Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белаш С.А.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского;
кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия

Барбухатти К.О.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского;
кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия

Якуба И.И.

ГБУЗ Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского департамента здравоохранения Краснодарского края, Краснодар;
ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Шевченко С.С.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края

Богдан А.П.

ГБУЗ Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского департамента здравоохранения Краснодарского края, Краснодар;
ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Шунтирование ствола левой коронарной артерии при изолированном стенозе его устья

Авторы:

Белаш С.А., Барбухатти К.О., Якуба И.И., Шевченко С.С., Богдан А.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(4): 77‑80

Просмотров: 912

Загрузок: 8

Как цитировать:

Белаш С.А., Барбухатти К.О., Якуба И.И., Шевченко С.С., Богдан А.П. Шунтирование ствола левой коронарной артерии при изолированном стенозе его устья. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(4):77‑80.
Belash SA, Barbukhatti KO, Iakuba II, Shevchenko SS, Bogdan AP. Left main coronary artery bypass for isolated stenosis. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(4):77‑80. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20169477-80

?>

Одним из самых опасных морфологических субстратов ишемической болезни сердца (ИБС) является атеросклеротическое поражение ствола левой коронарной артерии (СЛКА). Гемодинамически значимое поражение СЛКА встречается в 6-11% случаев [3]. Однако изолированный устьевой стеноз СЛКА, по данным литературы [2], наблюдается менее чем у 1% пациентов и сопровождается неблагоприятным прогнозом для жизни. Летальность при консервативном лечении достигает 35% в течение 4  лет и 56% за 6 лет наблюдения [7]. Безусловно, единственно возможным методом лечения данного вида поражения коронарного русла является хирургическое вмешательство [4]. В настоящий момент существует несколько способов реваскуляризации миокарда при стенозе СЛКА. Основным и наиболее распространенным способом является аортокоронарное шунтирование (АКШ). Это «золотой стандарт» лечения подобного типа поражения. Однако наряду с шунтирующими операциями также применяются методики прямых реконструкций при локальном поражении СЛКА. К таким операциям относятся: эндартерэктомия и пластика СЛКА. Подобные вмешательства выполняют в мире уже на протяжении 25 лет. Если эндартерэктомия в виду сложности и неопределенности прогноза постепенно утратила свое значение, то пластика СЛКА заплатой из ксено- или обработанного аутоперикарда применяется и имеет очень хорошие как непосредственные, так и отдаленные результаты [1, 5, 6, 8, 9].

В связи с бурным развитием в течение последних лет интервенционной кардиологии активно практикуются методики эндоваскулярной ангиопластики стеноза СЛКА. Однако, несмотря на постоянно совершенствуемые стенты, пока не удается добиться надежного долгосрочного результата подобных вмешательств. Последние сообщения указывают на сохраняющийся высокий риск рестеноза и возврата стенокардии в отдаленном периоде. Поэтому на данный момент можно сказать, что поиск оптимальных способов выполнения реваскуляризации миокарда при различных анатомических вариантах поражения СЛКА продолжается.

Мы представляем случай непосредственного шунтирования СЛКА правой внутренней грудной артерией.

Пациент Х., 55 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку и боли давящего характера за грудиной без иррадиации, возникающие при небольшой физической нагрузке (ходьба до 100 м, подъем на 1-й этаж), повышение АД до 200/90 мм рт.ст., учащенное сердцебиение. Коронарный анамнез - 4 года. Обследован: электрокардиограмма (ЭКГ) - синусовый ритм, ЧСС 70 уд/мин, признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ); эхокардиограмма (ЭхоКГ) - фракция выброса (ФВ) ЛЖ 53-55%, локальная сократимость - без четких зон гипокинеза. Коронароангиография (КАГ): правый тип кровоснабжения, устьевой критический стеноз СЛКА, стеноз 30% правой коронарной артерии в среднем отделе, остальные венечные артерии без гемодинамически значимых сужений (рис. 1).

Рис. 1. Коронароангиография до операции. Стрелкой отмечен стеноз устья левой коронарной артерии.

Учитывая критическое поражение СЛКА, высокий класс стенокардии на фоне медикаментозной терапии, по жизненным показаниям больному выполнена прямая реваскуляризация миокарда. Учитывая изолированное локальное (только устье) поражение и достаточную длину, принято решение о выполнении шунтирования непосредственно самого ствола ЛКА.

Техника операции. Доступ - срединная стернотомия. Выделена правая внутренняя грудная артерия (ГА) в лоскуте. Начато искусственное кровообращение (ИК) по схеме аорта-правое предсердие. Легочный ствол (ЛС) обойден и взят на держалку. Пережата восходящая аорта (ВА). Ретроградная фармакохолодовая кардиоплегия раствором Кустодиол (1 л). Установлен дренаж ЛЖ через правую верхнюю легочную вену. ВА полностью поперечно пересечена по уровню синотубулярного гребня. Стенка аорты изнутри атеросклеротически изменена, кальцинирована с переходом бляшек на устье ЛКА, которые и создают стеноз (рис. 2). Нижняя полуокружность корня аорты взята на держалки и подтянута вверх и выведена в рану, вследствие чего полностью и широко визуализирован СЛКА (рис. 3). Продольная артериотомия СЛКА на расстоянии 5 мм от устья: артерия дистальнее разреза практически не изменена, просвет проходим для бужа 3,0 мм. Сформирован анастомоз конец в бок с правой внутренней грудной артерией нитью пролен 8/0. Целостность аорты восстановлена обвивным швом нитью пролен 4/0 (рис. 4). Снят зажим с аорты. Ритм сердца восстановился самостоятельно. Стандартное окончание операции. Продолжительность И.К. составила 109 мин, пережатия аорты - 65 мин. Послеоперационный период протекал гладко, приступы стенокардии не рецидивировали. Срок госпитализации - 6 сут. Перед выпиской выполнена контрольная коронарошунтография: анастомоз правой внутренней ГА со СЛКА проходим, гемодинамически значимых препятствий кровотоку не выявлено (рис. 5). Наблюдается в течение 4 лет. Стенокардии нет. Толерантность к физическим нагрузкам высокая.

Рис. 2. Поперечная аортотомия. Атеросклеротическая бляшка, перекрывающая устье левой коронарной артерии, указана стрелкой.

Рис. 3. Мобилизация корня аорты. Нижняя полуокружность корня аорты взята на П-образную держалку, визуализирован ствол ЛКА; ЛКА - левая коронарная артерия; Ао - аорта.

Рис. 4. Схема операции. 1 - ствол левой коронарной артерии; 2 - ствол правой коронарной артерии; 3 - правая внутренняя грудная артерия; 4 - восходящая аорта; 5 - легочный ствол.

Рис. 5. Коронарошунтография на 4-е сутки после операции. Стрелкой отмечен анастомоз между правой внутренней грудной артерией и стволом ЛКА.

На сегодняшний день не существует единой хирургической тактики в отношении лечения пациентов с устьевым поражением СЛКА. Предложены различные методики операций, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки, а их отдаленные результаты продолжают изучаться. Наиболее безопасным и изученным в отдаленном периоде является АКШ ветвей ЛКА. Однако при использовании венозного материала в качестве шунта к бассейну огибающей артерии с течением времени происходит пролиферация интимы с последующим фиброзом и постепенным его закрытием. К тому же отсутствует физиологическая перфузия миокарда проксимальнее анастомозов, так как реализуется только ретроградный кровоток [2-4].

Эндоваскулярные методики привлекательны и малоинвазивны, однако их безопасность при стволовом поражении продолжает обсуждаться. Кроме того, они сомнительны в отношении долгосрочного прогноза и имеют высокий риск развития рестеноза. Более того, стентирование СЛКА не всегда возможно из-за анатомических особенностей строения или характера поражения. Также остается актуальной проблема вмешательства при незащищенном стволе ЛКА.

Реконструктивные операции на СЛКА также привлекательны, так как позволяют восстановить физиологический антеградный кровоток. Данный подход позволяет использовать в дальнейшем эндоваскулярные методики при прогрессировании атеросклероза в дистальных отделах ЛКА, так как формируется достаточно широкое устье СЛКА. К недостаткам можно отнести риск фиброзно-склеротического изменения пластического материала с возможной дальнейшей деформацией и стенозом просвета артерии. Изучение отдаленных результатов использования заплат из аутоперикарда, аутовен или аутоартерий продолжается [3, 4, 6].

При проведении пластических операций на СЛКА большое значение имеет доступ к зоне реконструкции. J. Hitchcock и соавт. [5] используют трансаортальный доступ, при котором аорта пересекается широко поперечно на уровне коронарных артерий с продолжением разреза на устье СЛКА до уровня неизмененной стенки. Ствол легочной артерии при этом берется на держалку и отводится в сторону. J. Villemot и соавт. [9] предлагают дополнительно полностью пересекать легочный ствол, таким образом получая более широкий доступ к СЛКА, его бифуркации и проксимальным отделам передней межжелудочковой и огибающей артерий.

Предложенная нами методика также имеет свои преимущества и ограничения. Ограничение заключается в том, что применять ее возможно только в случае изолированного локального устьевого поражения ЛКА и при отсутствии признаков атеросклероза в передней межжелудочковой и огибающей артериях. Преимущество доступа заключается в использовании лигатур-держалок, которые позволяют значительно развернуть корень аорты в рану и таким образом улучшить экспозицию СЛКА. Также преимуществом можно назвать и относительную простоту выполнения обычного маммарно-коронарного анастомоза. Более того, кондуит из внутренней ГА наиболее долговечен в отдаленном периоде. Наконец, наличие только одного анастомоза, накладываемого наиболее проксимально, сохраняет антеградный физиологический кровоток по коронарным сосудам. Немаловажным моментом является и то, что кондуит находится под аортой. Это значительно упрощает действия хирурга при необходимости какого-либо повторного вмешательства в будущем, сводя к минимуму риск повреждения функционирующего шунта при рестернотомии и кардиолизе. Хороший клинический и ангиографический результат свидетельствует о высокой эффективности примененной нами методики.

На представленную методику в 2015 г. коллектив авторов получил патент на изобретение № 2551187.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail