Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Чарчян Э.Р.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Катков А.И.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Салагаев Г.И.

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. — д.м.н. Р.Н. Комаров), Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского (дир. — акад. РАН Ю.В. Белов), Москва, Россия

Винокуров И.А.

ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва

Влияние несоответствия диаметра протеза и площади поверхности тела пациента на отдаленные результаты протезирования аортального клапана

Авторы:

Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Катков А.И., Салагаев Г.И., Винокуров И.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(2): 46‑51

Просмотров: 467

Загрузок: 9

Как цитировать:

Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Катков А.И., Салагаев Г.И., Винокуров И.А. Влияние несоответствия диаметра протеза и площади поверхности тела пациента на отдаленные результаты протезирования аортального клапана. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(2):46‑51.
Belov IuV, Charchian ÉR, Katkov AI, Salagaev GI, Vinokurov IA. Impact of prosthesis-patient mismatch on long-term results of aortic valve replacement. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(2):46‑51. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20169246-51

?>

Концепция prosthesis-patient mismatch (РРМ) была введена в хирургическую практику в 1978 г. S. Rahimtoola [14]. Частота РРМ в современных публикациях достигает 20-70% после протезирования аортального клапана (АК) [11]. Проблема влияния феномена несоответствия площади эффективного отверстия - effective orifice area (ЕОА) площади поверхности тела на выживаемость, внутрисердечную гемодинамику и контрактильность миокарда до сих пор остается противоречивой. D. Mohty и соавт. [9] отмечают, что РРМ негативно влияет на показатели отдаленной выживаемости в определенных группах больных, например при наличии тяжелого «протезо-пациентного» несоответствия, а также у больных с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). По данным M. Moon и соавт. [11], отрицательное влияние РРМ более выражено для пациентов младше 70 лет. В то же время M. Vicchio и соавт. [18] в своих работах продемонстрировали, что у больных старше 70 лет РРМ тяжелой или умеренной степени выраженности не влияет на отдаленные результаты. В связи с этим вопрос отдаленных результатов у больных после протезирования аортального клапана (ПАК) в контексте развития РРМ различной степени выраженности не теряет своей актуальности.

Мы оценили влияние РРМ на отдаленные результаты хирургического лечения больных с пороком АК.

Материал и методы

В исследование включены 50 больных с пороком АК, которым выполнено ПАК в отделении кардиохирургии Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ПМГМУ им. И.М. Сеченова в 2009-2011 гг. и согласившихся на участие в исследовании и на дальнейшее наблюдение.

Согласно классификации С. Blais и соавт. [2], тяжелая степень РРМ определяется как индекс площади эффективного отверстия аортального клапана (iEOA)<0,65 см22, умеренная степень - при значении iEOA от 0,65 до 0,85 см22, незначительный РРМ соответствует iEOA>0,85 см22. По результатам расчета iEOA больные были разделены на две группы. В 1-ю группу включены 27 (54%) больных со значением iEOA после операции менее 0,85 см22. Среди них 4 (8%) больных имели критическое значение РРМ, что соответствовало ЕОА<0,65 см22. Во 2-ю группу - 23 (46%) больных с iEOA более 0,85 см22. На госпитальном этапе умер 1 больной в 1-й группе и 2 - во 2-й.

Отдаленные результаты оценивали на основании общей выживаемости в каждой группе больных, частоте осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (протезный эндокардит, ЛЖ-недостаточность с отеком легких в анамнезе), оценка степени хронической сердечной недостаточности (ХСН) на основании теста 6-минутной ходьбы, динамики ЭхоКГ-данных и качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Больные обеих групп не отличались по частоте и характеру сопутствующих заболеваний. Их исходная клиническая характеристика представлена в табл. 1. Больные с PPM были старше, чем в контрольной группе (65,85±7,38 и 58,48±7,98 года соответственно; р<0,05). Отмечена достоверно более высокая частота встречаемости гипертонической болезни (ГБ) 3-й степени и частоты гипертрофии миокарда ЛЖ в группе больных с РРМ (см. табл. 1). Предоперационная кардиотропная медикаментозная терапия не отличалась в обеих группах.

Таблица 1. Дооперационная характеристика больных Примечание. * - p<0,05; BSA - площадь поверхности тела (body surface area), ГБ - гипертоническая болезнь, ИБС - ишемическая болезнь сердца, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, СД - сахарный диабет, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких, ИМТ - индекс массы тела, иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, УО - ударный объем.

Значения площади поверхности тела (BSA) и индекса массы тела (ИМТ) не отличались в обеих группах. Значения ЕОА оценивали на основании справочных таблиц по средним значениям ЕОА различных протезов, типов и размеров, имеющихся в литературе. Техника операции во всех случаях была стандартизирована. Доступ к сердцу осуществляли через срединную стернотомию. Искусственное кровообращение (ИК) со спонтанной гипотермией использовали у всех больных. Для защиты миокарда применяли комбинацию антеградной кардиоплегии и охлаждения сердца ледяной крошкой.

Через 1 и 3 года после операции результаты оценены путем телефонного интервьюирования больных и изучения результатов клинических обследований и эпикризов выписок последующих госпитализаций. Контрольное обследование больных проводили в ноябре 2014 - мае 2015  г., в связи с чем отдаленная длительность наблюдения составила от 3 до 6 лет. Больным выполняли ЭхоКГ-исследование, в протокол которого было внесено определение деформации миокарда (speckle tracking). Качество жизни оценивали с помощью опросника SF-36, включающего 36 вопросов, составляющих 8 шкал, которые оценивают качество жизни по следующим параметрам: физическое функционирование (PF), ролевое физическое функционирование (RP), боль (P), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональное функционирование (RE), психическое здоровье (MH). Результаты вырьируют от 0 (худший результат) до 100 (лучший результат), где более высокие показатели отражают лучшее качество жизни. Качество жизни классифицируется по 3 группам: удовлетворительное (75-100%), относительно удовлетворительное (50-75%) и неудовлетворительное (менее 50%).

Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistica 8.0. Данные представлены в виде М±σ, где М - среднее значение, σ - стандартное отклонение, а также в абсолютных числах и процентах. Для сравнения параметрических данных использовали критерий Манна-Уитни, для непараметрических - точный тест Фишера. Статистически значимыми считали данные при уровне р<0,05.

Результаты

Анализ был проведен для оценки двух аспектов отдаленных результатов:

- влияние РРМ на результаты хирургического лечения;

- оценка динамики обратного ремоделирования миокарда.

Общая выживаемость в группе больных с РРМ достоверно не отличалась от аналогичного показателя у больных с отсутствием протезного несоответствия за указанный период наблюдения и составила 95,4% против 100% через год после операции (p>0,05); 90,9% против 100% через 3 года (p>0,05) и 81,8% против 95,2% через 5 лет после операции (p>0,05) (рис. 1). Всего за указанный период умерли 4 больных в 1-й группе и 1 - во 2-й группе. В отдаленном периоде удалось получить данные у 22 в 1-й группе и у 20 - во 2-й.

Рис. 1. Выживаемость пациентов в сравниваемых группах.

Летальность во всех случаях была связана с развитием инфаркта миокарда (ИМ), нарушением мозгового кровообращения или внезапной смертью от неуточненных причин.

Частота развития эндокардита не отличалась достоверно в обеих группах. В нашем исследовании не зарегистрированы больные с развитием этого осложнения. Также не выявлено достоверной разницы в частоте развития отека легких у больных с РРМ и без такового. Частота данного осложнения составила в 1-й группе 4,2 и во 2-й - 4,3 (р>0,05). Анализ тяжести сердечной недостаточности (СН) при использовании теста 6-минутной ходьбы показал, что больные с наличием умеренной степени РРМ достоверно чаще демонстрировали более высокий функциональный класс (ФК) СН, чем в группе без РРМ. Средняя дистанция ходьбы и средний ФК ХСН составили 401,9±76,3 м против 435,5±51,2 м (p=0,0373) и 1,9±0,3 против 1,5±0,4 (p=0,0001) в 1-й и 2-й группах соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Частота осложнений и тяжесть СН в отдаленном послеоперационном периоде Примечание. * - p<0,05

Анализ качества жизни больных обеих групп выявил достоверно более выраженное ограничение физической активности у больных с наличием протезного несоответствия, а также снижение физического функционирования в этой же группе по сравнению с больными 2-й группы (52,9±21,1 против 68,3±17,5 и 43,6±12,8 против 61±13,9 соответственно; p<0,05) (рис. 2). Разница в степени болевого синдрома, уровне общего здоровья, жизнеспособности и социального функционирования не достигла статистической значимости при сравнении обеих групп.

Рис. 2. Качество жизни больных обеих групп согласно опроснику SF-36. Примечание. PF - физическое функционирование, RP - ролевое физическое функционирование, P - боль, GH - общее здоровье, VT - жизнеспособность, SF - социальное функционирование, RE - эмоциональное функционирование, MH - психическое здоровье; * - p<0,05.

Уровень эмоционального функционирования (RE) и психологическое здоровье (MH) достоверно отличались в обеих группах со снижением последних у больных с наличием РРМ (45,6±17,3 против 66,2±20,5 и 63,8±13,3 против 72,6±15,5 соответственно; p<0,05).

Согласно данным ЭхоКГ, средний градиент на ПАК в 1-й группе был статистически значимо выше, чем у больных 2-й группы (16±8,96 мм рт.ст. против 9,4±5,1 мм рт.ст.; p=0,0397). Вместе с тем анализ показателей не выявил статистически значимых различий в конечном диастолическом (КДО) и конечном систолическом объемах (КСО) ЛЖ у больных обеих групп (97,9±31,9 против 95,6±32,9 и 42,2±20,3 против 42,7±17,5 соответственно; p>0,05). Средние значения ФВ ЛЖ также не отличались в обеих группах (58,8±8,4% против 61,8±5,2% соответственно; p>0,05). Объем Л.П. у больных с наличием феномена РРМ был достоверно выше, чем у больных 2-й группы (95,3±31,45 мл против 69,5±19 мл; p=0,0278). Кроме того, в 1-й группе тяжесть регургитации на атриовентрикулярных клапанах была достоверно выше, чем у больных без РРМ. Средняя степень митральной и трикуспидальной недостаточности в группе с РРМ составила 1,83±0,6 и 1,7±0,47 соответственно, у больных без РРМ - 1,13±0,8 и 1,07±0,6 (p<0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Сравнение эхокардиографических показателей в группах больных. Примечание. КДО - конечный диастолический объем, КСО - конечный систолический объем, ФВ - фракция выброса, ЛП - левое предсердие, PG - градиент на протезе аортального клапана, STR - деформация миокарда, ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ; * - р<0,05.

В группе РРМ 4 больных имели признаки легочной гипертензии до 1-2-й степени, в то время как у больных с отсутствием протезного несоответствия легочная гипертензия отсутствовала (18,2% против 0; p=0,0258).

Также отмечена достоверно меньшая регрессия гипертрофии миокарда ЛЖ у больных с наличием умеренной степени протезного несоответствия по сравнению с больными 2-й группы, индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) составил 97,7±16,9 и 82,3±13,8 г/м2 в обеих группах соответственно; p=0,0011.

Анализ контрактильности миокарда с использованием ЭхоКГ-методики speckle tracking и определением деформации миокарда (strain) показал, что при сопоставимых показателях ФВ ЛЖ у больных в группе с РРМ значения STR были достоверно ниже, чем у больных 2-й группы (16,5±10,4% против 26,5±9,9%; p=0,0212) (см. рис. 3).

Следует отметить, что при сравнении до- и послеоперационных параметров выявлено, что в группе с РРМ КДО уменьшился в среднем на 13,1±10,5 мл, в то время как во 2-й группе наблюдалась более выраженная динамика со снижением КДО на 48,7±32,8 мл (p=0,0028). Также отмечено более значимое увеличение ФВ ЛЖ у больных 2-й группы в сравнении с больными 1-й (15,6±14,7% против 5,09±10,7%; p=0,0441). Таким образом, при сходных объемах ЛЖ и ФВ, у больных с РРМ отмечается более выраженная недостаточность атриовентрикулярных клапанов, чаще встречается легочная гипертензия и снижение контрактильности миокарда. При этом условия для обратного ремоделирования миокарда у больных без РРМ более благоприятны в сравнении с группой протезного несоответствия.

Обсуждение

Несмотря на то что умеренная и тяжелая степень РРМ, по данным литературы [8, 10], развивается у 20-70% больных после ПАК, в настоящее время влияние данного феномена на отдаленные послеоперационные результаты остается неоднозначным. Некоторые авторы [2, 7, 15, 19] указывают на меньшую выживаемость среди пациентов с РРМ, обусловленную, вероятно, худшим ремоделированием ЛЖ, другие исследователи [6, 9, 16, 17] не наблюдают значительного влияния РРМ на результаты лечения.

По полученным нами данным, 5-летняя выживаемость в обеих группах оказалась схожей. Также мы не выявили достоверных различий в частоте развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, включая эндокардит искусственного клапана, острую ЛЖ-недостаточность, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). При этом необходимо отметить, что в подгруппе больных с тяжелой степенью протезного несоответствия (iEOA<0,65 см22), включавшей исходно 4 пациентов, 1 больной умер в ближайшем послеоперационном периоде. Таким образом, отдаленные результаты оценены у 3 больных, при этом кумулятивная летальность составила 66,7%, что значительно превосходит аналогичный показатель в общей группе (p<0,05).

Полученные данные согласуются с рядом исследований, в частности M. Vicchio и соавт. [18] показали, что РРМ умеренной степени выраженности не влияет на отдаленную выживаемость, регрессию гипертрофии ЛЖ и качество жизни. В то же время тяжелая степень PPM, по данным литературы [4], является независимым фактором риска послеоперационной летальности и сопровождается большей частотой осложнений.

Вместе с тем необходимо отметить, что толерантность к физической нагрузке и степень СН достоверно отличались в обеих группах. Больные с наличием PPM демонстрировали в среднем более высокий функциональный класс СН (1,9±0,3), в то время как у больных 2-й группы средний ФК был достоверно ниже (1,5±0,4; p=0,0001), согласно результатам теста с 6-минутной ходьбой. При этом дистанция ходьбы имела обратную корреляцию в обеих группах (см. табл. 2). Кроме того, анализ качества жизни больных по 8 шкалам (опросник SF-36) показал достоверное снижение некоторых показателей физической активности (физическое функционирование и предел нагрузки), а также общего психологического здоровья и эмоционального функционирования у больных с наличием феномена РРМ. Полученные данные могут быть обусловлены, в частности, повышенной постнагрузкой ЛЖ в результате персистирующего резидуального градиента давления на протезе АК в результате РРМ, что подтверждается при ЭхоКГ. Это может сопровождаться повышением давления в ЛП и малом круге кровообращения (МКК), провоцируя недостаточность кровообращения. Особенно актуально это для больных с исходно сниженной систолической функцией ЛЖ [1, 13]. Стоит отметить, что мы получили некоторые ЭхоКГ-свидетельства остаточной перегрузки левых отделов сердца у больных 1-й группы, в частности, объем ЛП у них был достоверно выше, чем у больных 2-й группы (95,3±31,45 мл против 69,5±19 мл; p=0,0278). Остаточный градиент на протезе препятствует полноценному обратному ремоделированию, что приводит к остаточной функциональной митральной недостаточности в результате предшествующей «митрализации» аортального порока [5]. Аналогичные результаты мы получили и в нашей выборке больных, в частности, в 1-й группе тяжесть регургитации на атриовентрикулярных клапанах была достоверно выше, чем у больных без РРМ. При этом средняя степень митральной и трикуспидальной недостаточности в 1-й группе составила 1,83±0,6 и 1,7±0,47 соответственно, у больных без РРМ - 1,13±0,8 и 1,07±0,6 (p<0,05). Кроме того, среди больных с протезным несоответствием у 4 (18,2%) наблюдались признаки легочной гипертензии, в то время как во 2-й группе подобные признаки отсутствовали.

Наличие протезного несоответствия приводит к меньшей регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ ввиду сохранения повышенной постнагрузки. Так, в исследовании D. Del Rizzo и соавт. [4], индекс массы миокарда ЛЖ снижался в среднем на 23% у пациентов с iEOA>0,8 см22 против 4,5% при условии iEOA<0,8 см22. Аналогичные данные получены в нашем исследовании с сохранением индекса массы миокарда на более высоких уровнях у больных с РРМ.

Интересные результаты получены при использовании перспективной ЭхоКГ-методики speckle tracking для определения деформации миокарда. Анализ деформации и скорости деформации в реальном времени, используя метод тканевой допплерографии, был разработан и впервые описан в 1998 г. C. Pan и соавт. [12] для более детального изучения сократительной функции миокарда. Методика позволяет дифференцировать пассивное и активное сокращение каждого сегмента миокарда за счет возможности проанализировать деформацию и скорость деформации миокарда вдоль трех различных пространственных осей [3]. При этом ранняя оценка повреждения миокарда у пациентов без клинической симптоматики является важным достоинством метода определения деформации миокарда. В нашем исследовании глобальная деформация миокарда (global strain) в 1-й группе была достоверно ниже по сравнению с больными 2-й группы (16,5±10,4% против 26,5±9,9%; p=0,0212) при сходных показателях фракции выброса. Данное наблюдение может свидетельствовать о скрытой дисфункции миокарда, проявляющейся на данном этапе лишь на уровне нарушений деформационных характеристик.

По нашему мнению, сохранение остаточной перегрузки ЛЖ, неполное обратное ремоделирование миокарда на фоне наличия протезного несоответствия и прогрессирования атеросклеротического поражения коронарного русла приводит к сохранению дисфункции миокарда в отдаленном послеоперационном периоде. Особенно актуальной становится эта проблема у больных со снижением систолической функции ЛЖ и, следовательно, компенсаторных возможностей миокарда. В этом контексте необходима тщательная дооперационная оценка контрактильности миокарда и функциональных резервов сердца и выбор ПАК с максимальной гемодинамической эффективностью для профилактики развития РРМ, в том числе умеренной степени. Для больных со снижением систолической функции должны расширяться показания для коррекции функциональной митральной недостаточности в случае прогнозируемого РРМ в послеоперационном периоде, так как персистенция митральной регургитации у этих больных является важным негативным прогностическим признаком.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail