени и пикового градиента более 20 мм рт.ст. была 100%. 5-летняя выживаемость наблюдалась в 100%, свобода от АН более 1+ степени - 92±6%. Через 2 года после операции пиковый и средний градиенты на АК составили 14±6 и 7±4 мм рт.ст. соответственно. В группе с субкомиссуральной аннулопластикой без реимплантации (40 больных) результаты были хуже. Пиковый и средний градиенты на момент выписки составили 19±10 и 10±5 мм рт. ст., через 2 года - 19±9 и 11±6 мм рт. ст. Пятилетняя свобода от АН более 1+ степени - 62±10%. Свобода от пикового градиента более 20 мм рт.ст. была лишь в 30% наблюдений. При этом фактором риска рецидива АН стал диаметр клапанного кольца более 28 мм. Таким образом, данное исследование показало, что стабилизация корня аорты при ДАК путем реимплантации по Дэвиду является более надежным и гемодинамически эффективным методом, приводит к снижению трансклапанных градиентов и увеличению свободы от АН и реопераций. Время окклюзии аорты и ИК было намного больше в группе реимплантации по Дэвиду - 241±41 297±52 мин соответственно против 88±36 и 141±44 мин в группе субкомиссуральной пластики, однако это не отразилось на частоте послеоперационных осложнений и летальности. Авторы считают, что при пластике ДАК необходимо выполнять процедуру Дэвида в случае дилатации корня аорты на уровне синусов Вальсальвы 45 мм и более и при диаметре клапанного кольца 28 мм и более, независимо от диаметра корня. Такая стратегия дает лучшие отдаленные результаты благодаря стабильности реконструкции.

Однако в литературе встречаются исследования, в которых результаты реимплантации ДАК не столь однозначны. В одном из них 13% пациентов повторно оперированы через 5 лет по поводу выраженной АН [6]. По данным L. Svensson, отдаленные результаты также не столь оптимистичны. Так, в группе из 728 пациентов, которым выполнена реконструкция ДАК при среднем сроке наблюдения 9±6,2 года у 25% больных развивалась умеренная, а у 24% - выраженная АН [18].

Наиболее дискутабелен вопрос о целесообразности реконструкции ДАК при кальцинозе 2-3-й степени, когда петрификаты располагаются не только в краевых зонах створок, но и в теле створок, комиссурах и ФК.

В этой связи представляют интерес два клинических случая с оценкой ближайших и среднеотдаленных результатов после операции Дэвида с реконструкцией кальцинированного ДАК.

Наблюдение 1. Пациент, 28 лет, подготовлен к плановому оперативному лечению с диагнозом: врожденный порок сердца (ВПС) - двустворчатый А.К. Выраженная недостаточность А.К. Кальциноз А.К. 2-й степени. Аневризма корня аорты. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 0-I. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) выявлена аневризма корня аорты, выраженная недостаточность ДАК, кальциноз АК 2-й степени, отхождение передней нисходящей (ПНА) и огибающей артерии (ОА) отдельными устьями (рис. 1 и далее).

26.06.15 в условиях ИК и селективной фармакохолодовой кардиоплегии (кустодиол) выполнена операция Дэвида V: клапансохраняющее протезирование корня и восходящего отдела аорты (ВоА) дакроновым протезом Gelweave Valsalva 30 мм. Вальвулопластика ДАК (париетальная резекция створок с декальцинацией, декальцинация передней комиссуры и ФК с частичным отсечением створок и их реимплантацией, центральная пликация коронарной створки). Длительность И.К. составила 236 мин, пережатия аорты - 200 мин, операции - 320 мин.

При ревизии: отдельное отхождение устьев ПНА и О.А. При этом устье ОА располагается очень близко к задней комиссуре. АК двустворчатый, I L-R тип. Выраженный кальциноз створок в области передней комиссуры (кальцинат диаметром 10 мм), самой комиссуры и прилегающих участков Ф.К. Отсутствие коаптации обусловлено дилатацией корня аорты, пролапсом коронарной створки и кальцинозом. Выполнены полная декальцинация и париетальная резекция обеих створок. Для декальцинации передней комиссуры и ФК правая коронарная и некоронарная створки были отсечены от него на протяжении 7 мм каждая. Выполнена декальцинация комиссуры и кольца, створки подшиты к ФК непрерывным обвивным швом с использованием нити пролен 5/0. Выполнена центральная пликация коронарной створки для устранения пролапса нитью пролен 6/0. Достигнута хорошая коаптация. Выполнена реимплантация корня аорты в сосудистый протез с синусами Вальсальвы (рис. 2). Комиссуры ориентированы на 180°.

При контрольной чреспищеводной ЭхоКГ регургитация на АК отсутствовала, диаметр клапанного кольца - 23 мм, площадь отверстия АК - 3,0 см², индекс - 1,5  см²/ м², длина коаптации - 9,0 мм, скорость на клапане  - 1,74 м/с, пиковый систолический градиент - 12 мм рт.ст., средний - 6 мм рт.ст. (рис. 3).

Послеоперационный период протекал гладко, пациент выписан на 14-е сутки после операции. На момент выписки, по данным ЭхоКГ, при фракции выброса (ФВ) 69% и артериальном давлении 130/88 мм рт.ст. пиковая скорость на АК - 2,0 м/с, пиковый систолический градиент - 16 мм рт.ст., средний - 9 мм рт.ст.; регургитации не было.

Пациент обследован через 6 мес после операции. Жалоб не предъявлял, толерантность к физическим нагрузкам высокая. При ЭхоКГ диаметр клапанного кольца - 23 мм, расчетная площадь отверстия АК планиметрически  - 2,9 см², длина коаптации створок - 8 мм. При Ф.В. 68% и АД 129/77 мм рт.ст. пиковая скорость на АК - 2,1  м/с; пиковый систолический градиент - 17,5 мм рт.ст., средний - 10 мм рт.ст.; в режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) регургитация не определялась.

Наблюдение 2. Пациентка, 30 лет, поступила для планового оперативного лечения с диагнозом: ВПС - двустворчатый А.К. Кальциноз А.К. 2-й степени. Аортоаннулоэктазия. Выраженная недостаточность АК. ХСН I стадии, III ФК.

По данным ЭхоКГ и МСКТ аорты с контрастированием выявлена аортоаннулоэктазия: диаметр клапанного кольца - 31 мм, диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы - 46 мм, синотубулярного гребня - 35 мм, восходящего отдела - 36 мм. Дуга и нисходящий отдел грудной аорты не расширены. Пролапс створок ДАК на 7 мм, объем регургитации составил 69 мл. Кальциноз края и тела правой коронарной и некоронарной створок в области их сращения (рис. 4).

При коронарографии, как и в первом клиническом наблюдении, выявлено отхождение ПНА и ОА отдельными устьями.

13.08.15 в условиях ИК и селективной фармакохолодовой кардиоплегии (раствор Кустодиол) выполнена операция Дэвида I: клапансохраняющее протезирование корня и ВоА дакроновым протезом Gelweave 32 мм. Вальвулопластика ДАК в объеме париетальной и триангулярной резекции правой коронарной и некоронарной створок, центральной пликации левой коронарной створки. Длительность И.К. составила 215 мин, время окклюзии аорты  - 183 мин, операции - 310 мин.

При ревизии: АК двустворчатый, I R-N тип. Некоронарная створка тонкая, правая коронарная и некоронарная створки сильно утолщены и кальцинированы в зоне сращения. Отмечается выраженный пролапс створок. Выполнена париетальная резекция правой коронарной и некоронарной створок. В зоне сращения между ними в связи с выраженным кальцинозом и утолщением выполнена триангулярная резекция до Ф.К. Целостность створки восстановлена непрерывным швом нитью пролен 6/0. Для устранения пролапса выполнена центральная пликация левой коронарной створки. Реимплантация корня аорты в прямой сосудистый протез диаметром 32 мм с расположением комиссур на 180°. Достигнута хорошая коаптация (рис. 5).

При контрольной чреспищеводной ЭхоКГ диаметр клапанного кольца - 23 мм, регургитация 1-й степени по распространению, по объему незначительная (vena contracta 1 мм), длина коаптации - 7 мм; расчетная площадь отверстия клапана планиметрически - 1,8 см² (индекс 0,98 см²/м²); пиковая скорость - 2,48 м/с, пиковый систолический градиент - 24,5 мм рт.ст., средний - 12,5  мм рт.ст. (рис. 6).

В послеоперационном периоде в связи с развившейся полной атриовентрикулярной блокадой был имплантирован двухкамерный кардиостимулятор. Других осложнений не было. Выписана на 17-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

При выписке, по данным ЭхоКГ, на фоне ФВ 68% и АД 111/76 мм рт.ст. пиковая скорость на АК составила 2,1  м/с, пиковый систолический градиент - 17 мм рт.ст., средний - 10 мм рт.ст., регургитация 1-й степени, по объему незначительная.

Обследована через 5 мес после операции. Жалоб не предъявляет, толерантность к физическим нагрузкам высокая. При ЭхоКГ диаметр ФК АК - 23 мм, расчетная площадь отверстия АК планиметрически - 1,8 см². Длина коаптации створок - 7 мм. При Ф.В. 69% и АД 132/81 мм рт.ст. пиковая скорость на АК - 2,5 м/с, пиковый систолический градиент - 25 мм рт.ст., средний -15 мм рт.ст., регургитация 1-й степени, по объему незначительная.

На основании анализа данных литературы можно сделать следующие наиболее важные выводы: стабилизация вентрикуло-аортального соединения является ключевым моментом эффективности пластики ДАК, поскольку препятствует аннулодилатации, а последняя является основной причиной рецидива АН в отдаленном периоде; реимплантация корня ремоделирует АК, снижая напряжение на створках, и создает более равномерную редукцию клапанного кольца, симметрично распределяя гемодинамическую нагрузку на клапан.

Операция Дэвида при ДАК имеет ряд особенностей. Регургитация при аневризме корня аорты с ТАК чаще всего обусловлена нарушением коаптации в результате дилатации (Ib тип по El Khoury). Регургитация на ДАК, помимо дилатации, обусловлена первичной патологией створок (сочетание I, II и III типа по El Khoury) [12], что требует обязательной вальвулопластики. В ряде случаев, как и в представленных нами клинических наблюдениях, при ДАК устья коронарных артерий располагаются очень близко к комиссурам, что затрудняет формирование «кнопок» и сохранение достаточного размера бортика аортального синуса для реимплантации в сосудистый протез. В обоих клинических случаях правый коронарный синус был очень глубоким, что в сочетании с истонченной стенкой синуса осложняло выделение корня аорты в области межжелудочковой перегородки, что необходимо для наложения проксимального ряда швов. По мнению J. Ikonomidis [13], в редких случаях это может стать препятствием для выполнения операции Дэвида. По его мнению, в такой ситуации альтернатива - ремоделирование корня аорты по Якубу, однако отсутствие стабилизации клапанного кольца при данной методике может привести к рецидиву А.Н. Выходом является стандартная операция Бенталла-Де Боно.

Еще один вопрос - как ориентировать комиссуры при реимплантации. J. Bavaria [19] предлагает следующий алгоритм: если одиночная створка занимает более 170° клапанного кольца, комиссуры следует ориентировать на 180°; если объединенная створка занимает большую часть окружности кольца (7/12), комиссуры следует ориентировать по схеме 150-210°.

Таким образом, геометрические особенности и асимметрия корня аорты при ДАК, а также необходимость выполнения вальвулопластики делают процедуру реимплантации более сложной. Несмотря на это, большинство данных литературы свидетельствует об отличных ближайших и отдаленных результатах. Клинический опыт, приведенный в статье, демонстрирует возможность пластики и реимплантации ДАК при выраженном кальцинозе, с хорошими ближайшими и среднеотдаленными результатами. Однако для более объективной оценки эффективности реконструкции ДАК при выраженном кальцинозе требуются дальнейшее накопление материала и изучение результатов в более отдаленные сроки.

Конфликт интересов отсутствует.