Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бузиашвили Ю.И.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Кокшенева И.В.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Бузиашвили В.Ю.

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН

Абуков С.Т.

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН

Вопросы лечебной тактики при умеренной ишемической митральной регургитации (обзор литературы)

Авторы:

Бузиашвили Ю.И., Кокшенева И.В., Бузиашвили В.Ю., Абуков С.Т.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(2): 69‑76

Просмотров: 420

Загрузок: 3

Как цитировать:

Бузиашвили Ю.И., Кокшенева И.В., Бузиашвили В.Ю., Абуков С.Т. Вопросы лечебной тактики при умеренной ишемической митральной регургитации (обзор литературы). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(2):69‑76.
Buziashvili IuI, Koksheneva IV, Buziashvili VYu, Abukov ST. Medical tactics for moderate ischemic mitral regurgitation (review). Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(2):69‑76. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20158269-76

?>

Ишемическую митральную регургитацию (МР) определяют как недостаточность митрального клапана (МК), которая сочетается с:

— нарушением сократимости 1 и более сегментов левого желудочка (ЛЖ);

— наличием значимого поражения коронарных артерий;

— со структурно нормальными створками и хордальным аппаратом МК (патофизиологическая триада, A. Carpenteir).

Умеренная МР является распространенным явлением у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), направляемых на операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). Ее частота составляет: для легкой степени — от 28,2% (J. Schroder и соавт. [1]) до 50,7% (E. Grossi и соавт. [2]); для средней степени — от 4% (J. Schroder и соавт. [1]) до 11,8% (E. Grossi и соавт. [2]).

Подходы к ведению пациентов с умеренной ишемической МР на сегодняшний день не унифицированы. Согласно рекомендациям European Society of Cardiology от 2007 г., пациентам с тяжелой степенью ишемической МР (с площадью ERO ≥20 мм2) показано проведение сочетанной операции АКШ и митральной аннулопластики (класс I, уровень доказательности С). Спорными оставались мнения относительно проведения сочетанной операции у пациентов с умеренной МР (ERO>10 мм2, но <20 мм2). Выбор тактики лечения у таких пациентов рекомендовано определять индивидуально. При решении вопроса необходимо анализировать данные о наличии жизнеспособности миокарда, стресс-индуцированной ишемии миокарда и динамического компонента регургитации.

Лечебная стратегия пациентов с умеренной ишемической МР, согласно рекомендациям American College of Cardiology/American Heart Association от 2006 г. (R. Bonow и соавт. [3]) представлена во IIb классе рекомендаций, уровень доказательности С. Рекомендации European Society of Cardiology от 2012 г. включают больше дискуссионных вопросов и дают больше лечебных рекомендаций для пациентов с функциональной МР, хотя уровень доказательности остается не более чем С.

Таким образом, необходимость коррекции умеренной ишемической МР остается спорной и неоднозначной. Выполнение митральной аннулопластики во время операции АКШ требует более продолжительного времени операции, увеличивает время пережатия аорты и искусственного кровообращения (ИК) и может негативно влиять на миокардиальное и функциональное восстановление. Клиническая эффективность пластики МК при умеренной ишемической МР до сих пор остается недоказанной. Опубликованные исследования сообщают об уменьшении степени МР после сочетанных операций АКШ и аннулопластики МК, но влияние на улучшение функционального статуса и показателей выживаемости не доказано. Недостатками этих исследований является отсутствие рандомизации и во многих случаях применение не совсем оптимальных хирургических методик при коррекции ишемической МР, вследствие чего наблюдалась высокая частота рецидива регургитации.

Динамика умеренной ишемической МР после реваскуляризации миокарда, влияние на прогноз

Данные опубликованных исследований показывают, что у определенного количества пациентов умеренная МР может уменьшаться после операции изолированного АКШ: от 33% (S. Campwala и соавт. [4]) до 63% (T. Ryden и соавт. [5]) пациентов и полностью исчезать — от 8% (L. Aklog и соавт. [6]) до 14% (S. Campwala и соавт. [4]). Однако у значительного числа пациентов она прогрессирует: от 12—25% (S. Campwala и соавт. [4]) до 30,6% (H. Mallidi и соавт. [7]) пациентов. Либо не изменяется: 28% (S. Campwala и соавт. [4]), 35% (T. Ryden и соавт. [5]), 52% (L. Aklog и соавт. [6]) пациентов.

Резидуальная МР у этих пациентов негативно влияет на выживаемость (E. Grossi и соавт. [2], J. Schroder и соавт. [1], M. Di Mauro и соавт., 2006 г. [8]), частоту кардиальных осложнений (J. Schroder и соавт. [1], H. Mallidi и соавт. [7], M. Di Mauro и соавт. [8]), функциональный статус пациентов (H. Mallidi и соавт. [7], M. Di Mauro и соавт. [8]) в отдаленном периоде.

В табл. 1 представлены результаты исследований динамики ишемической МР после реваскуляризации миокарда и ее влияния на прогноз и функциональный статус пациентов в отдаленном периоде.

Таблица 1. Динамика умеренной ишемической МР после операции АКШ, влияние на прогноз

Сравнение результатов лечения больных ИБС с умеренной ишемической МР при выполнении изолированного АКШ и АКШ в сочетании с пластикой митрального клапана

Если пациентам с выраженной ишемической МР рекомендуется выполнять сочетанную операцию АКШ и аннулопластику МК (AHA/ACC [3]), то тактика хирургического лечения пациентов с более низкими степенями МР остается дискутабельной. Основные концепции «за» и «против» коррекции умеренной ишемической МР можно представить в следующих положениях:

— имеющиеся клинические данные показывают, что хирургическая коррекция умеренной ишемической МР оказывает лишь небольшое положительное влияние на отдаленную выживаемость и обратное ремоделирование сердца. Это объясняется следующими доводами: медленно прогрессирующая МР оказывает лишь умеренное влияние на процессы ремоделирования ЛЖ, тогда как даже небольшой по размерам инфаркт миокарда является мощным стимулом, инициирующим процессы ремоделирования ЛЖ и в более значительной степени [14];

— с другой стороны, МР, вызванная нарушениями геометрии и функции ЛЖ после инфаркта миокарда, может сама инициировать ремоделирование ЛЖ. МР создает перегрузку объемом ЛЖ, тем самым увеличивая диастолический стресс стенок ЛЖ, что может индуцировать развитие дилатации и дисфункции ЛЖ со снижением его сократимости и снижением КСО. Таким образом, этот «порочный» круг приводит к тому, что МР усугубляет МР [15].

В табл. 2 представлен сравнительный анализ результатов изолированного АКШ и АКШ в сочетании с коррекцией МР у больных с умеренной ишемической М.Р. Таким образом, если негативное влияние умеренной МР на отдаленную выживаемость, функциональный статус и частоту кардиальных осложнений доказано, то доказательность положительного эффекта добавления митральной аннулопластики при проведении операции АКШ у данных пациентов менее убедительна. Ряд исследований показали положительный эффект комбинированных операций [16, K. Harris и соавт., 2002, 21], тогда как другие не подтвердили такого эффекта [18, 19].

Таблица 2. Сравнение результатов лечения больных ИБС с умеренной ишемической МР при выполнении изолированного АКШ и АКШ в сочетании с пластикой митрального клапана

Показатели отдаленной выживаемости у пациентов, подвергшихся операции изолированного АКШ и АКШ в сочетании с митральной аннулопластикой, сходны. Тогда как риск операционной летальности и периоперационных осложнений значительно выше при сочетанных операциях. Однако пациенты с умеренной МР, которым выполнялась изолированная операция АКШ, имеют более высокую частоту госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью и худшие показатели функционального статуса в отдаленном периоде.

При решении вопроса о необходимости проведения комбинированной операции у больных с умеренной ишемической МР необходимо интегрировать данные о наличии жизнеспособного миокарда, индуцируемой ишемии, динамического компонента регургитации. Это важные факторы для прогноза — приведет ли реваскуляризация к успешному функциональному восстановлению миокарда, особенно заднебазальных сегментов ЛЖ, уменьшая натягивающие силы и увеличивая закрывающие митральный клапан силы, что приведет к уменьшению МР.

Оценка регионального контрактильного резерва и наличие двухфазного ответа динамики МР при проведении стресс-теста могут помочь в принятии решения. У пациентов с наличием жизнеспособного миокарда в области заднебазальных сегментов обычно наблюдается уменьшение МР или незначительное ее изменение при нагрузке. Пациентам с динамическим увеличением степени МР при нагрузке (стресс-индуцированное увеличение площади ERO ≥13 мм2) целесообразно выполнение комбинированной операции [22].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail