Случай успешного хирургического лечения ложной аневризмы восходящего отдела аорты

Ложная аневризма восходящего отдела аорты (ВоА) - редкое и опасное осложнение инфекционного эндокардита (ИЭ). Данная патология характеризуется быстрым прогрессированием, высоким риском разрыва, выраженной интоксикационной реакцией и часто сопровождается высокой летальностью. Факторами риска развития ИЭ являются вмешательства на аорте, инфекция, патология соединительной ткани, артериальная гипертензия (АГ) и кальцификация аорты [2, 6]. Мы сообщаем об успешной хирургической коррекции ложной аневризмы у пациента, ранее перенесшего протезирование аортального клапана (АК) по поводу ИЭ.

Пациент Е., 36 лет. В возрасте 10 лет - тупая травма левого глаза с последующим оперативным вмешательством, послеоперационный период осложнился острым И.Э. На фоне проводимой антибактериальной терапии достигнута стойкая ремиссия. В 1998 г. выполнено протезирование АК механическим протезом Orbis 23. В дальнейшем при ежегодном контроле (с 1999 г.) выявлена парапротезная фистула с умеренными нарушениями гемодинамики, рекомендовалось динамическое наблюдение. Резкое ухудшение состояния пациента с 2014 г., снижение толерантности к физической нагрузке, ухудшение параметров гемодинамики на аортальном протезе по данным эхокардиограммы (ЭхоКГ). В сентябре 2014 г. пациенту выполнено репротезирование АК протезом Carbomedics 23. Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан из стационара на 9-е сутки. Через неделю после выписки отмечены эпизоды фебрильной лихорадки, с максимальным подъемом температуры тела до 40 °C. Пациента госпитализировали по месту жительства. На фоне массивной антибактериальной терапии сохранялись эпизоды фебрильной лихорадки. С диагностической целью выполняли компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, выявлено образование, локализованное в парааортальном пространстве, правосторонняя пневмония.

Пациент поступил в стационар с выраженными симптомами интоксикации, синусовой тахикардией - частота сердечных сокращений (ЧСС) порядка 100 уд/мин. По данным ЭхоКГ, сократительная функция миокарда левого желудочка (ЛЖ) не нарушена, в проекции поперечного синуса выявлено объемное образование шириной до 3,6  см. При изменении плоскости сканирования визуализируется огромное округлое образование размером 7,7×5,14 см, с эффектом спонтанного эхоконтрастирования, пристеночным тромбозом (по задней стенке тромб шириной до 3,6 см), в полости кровоток не определяется. Функция протеза АК не нарушена. На серии КТ органов грудной клетки: на расстоянии 7 мм проксимальнее уровня устья правой коронарной артерии (ПКА) дефект в стенке аорты размером до 2 мм, с визуализацией распространения контрастированной крови из просвета аорты в парааортальное пространство, с картиной ее отграничения, вероятнее всего, прилежащими структурами и частичным пристеночным тромбированием (псевдоаневризма). В мультифазном режиме визуализируется поток между аортой и сформированной ложной аневризмой. Отмечена динамика увеличения данного образования в объеме от 107 до 170  см³. Новообразование расположено над предсердиями с картиной их сдавления; по контуру восходящей аорты (ВА) с незначительным уменьшением просвета; между аортой и правой ветвью легочной артерии (ЛА) с субтотальным сдавлением просвета правой ЛА (до 50%). ВА - 30 мм. Дуга аорты (ДА) - 25 мм. Нисходящая грудная аорта - 21 мм. Признаков контрастирования «двойного просвета» аорты на всем протяжении не выявлено. В кортикальных отделах S1, S3, S4, S6 сегментов и заднебазальных сегментах нижней доли правого легкого определяется инфильтрация легочной ткани однородной структуры. Паренхима левого легкого без особенностей (рис. 1).

22.10.14 выполнено оперативное вмешательство. Резекция Л.А. парааортального пространства. Установка системы для лаважа средостения.

Ход операции. Предварительно выполнено периферическое подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК) через бедренную артерию (БА) и вену. Доступ к сердцу осуществлялся через срединную рестернотомию. Выполнен кардиолиз, при этом визуализировалось крупное образование, занимающее пространство между аортой и полой веной с переходом на правое предсердие, практически достигающее предсердно-желудочковой борозды (рис. 2).

При пальпации: стенки образования напряженные, регистрируются пульсовые волны. Основной этап выполняли в условиях фармакохолодовой кардиоплегии и гипотермии до 28 °C. После наложения зажима на аорту вскрыта полость Л.А. Выявлен дефект стенки аорты по линии аортотомного шва диаметром до 3 мм (рис. 3).

Генез формирования дефекта связан с септическим расплавлением тканей аорты. Из полости аневризмы эвакуирована жидкая кровь и большое количество сгустков в различной стадии организации. Общим объемом до 350  мл. По задней стенке аорты эвакуирована полость абсцесса, заполненная детритом объемом 1 см³. Выполнена тромбэктомия, полость многократно промыта раствором антисептика. Дефект стенки аорты ушит двумя швами с прокладками из ксеноперикарда.

В послеоперационном периоде отмечались явления вечернего субфебрилитета. Проводился диализ средостения с диоксидином. В последующем отмечали длительное подтекание серозного отделяемого из мест стояния дренажей, без роста микрофлоры в посевах. Послеоперационный шов зажил первичным натяжением. Пациент был выписан из стационара на 20-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При плановом осмотре через 6 мес данных о рецидиве инфекционного процесса не получено, гемодинамические параметры на протезе АК в пределах нормальных значений.

Псевдоаневризма корня и ВоА - редкое и опасное осложнение. Приобретенные аневризмы развиваются в результате медианекроза, сифилиса, атеросклероза, эндокардита или травмы и, как правило, имеют диффузный характер распространения [3]. Потенциальные участки формирования ЛА: область наложения поперечного зажима, линия шва и места катетеризации аорты, границы анастомозов [4, 7]. Пациенты с двустворчатым АК находятся в группе повышенного риска развития осложнений со стороны аорты, при этом замена АК полностью не исключает возможность прогрессирования дилатации [8, 9]. Клиническая картина при этой патологии размыта и может варьировать от бессимптомного течения до лихорадочных состояний, учитывая частую ассоциацию с ИЭ [1]. ЛА может проявляться симптомами, связанными с разрывом аорты, в том числе тампонады перикарда [2]. В нашем случае псевдоаневризма располагалась в правом парааортальном пространстве, сообщаясь с аортой через небольшое перфоративное отверстие, сдавливая верхнюю полую вену и правое предсердие. При этом перфоративное отверстие располагалось по линии шва аорты, что указывает на возможность поствоспалительного прорезывания нити с формированием гематомы и последующим ее инфицированием. Учитывая анамнез пациента, данный механизм образования ЛА представляется нам наиболее обоснованным. ЭхоКГ и КТ показывают высокую специфичность при диагностике Л.А. Однако К.Т. с использованием внутривенного контрастирования является методом выбора с возможностью определения геометрии кровотока и архитектуры в пределах ложной аневризмы [5].

Конфликтинтересовотсутствует.