На сегодняшний день эффект влияния тревоги на сердечно-сосудистые заболевания является малоизученным. Исследования показывают, что тревога связана со многими аспектами развития и прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС).

Крупное исследование, выполненное в Нидерландах, показало, что наличие тревожных расстройств в большей степени ассоциировано с болью кардиореспираторной этиологии, чем с желудочно-кишечной или скелетно-мышечной [7].

Пациенты с недавней историей стенокардии напряжения (СН) показывают более высокие баллы по шкалам личностной тревоги, нейротизма, депрессии, а также высокие уровни мышечного напряжения, в отличие от пациентов без эпизодов стенокардии в анамнезе. Более того, пациенты, показавшие положительный тест на беговой дорожке, также показали более высокие баллы по шкалам тревоги и депрессии [19]. Постоянная боль в груди, оцененная с помощью опросника «Оценка синдрома ишемии у женщин» (WISE), была связана с увеличением частоты нефатальных инфарктов миокарда (ИМ), инсультов, сердечной недостаточности и смертельных исходов ИБС, а также сочеталась с высокими баллами депрессии и тревоги в течение 6-летнего периода наблюдения [12].

Ряд исследователей обнаружили обратную зависимость между уровнем тревоги и сердечно-сосудистыми событиями [24, 26]. У пациентов с ИБС без ИМ в анамнезе тревога была значимым предиктором лучшей выживаемости [24], а у пациентов, перенесших ИМ, благоприятное воздействие тревоги не регистрировалось [24], более того в подгруппе пациентов, перенесших ИМ и обладающих низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), увеличение уровня тревоги было связано с повышенной смертностью [24]. Кроме того, выявлены тенденции обратной корреляции тревоги (р=0,17) и депрессии (р=0,1) с кальцификацией коронарных артерий (КА) на электронной компьютерной томографии (ЭКТ), и значительный достоверный результат обратной корреляции баллов по шкале соматизации (PRIME-MD) с кальцификацией КА у лиц в возрасте 39—45 лет (р=0,001) [27]. При исследовании женщин с фобическим тревожным расстройством обнаружена тенденция к снижению риска нефатального ИМ при использовании статистической многофакторной модели (р=0,07) [2], однако это же исследование показало, что фобическое тревожное расстройство является фактором риска летального исхода ИБС [2]. В исследовании HUNT2 установили, что симптомы тревоги у лиц, не страдающих ИБС, являются фактором риска острого инфаркта миокарда (ОИМ) в будущем [11]. Еще одно крупное исследование, проведенное в Швеции, показало, что наличие тревожных расстройств в молодом возрасте также является предиктором высокой заболеваемости ИБС, в том числе ИМ [13].

Метаанализ, выполненный в 2010 г., установил, что тревожные лица в большей степени подвержены риску смертельного исхода ИБС, в то время как связь тревоги с нефатальным ИМ не достигла значимого значения (p=0,18) [30].

Стоит отметить еще одно исследование, где показано, что уровень депрессии является значимым предиктором сердечно-сосудистых событий у женщин с низкими баллами тревоги (STAI), но теряет свою предсказывающую способность среди женщин с высокими баллами тревожности [31].

Есть данные, свидетельствующие, что выживаемость пациентов с ИБС зависит не только от уровня тревоги, но и от соблюдения назначенной терапии [15].

Таким образом, данные по связи тревоги, болевого синдрома и ишемической болезни сердца являются весьма неоднозначными. В одних случаях тревога усугубляет течение и прогноз ИБС, в других определенных группах пациентов тревога, наоборот, является протективным фактором, уменьшающим риск дальнейших кардиоваскулярных инцидентов. Все эти данные говорят о том, что механизм взаимосвязи тревоги и течения ИБС не до конца изучен, а его понимание позволит персонализированно подходить к лечению и профилактике ИБС.

Представленные результаты являются частью работы, посвященной изучению генетической обусловленности психологических характеристик и их связи с патогенезом ИБС.

Набор участников для исследования проводили в 3 кардиологических отделениях городской клинической больницы № 7 Москвы в период с 2010 по 2011 г. Пациенты были госпитализированы для лечения и обследования с диагнозом ИБС. Обследование осуществляли согласно рекомендациям ВНОК с назначением соответствующей терапии.

Критерии включения пациентов: мужчины от 30 до 70 лет с верифицированным диагнозом ИБС. Верификация диагноза осуществлялась на основании клинической картины, наличия достоверных данных ИМ в анамнезе, данных обязательных исследований (ЭКГ, нагрузочных проб (велоэргометрический (ВЭМ) тест или тредмил-тест), суточного (холтеровского) мониторинга ЭКГ и на результатах коронароангиографиии (при необходимости).

Критерии исключения: гемодинамически значимые пороки сердца, кардиомиопатии, сочетанная патология среднетяжелой и тяжелой степени, злокачественные новообразования, инсульт в анамнезе, тяжелые психические расстройства.

В исследовании приняли участие 260 мужчин в возрасте от 34 до 70 лет. Отобраны 180 пациентов, средний возраст 62,7 года. Исключены из исследования пациенты, заполнившие психологические тесты не полностью и имевшие сочетанные заболевания в стадии обострения.

В браке состояли 166 (92,2%) человек, разведены — 8 (4%), вдовцы —3 (1,6%), проживают одни — 4 (2,2%). Уровень образования: два высших образования получил 1 (0,55%) пациент, высшее — 40 (22,2%), среднее специальное — 92 (51,1%), среднее — 42 (23,3%), среднее неполное — 5 (2,7%). На настоящий момент работают 71 (39,44%), не работают — 109 (60,56%). Курение: 79 (43,88%) курят, 70 (43,88%) — бросили, 31 (17,22%) — никогда не курили; злоупотребляют алкоголем 8 (4,44%), 2 (1,11%) злоупотребляли ранее, 170 (94,44%) отрицают употребление спиртного.

Пациенты, подходящие по критериям включения, заполняли письменное информированное согласие. Сбор данных и медицинского анамнеза осуществлял врач-кардиолог посредством интервью и ознакомлением с подтверждающей документацией.

На 3-й день после поступления испытуемые осмотрены психиатром для исключения тяжелых психических расстройств и определения уровня депрессии по шкале Гамильтона, а также психологом с последующим заполнением опросников Розенцвейга, тревоги Спилберга, Большой пятерки, Басс—Перри и краткой шкалы жизнестойкости.

Для психологических измерений в исследовании использовали опросники, обладающие высокой валидностью, ретестовой надежностью, адаптированные для русскоязычного населения.

Опросник Розенцвейга предназначен для исследования реакций на неудачу и способы выхода из ситуаций, препятствующих деятельности или удовлетворению потребности личности. С помощью данной методики определяется, на кого индивид возлагает вину: обвиняет себя (интрапунитивные реакции), обвиняет других (экстрапунитивные реакции), не придает фрустрации должного значения (импунитивные реакции), а также то, чему индивид придает большее значение: препятствию, самозащите, удовлетворению потребности. Методика состоит из 24 схематичных контурных рисунков, на которых изображены люди, занятые незаконченным разговором. Испытуемый «отвечает за другого», тем самым легче и достовернее излагает свое мнение и проявляет типичные для него реакции.

Опросник тревоги Спилберга позволяет дифференцированно измерять тревожность как личностное свойство (личностная тревога), проявляющееся в повседневной жизни и в стандартных ситуациях, и как состояние индивида в настоящий момент, связанное с текущей угрожающей ситуацией (ситуационная тревога).

Опросник «Большая пятерка» определяет диспозиционную модель личности человека, включающую пять общих и относительно независимых черт, таких как экстраверсию, доброжелательность, добросовестность, нейротизм и открытость опыту.

Опросник А. Басса и М. Пери диагностирует агрессию (поведенческий компонент), гнев (аффективный компонент, включающий физиологическое возбуждение и подготовку к агрессии) и враждебность (когнитивный компонент, основанный на переживании чувства несправедливости и ущемленности, неудовлетворенности желаний).

Опросник жизнестойкости выявляет уровень стресс-устойчивости (жизнестойкости) организма.

Полученные данные обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики: вычисляли средние арифметические и их стандартные отклонения, сравнение средних величин проводили с использованием t-критерия Стьюдента, достоверность различий оценивали по значениям вероятности р, соответствующего вычисленной величине критерия t. Вычисления проводили на персональном компьютере IBM-AT/PC с использованием программного обеспечения WindowsXP, электронных таблиц Exсel, достоверность различий оценивали по значениям вероятности р с помощью методов непараметрической статистики: ANOVA-тест. Достоверными считались результаты при р≤0,05. Для оценки взаимосвязи изменения величин использовали программы регрессионного анализа.

Мы сравнили психологические характеристики пациентов, поступивших в стационар с диагнозом ИМ и С.Н. Мы разделили пациентов на четыре группы. 1-я группа — пациенты, поступившие в стационар с диагнозом СН, 2-я  — с первичным ИМ (дебют ИБС), 3-я —с повторным ИМ, 4-я — со СН и ИМ в анамнезе. Таким образом, в основе нашего деления лежало наличие болевого симптома в настоящий момент времени. Полная характеристика групп представлена в табл. 1.

1-я группа — пациенты, поступившие в стационар с диагнозом С.Н. Данная группа включает пациентов, у которых заболевание ИБС началось с С.Н. Так как пациенты, как правило, не сразу обращаются за медицинской помощью с болью в груди, то установить точный срок начала заболевания затруднительно. В нашей выборке диагноз СН 2-го класса был поставлен 10 (52,63%) пациентам, 3-го класса — 9 (47,36%), со средней продолжительностью эпизодов боли грудной клетки 2,3 (от 0 до 4) года. Группа состоит из 19 человек, поступивших в стационар с болью в грудной клетке. Коронароангиография выполнена 17 (89,47%) пациентам, у 2 (11,76%) из них выявлены гемодинамические незначимые стенозы, у 15 (88,23%) — гемодинамические значимые.

2-я группа — пациенты поступили с первичным ИМ (дебют ИБС). Группа включает 25 человек, средний возраст — 54,6 года (34—70 лет).

3-я группа — поступили с повторным ИМ, группа включает 10 человек, средний возраст — 53,6 года (46—70 лет).

4-я группа — поступили с СН, в анамнезе — И.М. Включает 41 человека, средний возраст — 54,6 года (34—70 лет).

В ходе обследования с помощью психологических опросников выявлены различия по психологическим чертам личности, представленные в табл. 2.

Мы обнаружили, что пациенты, поступившие в стационар с диагнозом СН (1-я группа), отличаются по психологическим характеристикам от лиц, поступивших с ИМ (дебют ИБС) (2-я группа). Пациенты 1-й группы показывают более высокие баллы по шкалам экстрапунитивные реакции, фиксация на препятствии и имеют более высокий уровень личностной тревоги. На уровне тенденции определяются различия по уровню импунитивных реакций и уровню нейротизма (р=0,089 и р=0,069 соответственно).

В 3-й и 4-й группах мы наблюдаем тенденции различий уровней личностной тревоги между пациентами, поступившими с диагнозом СН и повторным ИМ (р=0,067). Стоит отметить, что в данной группе определяется достоверное различие (р=0,041) в уровне интрапунитивных реакций, у пациентов, поступивших с повторным ИМ, данный тип реагирования менее выражен в сравнении с пациентами, поступающими со СН.

Таким образом, мы можем говорить, что лица, поступающие в стационар с диагнозом СН, набирают более высокие баллы по уровню личностной тревоги.

Второй нашей задачей было найти связь психологических характеристик с возрастом дебюта ИМ и СН, используя регрессионный анализ.

Опираясь на анализ всей базы данных пациентов выявлено, что:

— личностная тревожность слабоположительно коррелирует с возрастом дебюта ИБС, достоверность p=0,014, коэффициент Beta=0,2;

— импутивный тип реагирования на фрустрацию на уровне тенденции слабоотрицательно коррелирует с возрастом дебюта ИБС, p=0,08, коэффициент Beta=0,14.

Так как в нашем исследовании мы установили, что лица, поступающие с ИМ (2-я группа) и с диагнозом СН (1-я группа) имеют разный психологический профиль, мы разделили пациентов на две группы. 1-я группа состояла из лиц, у которых ишемическая болезнь сердца дебютировала с инфаркта миокарда, 2-я группа — пациенты, у которых ишемическая болезнь сердца дебютировала в виде стенокардии напряжения.

У пациентов, у которых ИБС дебютировала с ИМ, регрессионный анализ показал слабую положительную корреляцию личностной тревоги с возрастом дебюта заболевания, p=0,010, коэффициент Beta=0,256 (рис. 1).

Чтобы наглядно оценить возрастные различия в дебюте ИМ у лиц с различным уровнем личностной тревоги, мы условно разделили наших пациентов на две группы: пациенты с уровнем личностной тревоги выше среднего (ЛТ+) и пациенты с уровнем личностной тревоги ниже среднего (ЛТ–), и оценили возраст дебюта инфаркта миокарда.

Результаты показали, что средний возраст дебюта ИМ у лиц с баллами личностной тревоги выше среднего составляет 54,7 года, что достоверно отличается от среднего возраста дебюта ИМ у лиц с уровнем тревоги ниже среднего, равного 50,913 года, p=0,03 (рис. 2).

В нашем исследовании мы обнаружили, что пациенты с дебютом ИБС с СН набирают более высокие баллы по шкалам личностная тревога, экстрапунитивные реакции, фиксация на препятствии в сравнении с пациентами с дебютом ИБС в виде ИМ.

Второй наш результат показывает положительную корреляцию личностной тревоги с возрастом дебюта ИМ, т. е. у пациентов с более поздним возрастом дебюта ИМ регистрируются более высокие уровни личностной тревоги.

Наш первый результат частично согласуется с данными, полученными M. Ketterer и соавт. [20], пациенты с недавней историей СН показывают более высокие баллы по шкалам личностная тревога, ситуативная тревога, нейротизм, депрессия. Мы не получили различий по уровню депрессии и ситуативной тревожности, так как пациенты, поступившие с ИМ, продемонстрировали более высокие уровни ситуативной тревожности в сравнении с личностной тревогой, что, по всей вероятности, объясняется причиной госпитализации, т. е. ИМ.

В настоящий момент существует много публикаций о взаимосвязи болевого синдрома с уровнем тревоги. Как полагают, данное взаимодействие может быть объяснено несколькими механизмами. Например, одним из возможных патогенетических механизмов является снижение ГАМКергического торможения в центральных ядрах миндалевидных тел (CeA), что приводит к повышению возбудимости нейронов, вследствие чего и развивается тревога [22]. В пользу данной теории свидетельствуют данные о пациентах с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), у которых определяется снижение внутрикоркового ингибирования [40], а также о пациентах с хроническим миофасциальным болевым синдромом, у которых выявлен дисбаланс периода внутрикоркового молчания и внутрикоркового возбуждения (intracortical facilitation) с преобладанием последнего. При этом наблюдалась положительная корреляция баллов интенсивности боли с тревогой, а также с уровнем утомляемости [9].

Еще один возможный патогенетический механизм, объясняющий взаимодействие болевого синдрома с уровнем тревоги, может быть опосредован через продукцию и воздействие цитокинов [21, 33]. Как известно, негативный аффект (психический стресс) активирует периферические физиологические механизмы с формированием доклинического уровня воспаления, который, в свою очередь, участвует в формировании депрессивной симптоматики [21, 23]. Также существует гипотеза, что интерферон-гамма (INF-γ), интерлейкин-6 (IL-6), фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) и оксидативный стресс активируют индоламин 2,3-диоксигеназу, которая, воздействуя на триптофан плазмы, расщепляет его до кинуренина и хинолиновой кислоты. Последние оказывают возбуждающее и нейротоксическое воздействие, вызывая симптомы депрессии и тревоги [21]. Еще один патогенетический путь, который может быть опосредован действием цитокинов, осуществляется через активность гормональной оси через гипоталамус-гипофиз-надпочечниковую систему [37].

Несмотря на то что большинство исследований сконцентрировано на теории о тревоге как триггере повышенной чувствительности боли, не стоит забывать, что недостаточно изучен аспект влияния боли на возникновение тревоги. Исследований, посвященных данному вопросу, на сегодняшний день, недостаточно. Есть предположения, что хроническое болевое воздействие вызывает аффективные расстройства, приводящие к возникновению тревоги, последняя же в свою очередь участвует в формировании «повышенной чувствительности» и поддержании очагов хронической боли [20]. Также в пользу этой теории говорит тот факт, что при наличии очага хронической боли снижается эффективность лечения тревоги [8, 25]. Однако стоит отметить, что существуют исследования, отрицающие это взаимодействие, утверждая, что некоторые характеристики боли связаны с рецидивом депрессивных, но не тревожных расстройств [10].

Боль вызывает тревогу или, наоборот, повышенная тревожность приводит к тому, что даже на минимальный болевой компонент пациенты обращают повышенное внимание, — вопрос остается открытым. Так или иначе, вероятно, повышенная тревожность усугубляет течение ИБС, однако болевые ощущения заставляют человека раньше обратиться к врачу.

Далее мы оценили связь психологических характеристик и возраста дебюта ИБС. На всей выборке регрессионный анализ показал, что личностная тревога положительно коррелирует с возрастом дебюта заболевания. Так как пациенты, поступающие с диагнозами ИМ и СН, имеют разный психологический профиль, мы разделили их по признаку, вызвавшему ИБС: ИМ и СН.

При таком делении регрессионный анализ показал, что лица с дебютом ИБС в виде ИМ показывают положительную корреляцию личностной тревоги с возрастом дебюта ИМ, у пациента с более поздним возрастом дебюта ИМ регистрируют более высокие уровни личностной тревоги.

Из анализа наших результатов можно предположить, что более высокие уровни личностной тревоги связаны с более поздним дебютом И.М. Результаты метаанализа 2010  г. не подтвердили (р=0,18), что тревога является фактором риска нефатального ИМ [30]. Затруднение в оценке и неоднозначность результатов в разных исследованиях может быть связана с различными методами диагностики уровня тревоги. Существуют публикации [6], показывающие, что разные опросники выявляют тревогу, основанную на различных нейроанатомических механизмах.

В работах, представленных нами во введении, кроме исследования T. Rutledge и соавт. [31], использовавших опросник Спилберга (STAI), а также исследования I. Janszky и соавт. [14], где оценку психического состояния осуществляли психолог и психиатр, использовали краткие опросники тревоги (HADS-A, CCI), не позволяющие дифференцировать личностную тревогу и ситуативную тревожность.

Мы полагаем, что увеличение уровня тревоги до высоких клинических значений усиливает эмоциональные реакции (нейротизм) [3, 5], что впоследствии ведет к худшей переносимости стрессовых ситуаций [35, 39], и участвует в формировании депрессивной симптоматики [28, 34]. Как известно, высокие уровни психологического дистресса и депрессивной симптоматики могут снижать мотивацию для осуществления реабилитационных и лечебных мероприятий, способствовать приобретению пагубных привычек и формированию нездорового образа жизни. Несомненно, все вышеперечисленные факторы оказывают негативное влияние на коронарную смертность.

Однако мы полагаем, что умеренные уровни тревоги выполняют протективное действие. По данным статистики США, каждый год около 4,6 млн человек обращаются в стационар за медицинской помощью с диагнозом острый коронарный синдром и боль в груди [4]. Стоит отметить, что только ¼ этих людей подтверждают диагноз сердечной патологии [29]. Более того, пациенты с тревожными расстройствами и болью в груди несердечной этиологии (синдром Non-Cardiac Chest Pain) демонстрируют высокий уровень бдительности (внимательности) к телесным ощущениям по сравнению с пациентами без тревожных расстройств. Авторы исследования предположили, что синдром некардиологической боли в груди может быть обусловлен сознательной гипернастороженностью и страхом «сердечных» ощущений в теле [40], а также лица с высокой тревогой [16—18, 36] и с высокой чувствительностью к тревоге [14, 32] демонстрируют высокие баллы по шкале чувствительности боли. Несомненно, все описанные выше характеристики заставляют пациента обратиться за медицинской помощью.

Еще один механизм, косвенно оказывающий воздействие на более поздний возраст дебюта ИМ, может осуществляться через приверженность к здоровому образу жизни. Есть данные, что уровень тревоги положительно коррелирует с соблюдением диеты и назначенной терапии пациентами с СН [1, 15], однако уровень, необходимый для положительного воздействия тревоги, не известен.

В нашем исследовании установлено, что лица, поступающие в стационар с диагнозом СН, имеют более высокие баллы по шкале личностная тревога в сравнении с пациентами, поступающими с И.М. Более высокий уровень личностной тревоги слабоположительно связан с поздним дебютом ИМ у пациентов, у которых ИБС началась с И.М. При изучении связи тревоги с дебютом ишемической болезни сердца необходимо учитывать нозологию, с которой началась ИБС, и различия в личностной и ситуативной тревоге, и оценивать их влияние по отдельности.

Конфликт интересов отсутствует.