Концепция prosthesis-patient mismatch (РРМ) была введена в хирургическую практику в 1978 г. S. Rahimtoola [14]. Частота РРМ в современных публикациях достигает 20-70% после протезирования аортального клапана (АК) [11]. Проблема влияния феномена несоответствия площади эффективного отверстия - effective orifice area (ЕОА) площади поверхности тела на выживаемость, внутрисердечную гемодинамику и контрактильность миокарда до сих пор остается противоречивой. D. Mohty и соавт. [9] отмечают, что РРМ негативно влияет на показатели отдаленной выживаемости в определенных группах больных, например при наличии тяжелого «протезо-пациентного» несоответствия, а также у больных с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). По данным M. Moon и соавт. [11], отрицательное влияние РРМ более выражено для пациентов младше 70 лет. В то же время M. Vicchio и соавт. [18] в своих работах продемонстрировали, что у больных старше 70 лет РРМ тяжелой или умеренной степени выраженности не влияет на отдаленные результаты. В связи с этим вопрос отдаленных результатов у больных после протезирования аортального клапана (ПАК) в контексте развития РРМ различной степени выраженности не теряет своей актуальности.

Мы оценили влияние РРМ на отдаленные результаты хирургического лечения больных с пороком АК.

В исследование включены 50 больных с пороком АК, которым выполнено ПАК в отделении кардиохирургии Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ПМГМУ им. И.М. Сеченова в 2009-2011 гг. и согласившихся на участие в исследовании и на дальнейшее наблюдение.

Согласно классификации С. Blais и соавт. [2], тяжелая степень РРМ определяется как индекс площади эффективного отверстия аортального клапана (iEOA)<0,65 см²/м², умеренная степень - при значении iEOA от 0,65 до 0,85 см²/м², незначительный РРМ соответствует iEOA>0,85 см²/м². По результатам расчета iEOA больные были разделены на две группы. В 1-ю группу включены 27 (54%) больных со значением iEOA после операции менее 0,85 см²/м². Среди них 4 (8%) больных имели критическое значение РРМ, что соответствовало ЕОА<0,65 см²/м². Во 2-ю группу - 23 (46%) больных с iEOA более 0,85 см²/м². На госпитальном этапе умер 1 больной в 1-й группе и 2 - во 2-й.

Отдаленные результаты оценивали на основании общей выживаемости в каждой группе больных, частоте осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (протезный эндокардит, ЛЖ-недостаточность с отеком легких в анамнезе), оценка степени хронической сердечной недостаточности (ХСН) на основании теста 6-минутной ходьбы, динамики ЭхоКГ-данных и качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Больные обеих групп не отличались по частоте и характеру сопутствующих заболеваний. Их исходная клиническая характеристика представлена в табл. 1. Больные с PPM были старше, чем в контрольной группе (65,85±7,38 и 58,48±7,98 года соответственно; р<0,05). Отмечена достоверно более высокая частота встречаемости гипертонической болезни (ГБ) 3-й степени и частоты гипертрофии миокарда ЛЖ в группе больных с РРМ (см. табл. 1). Предоперационная кардиотропная медикаментозная терапия не отличалась в обеих группах.

Значения площади поверхности тела (BSA) и индекса массы тела (ИМТ) не отличались в обеих группах. Значения ЕОА оценивали на основании справочных таблиц по средним значениям ЕОА различных протезов, типов и размеров, имеющихся в литературе. Техника операции во всех случаях была стандартизирована. Доступ к сердцу осуществляли через срединную стернотомию. Искусственное кровообращение (ИК) со спонтанной гипотермией использовали у всех больных. Для защиты миокарда применяли комбинацию антеградной кардиоплегии и охлаждения сердца ледяной крошкой.

Через 1 и 3 года после операции результаты оценены путем телефонного интервьюирования больных и изучения результатов клинических обследований и эпикризов выписок последующих госпитализаций. Контрольное обследование больных проводили в ноябре 2014 - мае 2015  г., в связи с чем отдаленная длительность наблюдения составила от 3 до 6 лет. Больным выполняли ЭхоКГ-исследование, в протокол которого было внесено определение деформации миокарда (speckle tracking). Качество жизни оценивали с помощью опросника SF-36, включающего 36 вопросов, составляющих 8 шкал, которые оценивают качество жизни по следующим параметрам: физическое функционирование (PF), ролевое физическое функционирование (RP), боль (P), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональное функционирование (RE), психическое здоровье (MH). Результаты вырьируют от 0 (худший результат) до 100 (лучший результат), где более высокие показатели отражают лучшее качество жизни. Качество жизни классифицируется по 3 группам: удовлетворительное (75-100%), относительно удовлетворительное (50-75%) и неудовлетворительное (менее 50%).

Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistica 8.0. Данные представлены в виде М±σ, где М - среднее значение, σ - стандартное отклонение, а также в абсолютных числах и процентах. Для сравнения параметрических данных использовали критерий Манна-Уитни, для непараметрических - точный тест Фишера. Статистически значимыми считали данные при уровне р<0,05.

Анализ был проведен для оценки двух аспектов отдаленных результатов:

- влияние РРМ на результаты хирургического лечения;

- оценка динамики обратного ремоделирования миокарда.

Общая выживаемость в группе больных с РРМ достоверно не отличалась от аналогичного показателя у больных с отсутствием протезного несоответствия за указанный период наблюдения и составила 95,4% против 100% через год после операции (p>0,05); 90,9% против 100% через 3 года (p>0,05) и 81,8% против 95,2% через 5 лет после операции (p>0,05) (рис. 1). Всего за указанный период умерли 4 больных в 1-й группе и 1 - во 2-й группе. В отдаленном периоде удалось получить данные у 22 в 1-й группе и у 20 - во 2-й.

Летальность во всех случаях была связана с развитием инфаркта миокарда (ИМ), нарушением мозгового кровообращения или внезапной смертью от неуточненных причин.

Частота развития эндокардита не отличалась достоверно в обеих группах. В нашем исследовании не зарегистрированы больные с развитием этого осложнения. Также не выявлено достоверной разницы в частоте развития отека легких у больных с РРМ и без такового. Частота данного осложнения составила в 1-й группе 4,2 и во 2-й - 4,3 (р>0,05). Анализ тяжести сердечной недостаточности (СН) при использовании теста 6-минутной ходьбы показал, что больные с наличием умеренной степени РРМ достоверно чаще демонстрировали более высокий функциональный класс (ФК) СН, чем в группе без РРМ. Средняя дистанция ходьбы и средний ФК ХСН составили 401,9±76,3 м против 435,5±51,2 м (p=0,0373) и 1,9±0,3 против 1,5±0,4 (p=0,0001) в 1-й и 2-й группах соответственно (табл. 2).

Анализ качества жизни больных обеих групп выявил достоверно более выраженное ограничение физической активности у больных с наличием протезного несоответствия, а также снижение физического функционирования в этой же группе по сравнению с больными 2-й группы (52,9±21,1 против 68,3±17,5 и 43,6±12,8 против 61±13,9 соответственно; p<0,05) (рис. 2). Разница в степени болевого синдрома, уровне общего здоровья, жизнеспособности и социального функционирования не достигла статистической значимости при сравнении обеих групп.

Уровень эмоционального функционирования (RE) и психологическое здоровье (MH) достоверно отличались в обеих группах со снижением последних у больных с наличием РРМ (45,6±17,3 против 66,2±20,5 и 63,8±13,3 против 72,6±15,5 соответственно; p<0,05).

Согласно данным ЭхоКГ, средний градиент на ПАК в 1-й группе был статистически значимо выше, чем у больных 2-й группы (16±8,96 мм рт.ст. против 9,4±5,1 мм рт.ст.; p=0,0397). Вместе с тем анализ показателей не выявил статистически значимых различий в конечном диастолическом (КДО) и конечном систолическом объемах (КСО) ЛЖ у больных обеих групп (97,9±31,9 против 95,6±32,9 и 42,2±20,3 против 42,7±17,5 соответственно; p>0,05). Средние значения ФВ ЛЖ также не отличались в обеих группах (58,8±8,4% против 61,8±5,2% соответственно; p>0,05). Объем Л.П. у больных с наличием феномена РРМ был достоверно выше, чем у больных 2-й группы (95,3±31,45 мл против 69,5±19 мл; p=0,0278). Кроме того, в 1-й группе тяжесть регургитации на атриовентрикулярных клапанах была достоверно выше, чем у больных без РРМ. Средняя степень митральной и трикуспидальной недостаточности в группе с РРМ составила 1,83±0,6 и 1,7±0,47 соответственно, у больных без РРМ - 1,13±0,8 и 1,07±0,6 (p<0,05) (рис. 3).

В группе РРМ 4 больных имели признаки легочной гипертензии до 1-2-й степени, в то время как у больных с отсутствием протезного несоответствия легочная гипертензия отсутствовала (18,2% против 0; p=0,0258).

Также отмечена достоверно меньшая регрессия гипертрофии миокарда ЛЖ у больных с наличием умеренной степени протезного несоответствия по сравнению с больными 2-й группы, индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) составил 97,7±16,9 и 82,3±13,8 г/м² в обеих группах соответственно; p=0,0011.

Анализ контрактильности миокарда с использованием ЭхоКГ-методики speckle tracking и определением деформации миокарда (strain) показал, что при сопоставимых показателях ФВ ЛЖ у больных в группе с РРМ значения STR были достоверно ниже, чем у больных 2-й группы (16,5±10,4% против 26,5±9,9%; p=0,0212) (см. рис. 3).

Следует отметить, что при сравнении до- и послеоперационных параметров выявлено, что в группе с РРМ КДО уменьшился в среднем на 13,1±10,5 мл, в то время как во 2-й группе наблюдалась более выраженная динамика со снижением КДО на 48,7±32,8 мл (p=0,0028). Также отмечено более значимое увеличение ФВ ЛЖ у больных 2-й группы в сравнении с больными 1-й (15,6±14,7% против 5,09±10,7%; p=0,0441). Таким образом, при сходных объемах ЛЖ и ФВ, у больных с РРМ отмечается более выраженная недостаточность атриовентрикулярных клапанов, чаще встречается легочная гипертензия и снижение контрактильности миокарда. При этом условия для обратного ремоделирования миокарда у больных без РРМ более благоприятны в сравнении с группой протезного несоответствия.

Несмотря на то что умеренная и тяжелая степень РРМ, по данным литературы [8, 10], развивается у 20-70% больных после ПАК, в настоящее время влияние данного феномена на отдаленные послеоперационные результаты остается неоднозначным. Некоторые авторы [2, 7, 15, 19] указывают на меньшую выживаемость среди пациентов с РРМ, обусловленную, вероятно, худшим ремоделированием ЛЖ, другие исследователи [6, 9, 16, 17] не наблюдают значительного влияния РРМ на результаты лечения.

По полученным нами данным, 5-летняя выживаемость в обеих группах оказалась схожей. Также мы не выявили достоверных различий в частоте развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, включая эндокардит искусственного клапана, острую ЛЖ-недостаточность, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). При этом необходимо отметить, что в подгруппе больных с тяжелой степенью протезного несоответствия (iEOA<0,65 см²/м²), включавшей исходно 4 пациентов, 1 больной умер в ближайшем послеоперационном периоде. Таким образом, отдаленные результаты оценены у 3 больных, при этом кумулятивная летальность составила 66,7%, что значительно превосходит аналогичный показатель в общей группе (p<0,05).

Полученные данные согласуются с рядом исследований, в частности M. Vicchio и соавт. [18] показали, что РРМ умеренной степени выраженности не влияет на отдаленную выживаемость, регрессию гипертрофии ЛЖ и качество жизни. В то же время тяжелая степень PPM, по данным литературы [4], является независимым фактором риска послеоперационной летальности и сопровождается большей частотой осложнений.

Вместе с тем необходимо отметить, что толерантность к физической нагрузке и степень СН достоверно отличались в обеих группах. Больные с наличием PPM демонстрировали в среднем более высокий функциональный класс СН (1,9±0,3), в то время как у больных 2-й группы средний ФК был достоверно ниже (1,5±0,4; p=0,0001), согласно результатам теста с 6-минутной ходьбой. При этом дистанция ходьбы имела обратную корреляцию в обеих группах (см. табл. 2). Кроме того, анализ качества жизни больных по 8 шкалам (опросник SF-36) показал достоверное снижение некоторых показателей физической активности (физическое функционирование и предел нагрузки), а также общего психологического здоровья и эмоционального функционирования у больных с наличием феномена РРМ. Полученные данные могут быть обусловлены, в частности, повышенной постнагрузкой ЛЖ в результате персистирующего резидуального градиента давления на протезе АК в результате РРМ, что подтверждается при ЭхоКГ. Это может сопровождаться повышением давления в ЛП и малом круге кровообращения (МКК), провоцируя недостаточность кровообращения. Особенно актуально это для больных с исходно сниженной систолической функцией ЛЖ [1, 13]. Стоит отметить, что мы получили некоторые ЭхоКГ-свидетельства остаточной перегрузки левых отделов сердца у больных 1-й группы, в частности, объем ЛП у них был достоверно выше, чем у больных 2-й группы (95,3±31,45 мл против 69,5±19 мл; p=0,0278). Остаточный градиент на протезе препятствует полноценному обратному ремоделированию, что приводит к остаточной функциональной митральной недостаточности в результате предшествующей «митрализации» аортального порока [5]. Аналогичные результаты мы получили и в нашей выборке больных, в частности, в 1-й группе тяжесть регургитации на атриовентрикулярных клапанах была достоверно выше, чем у больных без РРМ. При этом средняя степень митральной и трикуспидальной недостаточности в 1-й группе составила 1,83±0,6 и 1,7±0,47 соответственно, у больных без РРМ - 1,13±0,8 и 1,07±0,6 (p<0,05). Кроме того, среди больных с протезным несоответствием у 4 (18,2%) наблюдались признаки легочной гипертензии, в то время как во 2-й группе подобные признаки отсутствовали.

Наличие протезного несоответствия приводит к меньшей регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ ввиду сохранения повышенной постнагрузки. Так, в исследовании D. Del Rizzo и соавт. [4], индекс массы миокарда ЛЖ снижался в среднем на 23% у пациентов с iEOA>0,8 см²/м² против 4,5% при условии iEOA<0,8 см²/м². Аналогичные данные получены в нашем исследовании с сохранением индекса массы миокарда на более высоких уровнях у больных с РРМ.

Интересные результаты получены при использовании перспективной ЭхоКГ-методики speckle tracking для определения деформации миокарда. Анализ деформации и скорости деформации в реальном времени, используя метод тканевой допплерографии, был разработан и впервые описан в 1998 г. C. Pan и соавт. [12] для более детального изучения сократительной функции миокарда. Методика позволяет дифференцировать пассивное и активное сокращение каждого сегмента миокарда за счет возможности проанализировать деформацию и скорость деформации миокарда вдоль трех различных пространственных осей [3]. При этом ранняя оценка повреждения миокарда у пациентов без клинической симптоматики является важным достоинством метода определения деформации миокарда. В нашем исследовании глобальная деформация миокарда (global strain) в 1-й группе была достоверно ниже по сравнению с больными 2-й группы (16,5±10,4% против 26,5±9,9%; p=0,0212) при сходных показателях фракции выброса. Данное наблюдение может свидетельствовать о скрытой дисфункции миокарда, проявляющейся на данном этапе лишь на уровне нарушений деформационных характеристик.

По нашему мнению, сохранение остаточной перегрузки ЛЖ, неполное обратное ремоделирование миокарда на фоне наличия протезного несоответствия и прогрессирования атеросклеротического поражения коронарного русла приводит к сохранению дисфункции миокарда в отдаленном послеоперационном периоде. Особенно актуальной становится эта проблема у больных со снижением систолической функции ЛЖ и, следовательно, компенсаторных возможностей миокарда. В этом контексте необходима тщательная дооперационная оценка контрактильности миокарда и функциональных резервов сердца и выбор ПАК с максимальной гемодинамической эффективностью для профилактики развития РРМ, в том числе умеренной степени. Для больных со снижением систолической функции должны расширяться показания для коррекции функциональной митральной недостаточности в случае прогнозируемого РРМ в послеоперационном периоде, так как персистенция митральной регургитации у этих больных является важным негативным прогностическим признаком.

Конфликт интересов отсутствует.