Ранние и отдаленные результаты коронарного шунтирования у пациентов со стентированием коронарных артерий в анамнезе

В настоящее время основными методами лечения ишемической болезни сердца (ИБС) в случае неэффективности оптимальной медикаментозной терапии являются чреcкожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и операция коронарного шунтирования (КШ). Приобретенный опыт, непрерывное совершенствование стентов и методик выполнения ЧКВ, а также минимальная инвазивность делают данный вид лечения привлекательным как для пациентов, так и для клинических специалистов. Это закономерно привело к увеличению количества ЧКВ [1]. Интересен тот факт, что с внедрением в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием ЧКВ часто становится методом выбора лечения больных с многососудистым и/или тяжелым поражением коронарного русла [2], несмотря на доказанные преимущества КШ (меньшая частота повторных реваскуляризаций и неблагоприятных кардиальных событий [3] и лучшие отдаленные результаты [4]), что подтверждено многочисленными рандомизированными исследованиями. Это нашло отражение в современных рекомендациях, в которых КШ должно рассматриваться как первая линия лечения больных с многососудистым поражением [5].

Основной нерешенной проблемой, даже в случае применения каркасов нового поколения, являются возникновение рестенозов и дальнейшее прогрессирование атеросклеротической болезни. Недавние регистровые исследования [6] показали, что 12% больных, подвергающихся ЧКВ, нуждаются в повторной реваскуляризации в течение первого года после вмешательства.

Указанные выше обстоятельства часто приводят к тому, что операции КШ подвергаются больные с неоднократными предшествующими ЧКВ. В этом случае ранее выполненное эндоваскулярное вмешательство является независимым фактором риска госпитальной летальности [7] и неблагоприятных отдаленных результатов лечения [8].

Зачастую неоправданный малоинвазивный подход у больных с многососудистым поражением, повторные ЧКВ в анамнезе приводят к тому, что выполнение КШ сопряжено с определенными техническими трудностями, которые могут негативно сказаться на результате лечения.

Ниже представлена сравнительная оценка результатов хирургического лечения ИБС у больных с ЧКВ в анамнезе с результатами КШ без предшествующей ангиопластики.

За период с 2009 по 2015 г. в отделе сердечно-сосудистой хирургии РКНПК прооперированы 158 пациентов с ЧКВ в анамнезе. Всем этим пациентам ранее выполнено плановое стентирование КА с удовлетворительным ангиографическим и клиническим результатом. Показанием к операции КШ был рецидив стенокардии, рефрактерной к оптимальной медикаментозной терапии. Указанные пациенты вошли в 1-ю группу, которая была разделена на две подгруппы. В первую подгруппу (1а) вошли 112 больных, имеющих в анамнезе однократное ЧКВ одной или нескольких К.А. Подгруппу 1б образовали 46 пациентов, у которых в анамнезе - повторные ЧКВ по поводу рестеноза стентов и возврата стенокардии. 2-ю группу (контрольная) составили 160 пациентов без ранее выполненных ЧКВ, прооперированных в тот же календарный период, что и пациенты 1-й группы. Данные, представленные в табл. 1, демонстрируют, что пациенты всех групп существенно не отличаются по клиническому профилю и сопутствующим заболеваниям. Мужской пол составил подавляющее большинство больных. Чаще всего больные имели III функциональный класс (ФК) стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов. Заметное отличие наблюдалось по частоте инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе, в группе контроля постинфарктный кардиосклероз встречался реже, чем в подгруппах 1а и 1б. Среднее значение фракции выброса перед операцией было удовлетворительным во всех группах.

Сравнивались результаты операций и анализировалась связь предшествующей чрескожной интервенции с результатами последующего планового оперативного вмешательства.

Для определения локализации и степени поражения коронарного русла всем пациентам проводили коронароангиографию (КАГ). Полученные данные анализировали экспертной комиссией в составе кардиолога и сердечно-сосудистого хирурга (табл. 2).

Значимое поражение двух и более магистральных КА либо ветвей первого порядка расценивали как многососудистое поражение. Гемодинамически значимым поражением считали наличие рестеноза в стенте более 50% от диаметра пораженной артерии.

При анализе ангиограмм отмечена более высокая частота диффузного поражения КА в 1-й группе по сравнению с группой контроля (47 и 59% в подгруппах 1а и 1б соответственно, 32% - в контрольной). Диффузным поражением считали наличие стенозирующего атеросклеротического поражения (диаметр нативного просвета 1,5 мм и менее) на всем протяжении артерии, которое не позволяло выполнить стандартный анастомоз шунта с К.А. Обращает на себя внимание тот факт, что в подгруппе после повторных ЧКВ рестеноз в стенте отмечали более чем у половины больных, в то время как с однократным ЧКВ в анамнезе рестеноз в стенте выявлен у 1/3 больных (56% против 33% в группах 1б и 1а соответственно; p<0,05).

На рисунке представлено распределение больных по срокам рецидива стенокардии после эндоваскулярного лечения. При анализе этих данных выявлено, что половина больных со стентированием КА в анамнезе, направленных на КШ, имели возврат стенокардии в течение первого года после ЧКВ.

Всем пациентам, включенным в исследование, КШ выполнено в плановом порядке по общепринятой методике с использованием искусственного кровообращения (ИК) в условиях умеренной гипотермии. Фармако-холодовую кардиоплегию (ФХКП) проводили антеградным способом через корень аорты. Объемы реваскуляризации и необходимость применения сложных методик (эндартерэктомия, выполнение пролонгированных анастомозов с артериопластикой, дистальное шунтирование артерий диаметром менее 1,5 мм) оценивали на основании ангиографической картины и интраоперационной ревизии коронарного русла. Все операции выполняли с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа. Во всех случаях левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) использовалась в качества аутотрансплантата к передней нисходящей артерии (ПНА).

Оценку результатов проводили на трех этапах после КШ: непосредственные (госпитальные) результаты, а также через 1 и 3 года после операции. На госпитальном этапе оценивали смертность, наличие периоперационного ИМ, интраоперационные показатели, нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболические осложнения. Через год после оперативного вмешательства проведено анкетирование пациентов. При рецидиве стенокардии пациентов госпитализировали для детального обследования и лечения.

Отдаленные результаты оценивали у пациентов, прооперированных с 2009 по 2012 г., 129 пациентов - с ЧКВ в анамнезе и 129 пациентов - из группы контроля, прооперированных в те же сроки. Выбыли из исследования, по различным причинам, 16 пациентов. Таким образом, при оценке 3-летних результатов, группу КШ без ЧКВ в анамнезе составили 119 больных, а в группу пациентов с предшествующим ЧКВ - 123 пациента.

В половине случаев выполнение дистальных анастомозов шунтов с КА в подгруппе 1б сопровождалось техническими сложностями. Это связано с отсутствием «места» для наложения анастомоза по причине множественного стентирования, что часто (59%) сочеталось с дистальным диффузным поражением КА у пациентов этой группы, выявленным при интраоперационной ревизии.

Эндартерэктомию (ЭАЭ) выполняли в случае диффузного поражения, когда формирование стандартного анастомоза было невозможно, либо объем воспринимающего русла вызывал сомнение. В 12 случаях расположение стента в месте предполагаемого анастомоза в сочетании с тяжелым дистальным поражением явилось причиной ЭАЭ с экстракцией стента из КА. ЭАЭ выполняли по непрямой тракционной методике (в 20 случаях) и при необходимости (отрыв дистальной части бляшки в 8 случаях) продлевали артериотомный разрез и проводили прямую ЭАЭ. Все коронарные анастомозы формировались нитью пролен 8/0.

Интраоперационные данные, представленные в табл. 3, демонстрируют более длительный период ИМ и ИК в подгруппе 1б, что связано с большим количеством ЭАЭ из КА и частой необходимостью выполнения пролонгированных анастомозов с артериопластикой. Отмечены также различия по потребности в препаратах компонентов крови.

Всем больным после выполненной ЭАЭ из КА, а также при шунтировании артерии малого диаметра (менее 1,5 мм), в раннем послеоперационном периоде назначали гепарин с поддержанием активированного времени свертывания в 1,5-2 раза выше нормы, с последующим переходом на варфарин (целевое международное нормализованное отношение (МНО) 2-3) в течение 6 мес после операции в сочетании с антиагрегантами.

При анализе послеоперационных осложнений (табл. 4) выявлена достоверно большая частота кровотечений, требовавшая дополнительного гемостаза и переливания препаратов крови в подгруппе 1б по сравнению с группой контроля (13% против 3% в подгруппе 1б и 2-й группе соответственно; p<0,001). Периоперационный И.М. чаще диагностирован у пациентов с повторными ЧКВ в анамнезе (9% против 3% в подгруппе 1б и 2-й группе соответственно; p<0,05). Также обращает на себя внимание, что потребность в кардиотонической поддержке в 1-й группе была в 2 раза чаще, чем у пациентов группы контроля (р<0,01).

При анализе годичных результатов отмечена более высокая частота повторных госпитализаций в связи с рецидивом стенокардии в подгруппе 1б (18% против 2% в группе контроля; p<005). Результаты через 1 год после операции представлены в табл. 5.

При анализе 3-летних результатов (табл. 6) рецидив стенокардии после операции КШ возникал чаще у пациентов с ЧКВ в анамнезе (26 и 10%; р=0,001). Обращает на себя внимание, что у большинства пациентов с многократным стентированием результаты хуже, чем с однократным ЧКВ. Аналогичные показатели мы получили по частоте повторных госпитализаций, повторных вмешательств (2 больным выполнено повторное КШ, остальным - стентирование) и необходимости в коррекции антиангинальной терапии.

В настоящее время метод ЧКВ широко применяют в лечении ИБС, и количество вмешательств стремительно растет во всем мире [1, 9]. По данным разных авторов [7-12], от 15 до 30% пациентов с рестенозом стентов и рецидивом стенокардии после ЧКВ подвергаются повторным ангиопластикам и 20-25% направляются на КШ без попыток эндоваскулярного лечения. При проведении повторных вмешательств риск рестеноза в КА прогрессивно увеличивается пропорционально числу процедур и достигает 50-53% [13, 14], в конечном итоге этих пациентов направляют на операцию К.Ш. Более того, доказано, что повторное ЧКВ может негативно влиять на дальнейшее развитие атеросклеротического процесса в КА [1]. Тот факт, что множественное стентирование КА является значимым прогностическим фактором риска ранней смертности и неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения, подтвержден различными исследованиями и метаанализами [2, 6, 15, 16]. Многократное стентирование КА часто приводит к формированию выраженных стенозов на протяжении всей артерии как в месте установленных стентов, так и в дистальных сегментах артерии, тем самым ухудшает состояние дистального русла, что является причиной технических сложностей при выполнении анастомозов и причиной неудовлетворительных результатов оперативного лечения. Также доказан факт прогрессирования стеноза ствола ЛКА после ЧКВ [17]. В связи со сказанным выше растет число пациентов, которым требуется выполнение сложных коронарных реконструкций (ЭАЭ, пролонгированные анастомозы, пластика КА), технический успех которых во многом зависит от опыта оперирующего хирурга. Как следствие, таким больным часто отказывают в операции. При имплантации стентов во все сегменты КА наложение анастомоза невозможно без выполнения пролонгированной ЭАЭ, которая зачастую требует экстракции ранее установленных стентов, что является технически сложным приемом в коронарной хирургии.

Выполнение ЭАЭ влечет за собой возникновение тромбогенных поверхностей. Это требует назначения прямых антикоагулянтов в раннем послеоперационном периоде, что увеличивает риск развития кровотечений и повторных вмешательств с целью дополнительного гемостаза. Эти пациенты требуют особого внимания в послеоперационном периоде. С целью предотвращения раннего тромбоза сосуда, подвергшегося ЭАЭ, необходимо введение прямых антикоагулянтов в раннем послеоперационном периоде (в нашем протоколе мы начинали внутривенную инфузию гепарина через 6 ч после вмешательства с целевым уровнем активированного времени свертывания в 2 раза выше нормы) с дальнейшим переходом на варфарин до 6 мес с поддержанием МНО в пределах 2-3, а также постоянный прием антиагрегантов.

КШ у пациентов с ЧКВ в анамнезе сопряжено с интраоперационными техническими сложностями, частым выполнением ЭАЭ и требует применения прецизионных методик, особенно в случаях множественного и повторного стентирования КА, что несомненно должно учитываться при выборе тактики операции у пациентов с многососудистым поражением. В наших наблюдениях, в отличие от большинства других исследований, не выявлено существенного влияния предшествующих ЧКВ на летальность при операциях К.Ш. Однако по большинству показателей эффективности вмешательств отмечено отрицательное влияние ЧКВ на результаты последующего КШ в отдаленном периоде.

Конфликт интересов отсутствует.