Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Каравайкин П.А.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Роль сердечно-сосудистого хирурга в гибридной хирургии аорты (часть 2)

Авторы:

Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Каравайкин П.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(1): 34‑41

Просмотров: 365

Загрузок: 5

Как цитировать:

Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Каравайкин П.А. Роль сердечно-сосудистого хирурга в гибридной хирургии аорты (часть 2). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(1):34‑41.
Belov IuV, Komarov RN, Karavaĭkin PA. Cardiovascular surgeon’s role in hybrid aortic surgery (part 2). Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(1):34‑41. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20169134-41

?>

Торакоабдоминальная аневрзма (ТАА) является относительно редкой патологией и встречается только в 3% случаев всех аневризм аорты [81]. Таким образом, ее развитие можно прогнозировать у 10 пациентов на 100 000 населения в год [24]. При этом 5-летняя выживаемость у пациентов с подобным диагнозом не превышает 20-40% [45]. Смертность в течение 1 года после открытых операций составляет 10-42% [85]. В крупных центрах с большим опытом подобных вмешательств послеоперационная смертность ниже: J. Coselli [26] на примере 2286 больных показал 30-дневную смертность в 5%. Также высокой остается смертность после вмешательств по поводу супра- и параренальных аневризм аорты: 5-12% [85] и 4-9% [58] соответственно. Методика оперативного лечения ТАА по E. Crawford [28] подразумевает оставление участка перивисцеральной аортальной стенки, которая впоследствии в 7,5% случаев может аневризматически трансформироваться. Смертность после повторных открытых вмешательств по поводу аневризмы аортальной площадки достигает 40% [28, 77].

Для создания адекватной посадочной зоны по аналогии с дебранчингом дуги аорты (ДГ) применяется дебранчинг брюшной аорты (БА) с последующим эндопротезированием. Подобные вмешательства применяют с 1999 г. [74]. За 15 лет накоплен большой опыт гибридного лечения ТАА и параренальных аневризм, но до сих пор дискутируется вопрос о целесообразности подобного подхода. Данный обзор поможет хирургу выставить показания к гибридному вмешательству, оценив его преимущества и недостатки, определиться - одномоментно или этапно выполнить дебранчинг и эндопротезирование. Будут рассмотрены вопросы выбора пути притока для переключения висцеральных ветвей (ВВ) БА, преимущества и недостатки анте- и ретроградного дебранчинга, доступы к ВВ, различные методики выполнения переключения.

Гибридные технологии нашли применение при аневризмах, в том числе инфекционных, торакоабдоминальной аорты [51, 56, 66], включая ТАА IV типа по E. Crawford и H. Safi [14, 33, 36], а также при супра- и параренальных аневризмах [36, 58]. Противопоказанием к вмешательству считается синдром Marfan в связи с возможностью распространения аневризматической трансформации на ранее не измененные участки и развитием подтекания I типа при расширении шейки аневризмы [66]. В такой ситуации 1-м этапом протезируют участки аорты, соответствующие проксимальной и дистальной посадочным зонам [38, 43, 44]. Гибридное вмешательство также применяют при острых расслоениях аорты [53, 55], в том числе при пенетрирующих язвах [51, 66], интрамуральных гематомах [66], при аортобронхиальных свищах [51], пристеночном тромбозе на изъязвленной бляшке [73], кальцинозе аорты, затрудняющем и пережатие, и наложение открытого анастомоза [55]. Описан редкий случай коррекции сложной аневризмы культи почечной артерии после нефрэктомии [13]. Также методика с успехом применяется при повторных вмешательствах [29, 42, 44, 71, 80], в том числе при прогрессировании аневризматической болезни [46, 55], псевдоаневризмах анастомозов [49, 55, 62], аневризмах сосудистой площадки после операции по методике E. Crawford [21, 55, 66, 77], включая аневризмы сосудистой площадки с межреберными артериями [34].

На выбор метода лечения влияют возраст больного, его коморбидность, ожидаемая продолжительность жизни, объем планируемой операции, анатомические предпосылки, предшествующие вмешательству на аорте [29, 36, 45, 55, 71, 92]. Гибридная операция показана пациентам в возрасте более 65 лет [42, 44] (более 80 лет [71]). При оценке сопутствующих заболеваний показанием к гибридному лечению является индекс ASA III и IV [21, 22, 59], обусловленный патологией сердца [42, 44, 80], в том числе выраженной аортальной недостаточностью [44], ишемической болезнью сердца (ИБС) [29, 59, 71], хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [29, 59] с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и фракцией выброса (ФВ) менее 40% [22, 36, 55], тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [29, 42, 44, 59, 71, 80] c объемом форсированного выдоха за 1 с менее 50% [20, 22]; почечной недостаточностью [36, 42, 44, 55, 71], перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) со снижением мобильности пациента, циррозом печени, сахарным диабетом (СД), выраженной артериальной гипертензией (АГ), ожирением [29, 71]. Также гибридное вмешательство показано при выраженном изменении аортальной стенки при синдроме  Такаясу (Takayasu) [59] и при сопутствующем стенозе ВВ БА [62]. Анатомическими условиями являются проксимальная посадочная зона не менее 20 мм, дистальная посадочная зона не менее 15 мм, возможность оверсайзинга стент-графта на 15-20%, отсутствие в области посадочной зоны тромбов и массивного кальциноза [21].

Называются два основных преимущества гибридного подхода к лечению аневризм, вовлекающих висцеральные артерии Б.А. Это отсутствие высокого пережатия аорты и торакофренотомии [3, 12, 21, 25, 32, 36, 37, 44, 57, 66, 69, 72, 85, 87, 92]. Первое преимущество позволяет сохранить стабильную гемодинамику в течение всей операции [3, 44, 84, 92]. Также значительно сокращается время ишемии внутренних органов и реперфузионное повреждение [3, 25, 32, 36, 44, 66, 67, 73, 74, 87, 92], так как время пережатия каждой артерии составляет менее 15 мин [73, 74]. Уменьшается время ишемии печени и, следовательно, риск коагулопатии [67, 74], время ишемии кишок, способствующей бактериальной транслокации через кишечную стенку и послеоперационному сепсису [67]. Также отсутствует необходимость искусственного кровообращения (ИК), левопредсердно-бедренного обхода [12, 44, 69, 92] и, как следствие, уменьшаются проявления синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) [69].

Отсутствие торакофренотомии, особенно при повторных вмешательствах на грудной аорте, когда доступ крайне затруднен [21, 32, 83, 84], способствует уменьшению кровопотери, дыхательной недостаточности [21, 84].

Вследствие вышеперечисленных обстоятельств снижается опасность полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде. Уменьшается риск легочных осложнений [44, 69], так как не требуется однолегочная интубация [12, 66, 92], не рассекается диафрагма [69] и нет потенциальной опасности ее паралича [72], нет дренажа плевральной полости в послеоперационном периоде [69]. Также меньше вероятность отека легких, как кардиогенного, так и связанного с SIRS и острым посттрансфузионным повреждением легких (TRALI) [69] на фоне сниженной кровопотери [25, 67, 69]. Уменьшается вероятность почечной недостаточности [67, 69, 74] вследствие более короткой ишемии почек, гемодинамической стабильности, снижения кровопотери, меньшей гемотрансфузии [63]. Снижается опасность поражения спинного мозга (СМ) [44, 55, 67, 72, 92] на фоне гемодинамической стабильности [3, 84], постоянной пульсирующей перфузии (СМ) [44]. Отсутствуют высокое пережатие аорты [89], перераспределение жидкости [88], декомпрессия задних межреберных артерий (ЗМРА), возникающая при аортотомии [44], реперфузионное повреждение [3]. Показано, что в этих условиях значительно снижается риск спинальных инсультов, несмотря на протяженное перекрытие ЗМРА, а также радикуло-спинальной артерии Адамкевича (Adamkiewicz) [52].

Преимуществами гибридного подхода также называются снижение времени операции [20], уменьшение физиологического стресса [36, 44], послеоперационного болевого синдрома [44, 67], времени пребывания в палате интенсивной терапии и времени лечения вообще [67].

При повторных вмешательствах на брюшном отделе аорты не требуется повторной ретроперитонеотомии [74, 83], при аневризме сосудистой площадки отсутствует необходимость манипуляций с выраженно патологически измененной сосудистой стенкой, создаются прекрасные условия посадки стент-графта в геометрически идеальный синтетический протез аорты [83].

Отмечаются сопоставимые показатели смертности и осложнений после открытых и гибридных операций [55]. При этом продолжительность гибридного вмешательства не только не меньше продолжительности открытой операции, но значительно превосходит ее [55]. Также повышается инвазивность вмешательства, его техническая сложность [55, 67]. Необходимость наложения большого количества сосудистых анастомозов повышает риск технической ошибки, приводящей к тромбозу бранш к висцеральным артериям [55] с осложнениями в виде ишемии кишечника, острой почечной недостаточности [69]. При аневризме сосудистой площадки технически сложна мобилизация почечных артерий из массивных рубцов, и нередко отсутствует возможность их реваскуляризации [83]. Гибридный подход критикуется в отношении ТАА IV типа, аневризм БА, когда нивилируются его преимущества: возможно открытое протезирование аорты из лапаротомного доступа, пережатие аорты на этом уровне не представляет существенной опасности. Оправданным гибридный подход считают только при повторных вмешательствах: ложных аневризмах анастомозов, аневризме сосудистой площадки, дилатации проксимального отдела аорты, а также стенозе висцеральных артерий, выраженном кальцинозе аорты, инфекционной этиологии аневризмы, невозможности избежать торакотомии у пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью [47, 63].

Существует четыре точки зрения на сроки выполнения этапов гибридного вмешательства на торакоабдоминальной аорте. Многие считают, что вмешательство следует выполнять только последовательно [55, 63, 86]. При этом даже в случае разрыва ТАА в инфраренальном отделе рекомендуется 1-м этапом выполнить протезирование разорвавшегося участка с переключением ВВ, а эндопротезирование отложить [39]. Другие авторы рекомендуют выполнять вмешательство только одномоментно [21, 44, 60, 69, 80, 89, 90]. Третьи используют дифференцированный подход: оперируют одномоментно при больших аневризмах и угрозе разрыва, стадийно при больших объемах реконструкции [66]. Четвертые считают, что принципиальной разницы нет [57, 59, 85].

Сторонники одномоментной тактики отмечают, что в 19-33% случаев 2-й этап вмешательства не выполняется по причине смерти больного в межоперационном периоде или его отказа от операции [23, 57]. В межоперационный период может наблюдаться быстрый рост аневризмы, расслоение аорты [86] и разрыв аневризмы [22, 32, 52, 57, 86, 90, 92], причем риск зависит от длительности межоперационного периода [57, 67]. При сроке от 3 до 7 дней показано отсутствие разрывов аневризм [43]. Предупредить разрыв сложно [31], а после лапаротомии в связи с перепадами внутрибрюшного давления риск увеличивается [57].

При одномоментном подходе снижается психологическое напряжение пациента [59], риск повторного анестезиологического пособия [55, 59], а также финансовые затраты на лечение и транспортные расходы [57].

Показаны преимущества эндоваскулярной процедуры в условиях лапаротомии [32]. Упрощаются манипуляции с подвздошными артериями, аортой при выборе сосудистого доступа [3, 18, 22], избегаются технические сложности, осложнения, связанные с повторным доступом к этим артериям [16, 59, 90]. Есть возможность мануального контроля имплантации стент-графта [21], доставки устройства через стенку аорты [16], установки радиомаркеров для упрощения процедуры [18, 21]. При проведении эндоваскулярных инструментов уменьшается риск повреждения сосудистых анастомозов [3], эмболии [31, 32], есть возможность интраоперационного контроля состояния протезов [31, 32], состояния внутренних органов, их кровоснабжения [18, 21].

Сторонники тактики стадийного вмешательства говорят о меньшем риске поражения внутренних органов, в первую очередь почек, легких и спинного мозга, также уменьшается летальность [16], количество осложнений и инвалидизация пациентов [18, 32, 52]. При одномоментном подходе увеличивается время вмешательства [3, 12, 31, 32, 43, 59, 64, 75, 86] и анестезиологического пособия [60] минимум на 1 ч [55], при этом более продолжительна искусственная вентиляция легких (ИВЛ) [43, 60], возникает необходимость инотропной поддержки, повышается риск водно-электролитных нарушений, аритмий, почечной недостаточности [60], нарастает системное воспаление [39, 86]. В течение всего времени операции брюшная полость остается «открытой» [55], что приводит к потере жидкости [8, 23, 32, 43], прогрессирующей гипотермии [3, 8, 31, 32, 84] и, как следствие, коагулопатии [3, 12, 22, 32, 55, 84], которая усугубляется большой операционной травмой [75, 86], повышением доз вводимых антикоагулянтов [43, 55]. В раннем послеоперационном периоде коагулопатии способствует также тромбоз аневризматического мешка [22, 84]. Все это приводит к большей кровопотере [3, 12, 31, 32, 43, 86], которая вместе с водным дисбалансом и длительной анестезией приводит к нестабильности гемодинамики [8, 23, 32, 43, 71, 86].

Значительно повышается нефротоксичность процедуры: сочетание тепловой ишемии почек во время дебранчинга [7, 8, 23, 39, 44, 55], введения контрастного препарата при эндопротезировании [7, 23, 39, 43, 55, 64, 86], кровопотери, переливания компонентов донорской крови, нестабильной гемодинамики, низкого перфузионного давления [39].

Повышается опасность спинальных осложнений при эндопротезировании аорты на фоне нестабильной перфузии спинного мозга, повреждения его коллатеральной сети [3, 7, 10, 12, 18, 23, 31, 32, 39, 43, 59, 64, 71, 86]. При стадийном вмешательстве в критический период после протезирования БА, переключения ВВ сохраняется кровоток по задним межреберным артериям [84]. Впоследствии компенсируется спинальное кровообращение, восстанавливается перфузионное давление [10], коллатеральная сеть [70].

Также на фоне продленной ИВЛ, TRALI [43, 84] возрастает риск легочных осложнений.

Также, учитывая небольшую распространенность гибридных операционных к преимуществам стадийного подхода, относят возможность проведения эндоваскулярного этапа в условиях рентгеноперационной [8, 55, 84], снижение лучевой нагрузки [86], отсутствие в операционном поле ретракторов и инструментария [55]. Также нет необходимости проведения эндоваскулярных инструментов через «свежие» сосудистые анастомозы [55].

По аналогии с грудной аортой принято делить торакоабдоминальную аорту на зоны в зависимости от расположения устьев ВВ БА. R. Chiesa и соавт. [21] предложили следующую классификацию дистальных посадочных зон: зона 0 - при эндопротезировании перекрываются все ВВ; зона 1 - перекрываются чревный ствол (ЧС), верхняя брыжеечная артерия (ВБА) и почечная артерия (ПА), расположенная выше; зона 2 - перекрываются ЧС и ВБА; зона 3 - перекрывается ЧС; зона 4 - расположена проксимальнее Ч.С. По F. Criado [27], зона V0 (от слова «visceral» - висцеральный) включает обе ПА, зона V1 - ВБА, зона V2 - ЧС, зона V3 расположена между 9 и 12 грудным позвонками, включает артерию Адамкевича и названа автором «уязвимой» зоной. В зависимости от того, где будет расположена дистальная посадочная зона, выполняется переключение тех или иных ВВ.

Техника абдоминального дебранчинга. По большому счету, методики дебранчинга - это адаптация способов реваскуляризации висцеральных артерий при абдоминальной ишемии и вазоренальной гипертензии [4, 41]. Решение вопроса о количестве переключаемых артерий, выборе «артерии притока», схемы дебранчинга строго индивидуальны и зависят от конкретной анатомии, распространения аневризмы и расслоения, состояния стенки артерий, оперативных вмешательств в анамнезе [21, 22, 32, 52, 55, 74, 77, 83, 84, 90]. Принципиально важным становятся выполнение ангиографического исследования [64] и дооперационное планирование: выявление вариантной анатомии почечных и печеночных артерий, аномалий формы и расположения почек [15, 44, 70, 86], отказ от переключения ЧС или ВБА при их окклюзии, выраженной коллатеральной компенсации [54, 77, 92]. В ряде случаев вынужденной мерой становится перевязка [52, 55] или эмболизация [33] ЧС, что возможно только при проходимых воротной вене, ВБА, аркаде Рио Бранко, образованной верхними и нижней панкреатодуоденальными артериями [37, 44].

Вследствие большой опасности окклюзии протезов висцеральных артерий рекомендуется наложение проксимальных анастомозов дальше от планируемого проведения эндоваскулярных инструментов [5], например, на контралатеральной подвздошной артерии, максимально широких дистальных анастомозах [92]. Дистальные анастомозы предпочтительно формировать по типу конец в конец [70, 92], несмотря на сопоставимую с анастомозами конец в бок отдаленную проходимость [7]. После эндопротезирования обязательно проведение контрольной ангиографии для исключения стеноза анастомозов, расслоения стенки артерий, ангуляции, скручивания, кинкинга протеза с возможным стентированием проблемной зоны [21, 84].

Различают две тактики переключения висцеральных артерий: антеградную и ретроградную. Ряд исследований показывают сходные результаты анте- и ретроградного дебранчинга [11, 48, 50, 52, 59, 73].

Антеградный дебранчинг. «Артерией притока» в случае антеградного переключения, как правило, выступает восходящая аорта [9, 31, 38, 63, 66, 86, 86]. При этом выполняется срединная стернолапаротомия (СЛ) [31, 80, 82, 86], при боковом отжатии восходящей аорты пришиваются один или два [9] многобраншевых синтетических протеза, они проводятся справа от ПП, спереди от НПВ, далее через мембранозную часть диафрагмы в брюшную полость, где бранши анастомозируются с висцеральными артериями. Ряд авторов [63] прибегают к антеградному дебранчингу во всех случаях, называя преимуществами меньшие послеоперационную смертность [79] и поражение стенки грудной аорты [48], отсутствие кальциноза [31], более выгодную гемодинамику протезов: отсутствие перегибов [48], снижение турбулентности, сопротивления [63] и, как следствие, меньшее число тромбозов [48]. Главным недостатком является необходимость СЛ [31], что может увеличить летальность [73], ухудшить отдаленные результаты [79], и большинство хирургов применяют методику только при протяженном расслоении дистальной аорты [82], выраженном спаечном процессе в брюшной полости, забрюшинном пространстве [22]. Также метод ограничен при аневризме, расслоении, склеротическом поражении восходящей аорты, требующих ее протезирования, и предшествующих операциях на сердце, необходимости рестернотомии [63].

Также антеградно выполняется переключение от нисходящей грудной аорты [33, 36, 63, 66, 85] с рассечением диафрагмы, и от супраренальной аорты [80, 85]. При пара-, юкстаренальных аневризмах возможно протезирование правой ПА от общей печеночной, левой почечной – от селезеночной [33, 36, 65].

Описан способ переключения ВВ от обеих подмышечных артерий у крайне тяжелых пациентов [25].

Ретроградный дебранчинг. При ретроградном переключении не требуется вскрытия грудной полости. Выполняется срединная лапаротомия [7, 12, 21, 23, 36, 39, 45, 54, 68, 80, 83, 88, 92], при неполном дебранчинге - поперечная лапаротомия [78], двусторонний [55] или односторонний [33, 36] подреберный доступ. При срединной лапаротомии диссекцию висцеральных артерий начинают с правой П.А. Для этого прибегают к частичной мобилизации печеночного угла ободочной и двенадцатиперстной кишки по Kocher [33, 44]. Артерия мобилизуется тотчас выше правой почечной вены. Далее описано два способа диссекции левой ПА, ВБА и ЧС: передний доступ и левосторонняя медиальная ротация внутренностей. При первом варианте для мобилизации левой ПА и ВБА поперечноободочная кишка смещается кверху, частично мобилизуется кверху поджелудочная железа, тонкая кишка смещается направо [44]. Для диссекции ЧС и его ветвей осуществляется доступ к сальниковой сумке путем рассечения печеночно-желудочной связки, далее рассекается медиальная дугообразная связка диафрагмы [33, 36, 54]. При левосторонней медиальной ротации внутренностей широко мобилизуется левая половина ободочной кишки, внутренности смещаются направо, при этом обнажается левая почка [44], иногда при этом маневре требуется выполнить спленэктомию. Срединная лапаротомия имеет некоторые ограничения: при диссекции висцеральных артерий у тучных больных возможно травмирование протока поджелудочной железы (ПЖ), элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, ВБА; для изоляции синтетических протезов необходима мобилизация большого сальника; при отеке кишечника в послеоперационном периоде возможно развитие компартмент-синдрома [31, 60]. Для решения этих проблем и при спаечном процессе также может быть использован забрюшинный доступ: параректальный, парамедианный или косой по Rob [5, 6, 25, 30, 32, 36, 45, 58, 60, 68] с широким обнажением забрюшинного пространства. Описаны лапароскопический доступ [2,31] и применение робот-ассистированной техники [87].

«Путями притока» могут выступать общие подвздошные артерии (ПВА) [8, 12, 21, 22, 32, 40, 55, 59, 60, 66, 80, 83-85, 92]: левая, правая - в зависимости от планируемого сосудистого доступа (используется контралатеральная артерия) - или обе. При расслоении общих ПВА [59] предпочтительной местной анестезии [36] могут быть использованы наружные ПВА [11, 34]. При поражении ПВА используется БА [8, 11, 21, 22, 28, 32, 33, 40, 59, 66, 75, 80, 83, 84, 88, 92].

Идеальным для «пути притока» и последующей посадочной зоны стент-графта является протез БА [18]. При повторной операции по поводу прогрессирования аневризматической болезни ВВ переключаются в ранее имплантированный протез БА [8, 11, 19, 22, 32, 55, 60, 66, 75, 83, 84] или в браншу бифуркационного протеза [55, 85]. Ряд авторов [39, 52, 84] рекомендуют при первичной реконструкции всегда выполнять протезирование инфраренальной аорты даже при малой аневризме, избегая наложения проксимальных анастомозов бранш с атеросклеротически измененной аортой, материальной эмболии. Также при этом можно использовать многобраншевые протезы Coselli, Lupiae, протезы для ДА [70], тем самым сокращая число анастомозов, длину бранш. Альтернативой для создания подходящей дистальной посадочной зоны может служить дополнение дебранчинга экзопротезированием участка аорты [40, 54].

ВВ могут быть переключены отдельными протезами [20, 21, 58, 79, 83, 84], что считается более выгодным для их ориентации в полости живота [31]. Применяя секвенциальную технику, для дебранчинга можно использовать один [20, 21, 30, 75, 83, 84] (при этом, как правило, переключаются не все ветви) или два [13, 14, 21, 30, 77, 80] линейных протеза. Во 2-м случае обычно один протез используется для переключения правой ПА и ВБА, другой  - левой ПА и ЧС [12, 30, 75]. Также одним протезом могут быть переключены ЧС и ВБА, другим - одна из почечных артерий [34, 49]. Может быть использован бифуркационный протез [13, 20, 21, 30, 39, 41, 75, 83, 85, 88-90] или самодельный Y-графт [14, 49, 60, 84], при этом артерии переключают так же, как и при отдельных линейных протезах, либо графт используют для реваскуляризации ЧС и ВБА, а для ПА пришивают отдельные протезы [8, 17, 75, 76]. Применяют также трифуркационный [12, 17, 23, 59, 78, 83, 84, 85, 89, 90], два бифуркационных [32, 89], квадрифуркационный протезы [32, 53, 61, 68, 85, 90], композитный крестообразный графт (два линейных протеза, сшитых по типу бок в бок, при этом одна бранша используется для проксимального анастомоза, три другие для анастомозов с ПА и ВБА, а ЧС реваскуляризируется аутовенозной надставкой от бранши к ВБА) [52]. В случае необходимости под кожу может быть помещена пятая бранша для сосудистого доступа на этапе эндопротезирования [22, 43].

Материалом для переключения ВВ может служить синтетический протез [66, 69], в том числе телескопический протез Viabahn [30, 31, 63, 66, 79], большая подкожная вена [36, 49, 59, 69, 91], глубокие вены (поверхностная бедренная) [69, 80], при этом не выявлено разницы в отдаленной проходимости графтов [65, 91]. Описана также методика скелетизации и реверсии общей и наружной ПВА с последующим переключением в них ВВ, дополненным аортобедренным протезированием синтетическим протезом [46].

Особенности переключения висцеральных артерий. При необходимости переключить только ЧС может быть выполнено почечно-печеночное протезирование [33]. Описана также имплантация ЧС в ВБА [1].

При ретроградном переключении протез к ЧС проводят обычно спереди от левой почечной вены [11, 21, 31, 32, 83], далее обычно в канале, созданном тупым путем позади ПЖ [11-13, 20, 21, 30-32, 39, 75, 78, 83, 84]. Однако доказано, что мобилизация ПЖ является независимым фактором риска послеоперационных осложнений, панкреатита [20], поэтому все чаще используют проведение бранши кпереди от ПЖ [12, 21, 22, 52, 62, 84]. Дистальный анастомоз может быть наложен с самим ЧС по типу конец в конец [84, 88], конец в бок [34], с бифуркацией между общей печеночной и левой желудочной артериями [11, 31, 32], с селезеночной артерией [25, 62]. Чаще всего анастомоз накладывают с общей печеночной артерией проксимально от устья гастродуоденальной артерии [33] по типу конец в бок [21, 22, 39, 53, 59, 83, 84] или конец в конец [78], при этом отсутствует необходимость широкой мобилизации ЧС [55].

При переключении ВБА высока вероятность перегиба протеза, его извитости после закрытия брюшной полости, причем фактором риска послеоперационного тромбоза ВБА, в большинстве случаев летального [16], является ангуляция протеза более 40° [20]. В связи с этим рекомендуется широкая мобилизация проксимального отдела ВБА [55]. Протез к ВБА проводится позади левой почечной вены [39], сзади желудка, впереди от ПЖ [63] и укладывается особым образом в виде C-образной петли, большой кривизной обращенной вверх и влево («Lazy C») [8, 11, 12, 20, 31-33, 35, 39]. Дистальный анастомоз накладывается проксимальнее устья нижней панкреатодуоденальной артерии [63], как правило, по типу конец в конец [21, 55, 78, 83, 84, 88], но может быть наложен по типу конец в бок [53, 55] или бок в бок [34]. При необходимости возможно наложение анастомоза с дугой Riolan [92].

Для переключения ПА возможна их имплантация в селезеночную или общую печеночную артерии [36]. Однако в подавляющем большинстве случаев выполняют протезирование П.А. Ряд авторов [21, 53, 83] рекомендуют накладывать анастомоз с ПА всегда по типу конец в конец. Другие [32, 39, 84], в зависимости от анатомических условий, считают возможным наложение анастомоза как конец в конец, так и конец в бок. При секвенциальной технике ПА могут быть пришиты в бок протеза [31, 33, 34, 75, 78].

Закрытие доступа. В конце открытого этапа обязательным является изолирование синтетических протезов от органов брюшной полости, чтобы избежать пролежня, эрозии, кишечно-протезной фистулы [73]. Для укрытия используют задний листок париетальной брюшины, забрюшинную клетчатку, при невозможности свести брюшину над протезами используют большой сальник [12, 21, 32, 52, 59, 73, 92]. В редких случаях применяют ксеноперикард, однако при этом повышается риск инфекционных осложнений [45].

Ряд авторов [60] рекомендуют отсроченное ушивание брюшной полости и использование вакуум-ассистированного закрытия раны, для исключения компартмент-синдрома в послеоперационном периоде и возможности программной ревизии брюшной полости, что наиболее актуально в случае мальперфузии внутренних органов [39]. При релапаротомии возможна оценка жизнеспособности кишок, резекция ишемизированных петель, холецистэктомия при ишемическом холецистите и т. д.

Гибридная хирургия торакоабдоминальной аорты, несмотря на все большую популярность и кажущуюся малоинвазивность, в ряде случаев может быть сопоставма по сложности с традиционным открытым вмешательством, а иногда является единственно возможной тактикой лечения. Для решения вопроса об оправданности гибридного подхода необходимо дальнейшее накопление опыта, сотрудничество сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов, разработка новых технических и технологических приемов.

Конфликт интересов отсутствует .

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail