Ишемическую митральную регургитацию (МР) определяют как недостаточность митрального клапана (МК), которая сочетается с:

— нарушением сократимости 1 и более сегментов левого желудочка (ЛЖ);

— наличием значимого поражения коронарных артерий;

— со структурно нормальными створками и хордальным аппаратом МК (патофизиологическая триада, A. Carpenteir).

Умеренная МР является распространенным явлением у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), направляемых на операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). Ее частота составляет: для легкой степени — от 28,2% (J. Schroder и соавт. [1]) до 50,7% (E. Grossi и соавт. [2]); для средней степени — от 4% (J. Schroder и соавт. [1]) до 11,8% (E. Grossi и соавт. [2]).

Подходы к ведению пациентов с умеренной ишемической МР на сегодняшний день не унифицированы. Согласно рекомендациям European Society of Cardiology от 2007 г., пациентам с тяжелой степенью ишемической МР (с площадью ERO ≥20 мм²) показано проведение сочетанной операции АКШ и митральной аннулопластики (класс I, уровень доказательности С). Спорными оставались мнения относительно проведения сочетанной операции у пациентов с умеренной МР (ERO>10 мм², но <20 мм²). Выбор тактики лечения у таких пациентов рекомендовано определять индивидуально. При решении вопроса необходимо анализировать данные о наличии жизнеспособности миокарда, стресс-индуцированной ишемии миокарда и динамического компонента регургитации.

Лечебная стратегия пациентов с умеренной ишемической МР, согласно рекомендациям American College of Cardiology/American Heart Association от 2006 г. (R. Bonow и соавт. [3]) представлена во IIb классе рекомендаций, уровень доказательности С. Рекомендации European Society of Cardiology от 2012 г. включают больше дискуссионных вопросов и дают больше лечебных рекомендаций для пациентов с функциональной МР, хотя уровень доказательности остается не более чем С.

Таким образом, необходимость коррекции умеренной ишемической МР остается спорной и неоднозначной. Выполнение митральной аннулопластики во время операции АКШ требует более продолжительного времени операции, увеличивает время пережатия аорты и искусственного кровообращения (ИК) и может негативно влиять на миокардиальное и функциональное восстановление. Клиническая эффективность пластики МК при умеренной ишемической МР до сих пор остается недоказанной. Опубликованные исследования сообщают об уменьшении степени МР после сочетанных операций АКШ и аннулопластики МК, но влияние на улучшение функционального статуса и показателей выживаемости не доказано. Недостатками этих исследований является отсутствие рандомизации и во многих случаях применение не совсем оптимальных хирургических методик при коррекции ишемической МР, вследствие чего наблюдалась высокая частота рецидива регургитации.

Данные опубликованных исследований показывают, что у определенного количества пациентов умеренная МР может уменьшаться после операции изолированного АКШ: от 33% (S. Campwala и соавт. [4]) до 63% (T. Ryden и соавт. [5]) пациентов и полностью исчезать — от 8% (L. Aklog и соавт. [6]) до 14% (S. Campwala и соавт. [4]). Однако у значительного числа пациентов она прогрессирует: от 12—25% (S. Campwala и соавт. [4]) до 30,6% (H. Mallidi и соавт. [7]) пациентов. Либо не изменяется: 28% (S. Campwala и соавт. [4]), 35% (T. Ryden и соавт. [5]), 52% (L. Aklog и соавт. [6]) пациентов.

Резидуальная МР у этих пациентов негативно влияет на выживаемость (E. Grossi и соавт. [2], J. Schroder и соавт. [1], M. Di Mauro и соавт., 2006 г. [8]), частоту кардиальных осложнений (J. Schroder и соавт. [1], H. Mallidi и соавт. [7], M. Di Mauro и соавт. [8]), функциональный статус пациентов (H. Mallidi и соавт. [7], M. Di Mauro и соавт. [8]) в отдаленном периоде.

В табл. 1 представлены результаты исследований динамики ишемической МР после реваскуляризации миокарда и ее влияния на прогноз и функциональный статус пациентов в отдаленном периоде.

Если пациентам с выраженной ишемической МР рекомендуется выполнять сочетанную операцию АКШ и аннулопластику МК (AHA/ACC [3]), то тактика хирургического лечения пациентов с более низкими степенями МР остается дискутабельной. Основные концепции «за» и «против» коррекции умеренной ишемической МР можно представить в следующих положениях:

— имеющиеся клинические данные показывают, что хирургическая коррекция умеренной ишемической МР оказывает лишь небольшое положительное влияние на отдаленную выживаемость и обратное ремоделирование сердца. Это объясняется следующими доводами: медленно прогрессирующая МР оказывает лишь умеренное влияние на процессы ремоделирования ЛЖ, тогда как даже небольшой по размерам инфаркт миокарда является мощным стимулом, инициирующим процессы ремоделирования ЛЖ и в более значительной степени [14];

— с другой стороны, МР, вызванная нарушениями геометрии и функции ЛЖ после инфаркта миокарда, может сама инициировать ремоделирование ЛЖ. МР создает перегрузку объемом ЛЖ, тем самым увеличивая диастолический стресс стенок ЛЖ, что может индуцировать развитие дилатации и дисфункции ЛЖ со снижением его сократимости и снижением КСО. Таким образом, этот «порочный» круг приводит к тому, что МР усугубляет МР [15].

В табл. 2 представлен сравнительный анализ результатов изолированного АКШ и АКШ в сочетании с коррекцией МР у больных с умеренной ишемической М.Р. Таким образом, если негативное влияние умеренной МР на отдаленную выживаемость, функциональный статус и частоту кардиальных осложнений доказано, то доказательность положительного эффекта добавления митральной аннулопластики при проведении операции АКШ у данных пациентов менее убедительна. Ряд исследований показали положительный эффект комбинированных операций [16, K. Harris и соавт., 2002, 21], тогда как другие не подтвердили такого эффекта [18, 19].

Показатели отдаленной выживаемости у пациентов, подвергшихся операции изолированного АКШ и АКШ в сочетании с митральной аннулопластикой, сходны. Тогда как риск операционной летальности и периоперационных осложнений значительно выше при сочетанных операциях. Однако пациенты с умеренной МР, которым выполнялась изолированная операция АКШ, имеют более высокую частоту госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью и худшие показатели функционального статуса в отдаленном периоде.

При решении вопроса о необходимости проведения комбинированной операции у больных с умеренной ишемической МР необходимо интегрировать данные о наличии жизнеспособного миокарда, индуцируемой ишемии, динамического компонента регургитации. Это важные факторы для прогноза — приведет ли реваскуляризация к успешному функциональному восстановлению миокарда, особенно заднебазальных сегментов ЛЖ, уменьшая натягивающие силы и увеличивая закрывающие митральный клапан силы, что приведет к уменьшению МР.

Оценка регионального контрактильного резерва и наличие двухфазного ответа динамики МР при проведении стресс-теста могут помочь в принятии решения. У пациентов с наличием жизнеспособного миокарда в области заднебазальных сегментов обычно наблюдается уменьшение МР или незначительное ее изменение при нагрузке. Пациентам с динамическим увеличением степени МР при нагрузке (стресс-индуцированное увеличение площади ERO ≥13 мм²) целесообразно выполнение комбинированной операции [22].