Реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарных артерий (КА) всегда ассоциирована с преимуществами и недостатками того или иного метода. Коронарное шунтирование (КШ) имеет преимущество за счет долгосрочного функционирования маммарокоронарного анастомоза (МКА) с передней нисходящей артерией (ПНА) [16]. С другой стороны, КШ - относительно травматичная операция с более высоким риском периоперационных осложнений [4, 14] и низким потенциалом отдаленной проходимости аутовенозных шунтов [18]. Напротив, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) - менее травматичная процедура и имеет низкий риск развития периоперационных осложнений. Однако ЧКВ ПНА уступает маммарокоронарному шунтированию (МКШ) по частоте повторной реваскуляризации, несмотря на использование стентов с лекарственным покрытием [10].

Гибридная стратегия объединяет преимущества хирургического и эндоваскулярного методов реваскуляризации миокарда: МКА с ПНА является независимым предиктором выживаемости [13], исключаются манипуляции на аорте, использование аппарата искусственного кровообращения (ИК), снижается риск периоперационных осложнений [3]. Данные о сравнении венозных шунтов со стентами демонстрируют, что ЧКВ в отношении повторной реваскуляризации как относительно целевого поражения, так и целевого сосуда неПНА-локализации показывает эквивалентные результаты в сравнении с венозными шунтами [9].

При использовании в качестве хирургического этапа малоинвазивного МКШ из миниторакотомии (MID CAB) уменьшается хирургическая травма, снижается риск развития кровотечений и инфекционных осложнений, значительно сокращается период госпитализации [2].

Вопрос оптимальной стратегии реваскуляризации у пациентов с многососудистым поражением КА остается не до конца решенным. Выполнен метаанализ исследований, сравнивающих результаты гибридной реваскуляризации со стандартным КШ. В метаанализ вошли 9 нерандомизированных и одно рандомизированное исследования с общей выборкой 6176 пациентов. Гибридная стратегия была сопоставима с КШ по частоте развития крупных неблагоприятных кардиоваскулярных событий в госпитальный (ОШ 0,68; 95% 0,34-1,33) и годовой (ОШ 0,32; 95% 0,05-1,89) периоды наблюдения. Тогда как гибридная реваскуляризация ассоциировалась с более низкой частотой гемотрансфузий и более коротким периодом госпитализации, по сравнению с КШ [15].

ЧКВ и MID CAB являются вариантами лечения поражений проксимального сегмента ПНА. Небольшие исследования, сравнивающие два метода, дают противоречивые результаты. Выполнен метаанализ 5 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих ЧКВ с MID CAB при изолированных стенозах проксимального сегмента ПНА, включавший 711 пациентов со средним периодом наблюдения 2,3 года. Только в одном исследовании использовали стенты с лекарственным покрытием. Разница между ЧКВ и MID CAB по летальности составила 12 случаев против 15 случаев, по инфаркту миокарда (ИМ) - 14 против 10, по повторной реваскуляризации целевого сосуда - 56 против 19 в группах соответственно. Исключая исследование со стентами с лекарственным покрытием, относительный риск для комбинированной конечной точки (летальность, инфаркт миокарда и повторная реваскуляризация целевого сосуда) был значительно выше для ЧКВ (95%: 1,32-3,90; p=0,003). В целом процент летальности и инфаркта миокарда был сопоставим для ЧКВ с использованием голометаллических стентов с MID CAB, но хирургия ассоциировалась со значительно меньшей вероятностью повторной реваскуляризации. Однако стенты с лекарственным покрытием могут преодолеть разницу в необходимости повторной реваскуляризации по сравнению с MID CAB [8].

Доказательством отсутствия единого мнения о гибридной реваскуляризации стали европейские рекомендации по реваскуляризации миокарда 2014 г., где гибридная стратегия имеет класс показаний IIB с уровнем доказательности С (мнение экспертов) [1]. Таким образом, на сегодняшний день место гибридной стратегии среди других методов реваскуляризации у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий до конца не определено.

Цель исследования - выполнить сравнительный анализ результатов гибридной стратегии реваскуляризации миокарда, включающей MID CAB с последующим ЧКВ неПНА сосудов, и многососудистого ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием второго поколения у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) и многососудистым поражением коронарного русла.

В 2013 г. в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово) стартовало проспективное рандомизированное одноцентровое исследование, сравнивающее результаты гибридной стратегии реваскуляризации миокарда и многососудистого ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием второго поколения. В исследование включали пациентов со стабильной ИБС и многососудистым поражением КА со стенозами 70% и более (2 и более эпикардиальные КА, включая ПНА). Пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии (СтЛКА), хроническими окклюзиями КА, аневризмой ЛЖ, клапанными пороками сердца, требующими хирургической коррекции, исключали из исследования. Больных методом заслепленных конвертов распределяли на две группы: Гибрид (MID CAB+ЧКВ) и ЧКВ с многососудистым стентированием. У пациентов в группе гибридной реваскуляризации первым этапом выполняли MID CAB на ПНА с последующим ЧКВ неПНА сосудов. Это позволило выполнить ангиографический контроль маммарного шунта при выполнении второго этапа, хирургическое вмешательство без двойной антиагрегантной терапии с меньшим риском кровотечений с последующим ее назначением непосредственно перед вторым этапом.

Всем пациентам имплантировали стенты с лекарственным покрытием второго поколения Xience. Через год пациентам будут выполнены коронарография (КГ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) для выявления резидуальной ишемии.

Первичные конечные точки:

- серьезные неблагоприятные кардиоваскулярные события (смерть от любых причин, инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, повторная реваскуляризация миокарда);

- успех процедуры (клинический и ангиографический успех процедуры при отсутствии осложнений).

Вторичные конечные точки:

- «отрицательная клинико-анатомическая динамика для целевого сосуда» (комбинированная точка, включающая рестеноз/тромбоз стента или шунта в сочетании с одним из клинических признаков: смерть, ИМ или повторная реваскуляризация, обусловленная целевым сосудом);

- частота рестеноза стента и «стеноза шунта» (ангиографический стеноз более 50% по диаметру просвета стента или шунта);

- процент остаточной ишемии по ОФЭКТ (через 1 год);

- кровотечения (по BARC [12]).

Статистическую обработку полученного материала проводили с помощью пакета программ Statistica 8.0. Использовали как параметрические (в случае нормального распределения), так и непараметрические критерии (в случае отличного от нормального распределения). Нормальность распределения определяли по критерию Колмогорова-Смирнова. Рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение от среднего (М±SD). Для выявления различий между группами использовали t-критерий Стьюдента (в случае нормального распределения признаков), U-критерий Манна-Уитни (в случае распределения, отличного от нормального). Статистически значимыми считали показатели при р≤0,05.

В исследование включены 103 пациента: в 53 случаях выполнено многососудистое ЧКВ, 50 пациентам выполнена гибридная стратегия реваскуляризации. Важным условием включения был консенсус между кардиохирургом и интервенционным кардиологом о полном соответствии пациента критериям включения и исключения.

Средний возраст пациентов в группах составил 62 года и достоверно не различался (Гибрид - 62±7,5 года, ЧКВ - 62±7,7 года; р=0,5). Мужчины составили большую часть исследуемой выборки (Гибрид - 76%, ЧКВ - 70%; р=0,25). 1/3 пациентов в обеих группах имели мультифокальный атеросклероз (МФА). Более половины исследуемых пациентов ранее перенесли ИМ (Гибрид - 54%, ЧКВ - 58,5%; р=0,32). Несмотря на это, глобальная сократительная функция ЛЖ в исследуемой выборке в среднем была удовлетворительной.

Во всех случаях имело место многососудистое поражение коронарного русла с сопоставимыми показателями Syntax Score в группах (Гибрид 14,3±5, ЧКВ 14,4±5,5; р=0,46). Двухсосудистое поражение коронарного русла имели половина пациентов в каждой группе (Гибрид 50%, ЧКВ 56,6%; р=0,25), остальные пациенты имели трехсосудистое поражение КА.

Также стратификация риска пациентов проводилась по шкале Euroscore II, по этому показателю группы не различались (Гибрид 1,2±0,8, ЧКВ 1,4±1,1; р=0,15). По основным клинико-анамнестическим показателям группы были сопоставимы (табл. 1).

Время между хирургическим и эндоваскулярным этапами в группе гибридной стратегии реваскуляризации составляло не более трех суток. В подавляющем большинстве случаев в группах была выполнена успешная реваскуляризация миокарда (Гибрид 98%, ЧКВ 96,3%; р=0,3). Во всех случаях в группе Гибрид была выполнена полная реваскуляризация против 96% в группе ЧКВ (p=0,18). В группе ЧКВ у 2 пациентов не удалось выполнить полную реваскуляризацию миокарда по причине выраженного кальциноза, что в 1 случае потребовало выполнения КШ. У 5 (10%) пациентов в группе Гибрид потребовалась конверсия на срединную стернотомию с выполнением стандартного КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК). У 1 пациента после конверсии на КШ послеоперационный период осложнился абдоминальной ишемией, потребовавшей стентирования верхней брыжеечной артерии.

При выполнении эндоваскулярного этапа в группе Гибрид выполнялся контроль МКШ, при котором был выявлен тромбоз маммарного шунта у 1 пациента, что потребовало выполнения повторной реваскуляризации ПНА путем имплантации стента. В остальных случаях функция маммарного кондуита была удовлетворительной. В последующем у пациента с тромбозом маммарного шунта развились острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в вертебробазилярном бассейне и тромбоз всех стентов, который в свою очередь привел к ИМ и летальному исходу. За 30-дневный период наблюдения в группе Гибрид умер 1 (2%) пациент. В группе ЧКВ летальных исходов не зарегистрировано. У 1 пациента в группе ЧКВ вмешательство осложнилось окклюзирующей диссекцией ПНА с ретроградным распространением на СтЛКА и коронарный синус, которая привела к развитию интраоперационного И.М. Стентированием СтЛКА удалось прикрыть диссекцию и предотвратить дальнейшее ее распространение. Кроме того, в группе ЧКВ еще у 1 пациента вмешательство осложнилось периоперационным ИМ (IV типа согласно 3-й универсальной дефиниции ИМ [17]). У 1 (2%) пациента в группе Гибрид послеоперационный период осложнился кровотечением (IV типа по BARC) против 1 (1,9%) пациента в группе ЧКВ с кровотечением II типа по BARC (p=0,45).

Достоверных различий между группами по частоте развития конечных точек за 30-дневный период наблюдения получено не было. Комбинированная конечная точка, включающая смерть, ИМ, ОНМК и повторную реваскуляризацию, по группам также достоверно не различалась (Гибрид - 2%, ЧКВ - 5,7%; р=0,17). Результаты исследования по группам представлены в табл. 2.

Нами представлены первые результаты одноцентрового проспективного рандомизированного исследования, сравнивающего две стратегии реваскуляризаций. В исследование включали преимущественно пациентов невысокого риска по шкалам Euroscore II (<1,5%) и Syntax (средний показатель - 14 баллов). Однако гибридный подход особенно перспективен в группе пациентов высокого хирургического риска из-за меньшей инвазивности вмешательства, исключения манипуляций на аорте и отсутствия ИК [6].

Гибридная стратегия реваскуляризации демонстрирует хорошие результаты в лечении пациентов с многососудистым поражением коронарного русла. В большинстве случаев пациентам была выполнена полная успешная реваскуляризация миокарда с низкой частотой развития крупных неблагоприятных кардиоваскулярных событий. У пациента, у которого послеоперационный период осложнился тромбозом маммарного шунта, стентов, ОНМК, ИМ и в конечном итоге летальным исходом, вероятнее всего, развилась гепарининдуцированная тромбоцитопения. Данное осложнение чаще всего манифестирует артериальными и венозными тромбозами. Частота развития подобного осложнения, по данным литературы [5], составляет 0,1-5%.

В 10% случаев в группе Гибрид потребовалась конверсия на стандартное КШ, основной причиной которой было повреждение маммарного кондуита при его выделении из миниторакотомного доступа. Однако внедрение эндоскопической техники позволило устранить данную проблему. Частота конверсий при проведении MID CAB, по данным H. Lapierre и соавт. [11], составляет 6,7%.

В отношении геморрагических осложнений доступны данные, что гибридная реваскуляризация не сопровождается повышенным риском кровотечения. Некоторые исследования даже демонстрируют более низкий риск кровотечений по сравнению со стандартным КШ [7]. Благодаря выбранной схеме антиагрегантной терапии в нашем исследовании (пациенты получали нагрузочную дозу клопидогреля 300 мг после проведения MID CAB, накануне проведения ЧКВ), группа Гибрид не отличалась более высокой частотой кровотечений по сравнению с группой ЧКВ.

Основными ограничениями нашего исследования являются малая выборка исследуемых пациентов (103) и короткий период наблюдения (30 дней). При планировании данного исследования мы предполагали, что при малой выборке по первичным конечным точкам достоверных различий получено не будет. Поэтому бу-дет выполнен анализ вторичных конечных точек, который должен позволить выявить различия между исследуемыми группами. Длительность наблюдения составит 3 года.

Несмотря на то что в исследование включают пациентов с многососудистым поражением КА, средний уровень Syntax составил всего 14 баллов. Это обусловлено тем, что из исследования исключены пациенты со стенозированием СтЛКА, хроническими окклюзиями и протяженным кальцинированным поражением КА.

Гибридная стратегия реваскуляризации по 30-дневным результатам сопоставима с многососудистым ЧКВ. Достоверных различий между группами по частоте развития конечных точек, в том числе комбинированных, не получено.

Стратегия гибридной реваскуляризации с применением MID CAB с последующим ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием второго поколения в неПНА целевые сосуды представляется рациональной методикой в лечении пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий. Анализ вторичных конечных точек и более долгосрочный период наблюдения позволят определить оптимальную когорту пациентов для данной методики и место гибридной стратегии реваскуляризации.

Конфликт интересов отсутствует .