Боль в грудной клетке (ГК) является широко распространенным симптомом, с которым сталкиваются в своей практике каждый врач поликлиники, скорой медицинской помощи и стационара. Установлено, что от 20 до 40% популяции в течение жизни испытывают хотя бы один эпизод болей в груди [2].
Основные причины болей в области сердца весьма разнообразны и, кроме заболеваний сердца и сосудов, могут быть обусловлены патологией других органов грудной клетки (легкие, плевра, средостение, диафрагма), пищеварительного тракта, костно-мышечных и нервных структур грудной стенки, а также психогенными состояниями [3]. Очевидно, что такое многообразие причин болей обусловливает трудности, с которыми сталкивается врач при проведении дифференциальной диагностики. Основные причины болей в ГК:
— боли, связанные с болезнями сердца: коронарогенные (связанные с патологией коронарных артерий); некоронарогенные (не связанные с патологией коронарных артерий);
— боли в ГК, ассоциированные с болезнями других органов ГК (трахея, легкие, плевра, органы средостения);
— боли в ГК вследствие ее болезней (поражение межреберных нервов, мышц ГК и верхних конечностей, болезни костей и суставов);
— боли в ГК вследствие проекции на нее отраженных болей, ассоциированных с патологией органов живота, забрюшинного пространства.
Запоздалая диагностика таких грозных заболеваний, как инфаркт миокарда (ИМ) или диссекция аорты (ДА), может привести к гибели пациента. Но и гипердиагностика опасна: необоснованные госпитализации, проведение ненужного дорогостоящего обследования и, как итог, негативные социально-экономические и психологические последствия.
Характерные особенности болевого синдрома (БС) в ГК при различных заболеваниях приведены в таблице [1].
Однако иногда причины болей за грудиной установить очень трудно, особенно, если причина необычна или редко встречается.
Приведем одно клиническое наблюдение.
Пациент Е., 58 лет, поступил в ГКБ № 7 в декабре 2014 г. с жалобами на интенсивные колющие боли за нижней третью грудины, с иррадиацией в эпигастральную область, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, возникающие после погрешностей в диете, длящиеся до 1—2 сут.
Из анамнеза известно, что с 40-летнего возраста отмечает повышение артериального давления (АД), максимальные цифры 190/100 мм рт.ст., адаптирован к 130/80 мм рт.ст. В апреле 1999 г. (43 года) без предшествующей стенокардии пациент перенес И.М. Проводилось консервативное лечение. В августе 2000 г. развился повторный ИМ без Q-зубца в области передней стенки левого желудочка (ЛЖ), осложнившийся ранней постинфарктной стенокардией. В сентябре 2000 г. выполнена диагностическая коронароангиография: правый тип коронарного кровообращения. Ствол левой коронарной артерии (ЛКА) анатомически не более 3 мм в диаметре. Окклюзия передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) у устья на протяжении 2 см с ретроградным заполнением дистальных отделов из правой коронарной артерии (ПКА). Субокклюзия крупной ветви тупого края (ВТК) в проксимальной трети. ПКА — неровность контуров, гемодинамически значимых стенозов нет. После проведения коронароангиографии на электрокардиограмме (ЭКГ) появились признаки ишемии миокарда в области передней стенки Л.Ж. Пациенту в экстренном порядке выполнено аортокоронарное шунтирование (АКШ) ПМЖВ и ВТК. Ранний послеоперационный период осложнился развитием синдрома низкого сердечного выброса, потребовавшего инотропной поддержки в течение 3-х дней, а также острого панкреатита и, в последующем, — сахарного диабета (СД).
На серии послеоперационных ЭКГ — динамика острого трансмурального ИМ переднеперегородочной области ЛЖ с переходом на боковую стенку. По данным эхокардиограммы (ЭхоКГ), отмечался гипокинез передней стенки ЛЖ, верхушки и нижней трети межжелудочковой перегородки (МЖП). Фракция изгнания (ФИ) ЛЖ 50—54%.
С 2001 г. больного стали беспокоить боли за нижней третью грудины, в эпигастральной области, с иррадиацией в спину, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, купирующиеся самостоятельно в течение нескольких часов. Пациент связывал эти симптомы с нарушением диеты. В период с 2001 по 2009 г. частота эпизодов болей составляла 3—4 раза в год, с 2011 г. приступы участились (до 8 в год).
Учитывая нарастание частоты БС и увеличение продолжительности болей, больному неоднократно проводилось обследование в различных стационарах.
При проведении коронарографии в 2009, 2011 и 2014 г. были исключены коронарные причины болей.
Больной неоднократно консультировался гастроэнтерологом. При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявляли недостаточность кардии, множественные эрозии в области дна желудка и дуоденогастральный рефлюкс. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости диагностировали хронический безкаменный холецистит (ХБКХ) и хронический панкреатит (ХП). Проводили повторные курсы эрадикационной терапии, дававшие лишь кратковременный эффект. После погрешностей в диете эпизоды болей возобновлялись.
В 2009 и 2010 г. для уточнения генеза БС больному проводили лапароскопию, данных о патологии органов брюшной полости выявлено не было. Так как пациент — выходец с Кавказа, исключалась периодическая болезнь.
Для исключения ДА и стеноза чревного ствола (СЧС) проводили аортографию и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной и брюшной полостей, не выявившие никакой патологии.
В 2014 г. эпизоды колющих болей в нижней трети грудины, в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, стали возникать 1—2 раза в месяц.
В декабре 2014 г. после погрешностей в диете появились сильные боли в эпигастральной области, тошнота, рвота съеденной пищей, прожилки крови. С данными жалобами пациент в экстренном порядке был госпитализирован, при проведении ЭГДС: множественные эрозии в кардиальном отделе желудка под гематином. Проведен курс консервативной терапии с положительным эффектом, боли купировались. Однако в течение недели вновь отмечался рецидив болей, рвота съеденной пищей, в связи с чем больной госпитализирован в ГКБ № 7.
При поступлении: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычного цвета, теплые, нормальной влажности. Периферические отеки отсутствуют. Температура тела 36,6 °С. Дыхание ровное, ритмичное. Частота дыхательных движений (ЧДД) — 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные. Ритм сердца: правильный. Пульс на магистральных и периферических артериях удовлетворительного наполнения. АД 155/80 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 78 в мин. Живот симметричный, не вздут, чувствительный при пальпации в эпигастральной области. Печень пальпаторно не увеличена, желчный пузырь: не пальпируется. Перкуссия живота без особенностей. Перитонеальные симптомы отрицательные.
В анализах крови обращал на себя внимание лейкоцитоз до 19·109/л. Все остальные показатели общего и биохимического анализов крови были в норме.
После проведения множества исследований, которые не выявили причину БС, проведен консилиум. Решено, что на момент осмотра единственной выявленной патологией являются острые эрозии кардиального отдела желудка, которые диагностировались и ранее. Заподозрено, что возможной причиной БС может быть проволочная лигатура, установленная в грудине в 2001 г. в процессе проведения операции АКШ. В качестве провоцирующего фактора БС могли стать погрешности в диете с развитием острого эрозивного гастрита, гиперкинезом желудка, раздражением диафрагмы. Для верификации данного диагноза выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной и брюшной полости с контрастным усилением. При проведении исследования в загрудинном пространстве выявлены металлические лигатуры (состояние после срединной стернотомии), одна из которых спускалась под диафрагму, располагаясь по передней стенке выходного отдела желудка (рис. 1). Другой патологии не выявлено.
Учитывая полученные данные, в плановом порядке выполнена ревизия послеоперационного поля. При ревизии выявлены и удалены лигатуры с признаками местного воспаления. Далее ревизия нижней трети раны выявила эпикардиальный электрод, проходящий из грудной в брюшную полость, который был удален с техническими трудностями (рис. 2).
В послеоперационном периоде пациент чувствовал себя хорошо. Болевой синдром не рецидивировал.
Конфликт интересов отсутствует.