Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Катков А.И.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Винокуров И.А.

ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва

Предикторы развития послеоперационной энцефалопатии после коррекции порока клапанов сердца

Авторы:

Белов Ю.В., Катков А.И., Винокуров И.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(4): 65‑69

Просмотров: 403

Загрузок: 6

Как цитировать:

Белов Ю.В., Катков А.И., Винокуров И.А. Предикторы развития послеоперационной энцефалопатии после коррекции порока клапанов сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(4):65‑69.
Belov IuV, Katkov AI, Vinokurov IA. Predictors of postoperative encephalopathy after valve surgery. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(4):65‑69. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20158465-69

?>

В связи с увеличением числа кардиохирургических операций в стране и в мире увеличивается количество больных, у которых после операции развиваются неврологические осложнения. После кардиохирургической операции в условиях искусственного кровообращения (ИК) частота острого нарушения мозгового кровообращения и послеоперационной энцефалопатии (ПЭ) составляет около 7 и 10—30% соответственно [3, 4, 11].

В связи с увеличением длительности госпитализации и стоимости лечения выявление причин, способствующих развитию ПЭ, является важной задачей для оптимизации работы кардиохирургических стационаров.

Материал и методы

В исследование включены 152 больных, которым в период с 2007 по 2012 г. в отделении кардиохирургии УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова выполнена коррекция порока клапанов сердца.

Операции на сердце выполняли через срединную стернотомию. Подключение И.К. проводили по общепринятому методу. Спонтанная гипотермия использована у 118 (77,6%) больных, охлаждение до 32 °C — у 34 (22,4%). Коррекцию митрального клапана выполнили у 90 (59,2%), аортального — у 80 (52,6%) больных, из них одномоментная коррекция обоих клапанов — у 18 (11,8%), шунтирование коронарных артерий — у 33 (21,7%) больных.

Для проведения статистической обработки материала использовали пакеты программ Microsoft Office 2007 и Statistica 8.0, данные представлены как М±m. Для сравнения качественных показателей использован χ2 тест и точный тест Фишера, для оценки количественных показателей — тест Манна—Уитни. Для обнаружения зависимостей проведен корреляционный анализ. Статистическую значимость считали как p≤0,05.

Результаты

ПЭ развилась у 13 (8,5%) больных. Они составили исследуемую группу. Больные без послеоперационной энцефалопатии вошли в контрольную группу. Энцефалопатией считали неочаговое поражение головного мозга после операции, которое регрессирует в послеоперационном периоде без остаточного неврологического дефицита. Диагноз «энцефалопатия» выставляет врач-невролог.

У больных с энцефалопатией в сравнении с контрольной группой отмечался больший объем правого предсердия (p<0,001), выше давление в легочной артерии (p=0,03), ниже значения ОФВ1 (p=0,005), МОС 50 (p=0,006) и МОС 75 (p=0,02). При этом частота встречаемости сопутствующей патологии была схожей (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов Примечание. ГБ — гипертоническая болезнь, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, СД — сахарный диабет, ИМТ —индекс массы тела, КДО — конечный диастолический объем, КСО — конечный систолический объем, ФИ — фракция изгнания, УО — ударный объем, ЖЕЛ — жизненная емкость легких, МОС — максимальная объемная скорость, ОФВ1 — объем формированного выдоха за 1 с, БЦА — брахицефальные артерии.

Из интраоперационной информации (табл. 2) выявлены увеличение длительности ИК, ишемии миокарда (ИМ) и кровопотери в группе с энцефалопатией (р<0,01). Во время операции проводили заборы крови для оценки кислотно-щелочного равновесия, оценивая уровни лактата и глюкозы. Полученные результаты свидетельствуют, что у пациентов с энцефалопатией уровень лактата был значительно выше на 60-й и 90-й минутах ИК (р<0,01), а значимое повышение уровня глюкозы отмечено только на 60-й минуте ИК (р=0,05).

Таблица 2. Параметры операции Примечание. МК — митральный клапан, АК — аортальный клапан, ИК — искусственное кровообращение, ИМ — ишемия миокарда, ЭЦМ — эритроцитарная масса, СЗП — свежезамороженная плазма.

По результатам хирургического лечения (табл. 3) можно отметить значительно большую летальность, частоту дыхательной недостаточности, потребность в катехоламиновой поддержке (р<0,001) у больных исследуемой группы. Также при развитии энцефалопатии увеличивался послеоперационный койко-день (р=0,01) и длительность пребывания в отделении реанимации (р<0,001).

Таблица 3. Результаты хирургического лечения

При проведении корреляционного анализа (табл. 4) выявлено, что давление в легочной артерии, объем обоих предсердий до операции, а также длительность ИК и ИМ являются статистически значимыми предикторами развития энцефалопатии. Стоит отметить, что показатель ОФВ1 до операции имеет отрицательное значение и также является предиктором развития энцефалопатии.

Таблица 4. Оценка причин энцефалопатии после операции Примечание. * — p<0,05.

Учитывая тот факт, что ОФВ1 является сильным предиктором развития энцефалопатии после операции, мы провели сравнительный анализ оценки частоты осложнений относительно него (табл. 5). В исследование включены 113 больных, которым до операции выполнялась спирография. Из табл. 5 видно, что частота энцефалопатии увеличивается при падении уровня ОФВ1 (p<0,05). Также зависимость прослеживается относительно дыхательной недостаточности и частоты летальных исходов.

Таблица 5. Оценка результатов лечения относительно исходной ОФВ1 до операции Примечание. * — p≤0,05 в сравнении с 1-й группой.

Обсуждение

При оценке причин развития неврологических осложнений нами исследованы до- и интраоперационные факторы. В нашем исследовании показано, что исходно имеющиеся легочные проблемы являются фактором риска развития энцефалопатии. ОФВ1 и проводимость по дыхательным путям, особенно на уровне крупных и средних бронхов, значимо ниже в группе с энцефалопатией (см. табл. 1).Также отмечены более высокое давление в легочной артерии и больший размер левого предсердия, что свидетельствует о наличии застоя крови в малом круге кровообращения в 1-й группе. Считается, что кроме легочных проблем на развитие энцефалопатии влияют: возраст, наличие сахарного диабета (СД), выполнение операции в экстренном порядке [2, 16, 17]. В нашем исследовании не было экстренно выполненных операций, а возраст и наличие СД в группах не различались. Также ряд исследований указывает на увеличение частоты манифестирования энцефалопатии при выявлении церебрального атеросклеротического поражения и фибрилляции предсердий до операции [4, 5, 7]. Наши данные не подтверждают эту информацию, однако при этом частота нарушений ритма перед операцией имела тенденцию к увеличению в 1-й группе (р=0,17). Встречаются публикации, свидетельствующие об отсутствии увеличения частоты неврологических осложнений даже при гемодинамически значимом атеросклерозе [10]. При анализе данных выявлено, что энцефалопатия чаще развивалась у пациентов с более длительным временем ИК и ИМ (р<0,001). В исследованиях чаще всего оценивают длительность ИК свыше 120 мин и указывают на увеличение частоты неврологических осложнений при ней [14]. Причину энцефалопатии связывают с наличием множественной микроэмболии и пропорциональном ее увеличении относительно длительности ИК [13].

Кровопотеря в нашем исследовании была также выше в группе с энцефалопатией, что объясняет более высокий риск развития гипоксии во время ИК за счет гемодилюции и уменьшения эффективного количества гемоглобина.

Во время операции на сердце у пациентов повышается уровень глюкозы и лактата в сыворотке крови. Повышение уровня глюкозы выше 11 ммоль/л во время операции увеличивает риски развития послеоперационной инфекции [15], повреждения миокарда [1] и неврологической дисфункции [9]. В нашем исследовании показано, что в группе больных с энцефалопатией уровень глюкозы в крови был выше на 60-й минуте ИК (p=0,05), а далее ее уровень не отличался от контрольной группы.

H. Lazar и соавт. [12] изучали колебание лактата во время И.К. Ими был продемонстрирован максимальный его подъем на 6—12 ч после операции, после чего наблюдали постепенное снижение. Доказано, что уровень лактата находится в прямой зависимости от концентрации глюкозы, и при ее коррекции происходит уменьшение ацидоза. Другими авторами [6] оценена динамика лактата и зависимость послеоперационных осложнений от нее. Они продемонстрировали, что повышение лактата более 4 ммоль/л во время ИК повышает частоту послеоперационных осложнений. В нашем исследовании показано, что, если на 60-й и 90-й минутах ИК обнаруживается повышение уровня лактата, то возрастает и частота неврологических осложнений (р<0,001).

При оценке результатов хирургического лечения нами выявлено, что при развитии энцефалопатии происходит увеличение летальности, частоты катехоламиновой поддержки и дыхательной недостаточности (см. табл. 3). Более половины случаев дыхательной недостаточности сопряжены с развитием энцефалопатии. При рассмотрении причин ее развития нами также обнаружены предикторы, соответствующие функции дыхания. Таким образом, можно предположить, что в нашем исследовании преимущественную роль в развитии энцефалопатии имеет гипоксия. Часто она присутствует уже в дооперационном периоде за счет ухудшения дыхательной функции (снижение ОФВ1, МОС). Во время операции происходит ухудшение клеточного газообмена за счет гемодилюции, активации цитокинов и т. д. [8]. В результате головной мозг получает ишемическое повреждение, возникает необходимость продленной вентиляции легких, что ведет к увеличению длительности пребывания в реанимации (p<0,001) и общего срока госпитализации (p=0,01).

Для выявления факторов развития энцефалопатии использован корреляционный анализ (см. табл. 4). Выявлено, что основными предикторами развития энцефалопатии после операции являются: нарушения функции дыхания, застой крови по малому кругу кровообращения и длительность ИК.

Интересным является зависимость между ОФВ1 и результатами хирургического лечения. Из нашего исследования видно, что от ОФВ1 зависят: частота энцефалопатий, дыхательной недостаточности и послеоперационная летальность. В среднем при снижении ОФВ1 менее 80% от нормы происходит увеличение частоты этих осложнений в 4 раза. Летальность увеличивается с 0 до 6,8%.

Таким образом, можно сделать вывод, что энцефалопатия после операции на клапанах сердца преимущественно развивается при наличии исходной гипоксии за счет нарушения функции дыхания. Провоцирующими факторами являются длительность ИК, ИМ и объем кровопотери во время операции. У больных с развившейся энцефалопатией чаще возникает потребность в катехоламиновой поддержке, и это состояние чаще сопровождается дыхательной недостаточностью с более высокой летальностью.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail