Увеличение продолжительности жизни населения сопровождается ростом числа сердечно-сосудистых заболеваний и увеличением смертности от них. В 2004 г. на долю болезней системы кровообращения пришлось 56,1% летальных исходов [2]. Число пациентов с аортальными пороками в кардиохирургических клиниках неуклонно возрастает (Л.А. Бокерия, 2010), что ведет к существенному увеличению возможностей сердечной хирургии, когда обычными стали вмешательства на открытом сердце у пациентов старше 60 лет. В Российской Федерации 20% населения составляют люди пожилого возраста, что обусловлено как увеличением доли лиц старше 60 лет, так и значительным уменьшением рождаемости [1, 3].

Пожилой возраст становится неблагоприятным фоном, который утяжеляет проявления других факторов риска вследствие как дегенеративных изменений стареющего организма, так и груза ассоциированных и сопутствующих заболеваний. У больных старше 60 лет аортальные пороки занимают 15—20% от всех приобретенных пороков сердца [4]. При появлении клинической симптоматики резко уменьшается продолжительность жизни [22]. Прогноз «естественного» течения заболевания у пациентов с аортальными пороками неблагоприятен, а летальность к 10 годам составляет при аортальном стенозе 100%, при недостаточности аортального клапана — 40% (Л.А. Бокерия, 1997). В хирургии аортального клапана особое место занимает вмешательство при узком фиброзном кольце аортального клапана.

Ряд авторов [13, 21] рекомендуют определить размер имплантируемого протеза, исходя от площади поверхности тела (ППТ) и индекса массы тела (ИМТ), прибегая к аортоаннулопластическим процедурам при отсутствии возможности имплантировать протез расчетного диаметра. Эта тактика не лишена недостатков: увеличивается время аноксии миокарда, что крайне нежелательно для пациентов старше 60 лет, создаются определенные хирургические риски как в раннем, так и в отдаленном периоде после операции (кровотечение, прорезывание заплаты в основании передней створки митрального клапана, обызвествление пластического материала). Существует мнение, что расширение корня аорты — крайняя мера, к которой стоит прибегать при невозможности имплантации протеза минимального посадочного диаметра [11].

Цель исследования — оценка регресса гипертрофии левого желудочка после протезирования аортального клапана протезами малого диаметра различных моделей.

В период с января 2011 г. по август 2013 г. в центре приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» и в ФЦССХ Калининграда 81 пациенту [47 (58%) мужчин и 34 (42%) женщины в возрасте от 61 года до 82 лет (средний возраст 69,1±4,5 года)] пожилого и старческого возраста имплантированы протезы малого диаметра (21 мм и менее) в аортальную позицию. Средний функциональный класс (ФК) (NYHA) составил III (II, III). Недостаточность кровообращения I стадии диагностирована у 3 (4%) больных, IIA стадии — у 50 (62%), IIБ стадии — у 28 (34%). Этиологическим фактором формирования порока у подавляющего большинства пациентов являлась сенильная дегенерация  — 52 (64%) пациента, у 24 (30%) пациентов диагностирован аортальный стеноз на фоне ревматической болезни, у 5 (6%) — врожденный двустворчатый аортальный клапан. Биологический протез БиоЛАБ КА/П № 20 имплантировали 53 (65%) больным, Medtronic Hancock II № 21 — 12 (15%), МедИнж № 21 — 9 (11%), On-X № 21 — 7 (9%). Средняя ППТ составила (по Du Bois) 1,9±0,2 м² (1,4—2,1 м²). Доступ к аортальному клапану осуществляли по общепринятой методике. Размеры имплантируемых протезов определяли до операции, исходя из данных ультразвукового исследования и при необходимости — данных компьютерной томографии. В зависимости от размера фиброзного кольца и от предпочтений хирурга клапан имплантировали в супра- или интрааннулярную позицию (см. рис. 1).

При определении размера имплантируемого протеза не брали в расчет конституциональные особенности больного. С целью уменьшения объема хирургического вмешательства и риска послеоперационных осложнений размер имплантируемого протеза определяли, исходя из диаметра фиброзного кольца. Аортоаннулопластика — крайняя мера, к которой прибегали в 3 (4%) случаях при отсутствии возможности имплантировать протез минимального диаметра. У 43 (53%) пациентов коррекцию аортального порока выполняли в рамках комбинированного вмешательства на сердце (табл. 1).

В зависимости от ИМТ и ППТ были выделены две группы больных: 1-я группа — 57 (70%) пациентов, у которых ИМТ был больше 25 и ППТ больше 1,7 м²; 2-я — 24 (30%) больных с ИМТ меньше 25 и ППТ менее 1,7 м².

Всем пациентам осуществляли эхокардиографическое исследование до операции, в раннем (до 14 сут) и позднем (до 12 мес) послеоперационном периоде.

Статистическую обработку результатов производили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 («StatSoft», США). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

В раннем послеоперационном периоде из-за острого нарушения мозгового кровообращения умер один (1,2%) больной. У одного пациента выявили расслоение аорты 2-го типа по Де Бейки на 30-е сутки после операции. Причиной отслоения интимы послужили выраженные атеросклеротические изменения сосудистой стенки в области аортотомного доступа. Этому пациенту успешно выполнили супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты.

В период нахождения в стационаре отмечены 2 (2,4%) случая дисфункции протезов. У одного пациента на 25-е сутки после операции диагностировали дисфункцию аортального протеза с формированием пикового чреспротезного градиента давления (ПЧГД) 72 мм рт.ст. Данному пациенту успешно выполнено «деклотирование» биологического протеза аортального клапана. При операции на желудочковой поверхности протеза в проекции комиссур имелся смешанный тромб. Второму пациенту, у которого на 26-е сутки после операции по данным эхокардиографического исследования с уровня створок протеза отмечалась выраженная струя регургитации, занимающая 50% объема левого желудочка, успешно выполнили репротезирование аортального клапана. На операции имело место провисание левой коронарной створки в полость желудочка с нарушением коаптации в центральной части протеза (см. рис. 2).

У 2 (2,4%) пациентов в 1-е сутки после операции отмечали внутригрудное кровотечение, потребовавшее выполнения хирургического гемостаза. Остальные осложнения, не потребовавшие повторной операции, представлены в табл. 2.

Для выявления факторов, оказывающих наибольшее влияние на формирование ПЧГД на протезах диаметром 20 и 21 мм, провели корреляционный анализ, предварительно отсеяв выпадающие значения (выбросы). В ходе анализа выявили, что величина ПЧГД находится в прямой и статистически значимой зависимости от ИМТ (r=0,55) и ударного объема левого желудочка (r=0,35), в обратной — от № протеза (r=–0,27). Для выявления характера этой взаимосвязи провели нелинейный регрессионный анализ (рис. 3). При моделировании взаимосвязей получили, что функция зависимости ПЧГД от указанных величин выглядит следующим образом:

ПЧГД=40,3+0,34·ИМТ+0,1·УО ЛЖ – 1,65·(№протеза).

Согласно исследованиям, функциональное состояние миокарда, выраженное в величине фракции выброса левого желудочка, а также степень гипертрофии сердечной мышцы не оказывают достоверного влияния на формирование чреспротезного сопротивления току крови у пациентов данной группы.

Всем пациентам выполняли контрольное эхокардиографическое исследование, в ходе чего выявлено статистически значимое уменьшение размеров левого желудочка независимо от величины ПЧГД; данные представлены в табл. 3. Таблица наглядно демонстрирует тот факт, что конституциональные особенности больного и величина ПЧГД не влияют на обратное развитие гипертрофии желудочка. Он, по-видимому, обусловлен как достаточно большой эффективной площадью современных протезов, так и условиями жизни пожилых пациентов, которые не выполняют тяжелую физическую работу. Однако следует отметить, что в обеих исследуемых группах у пациентов, страдающих артериальной гипертензией, отмечали несколько меньший регресс гипертрофии левого желудочка  — в среднем на 7,2±0,9%.

Выбор метода хирургической коррекции в условиях узкого корня аорты является основной задачей при протезировании аортального клапана. По мнению одних авторов (M. Izzat, I. Birdi, P. Wilde и соавт., 1996; J. Sutton и соавт., 1997), протезирование аортального клапана протезом адекватного диаметра способствует регрессу патологической гипертрофии левого желудочка, уменьшает риск ишемии, дисфункции и электрической нестабильности миокарда, позволяет значительно снизить частоту таких осложнений, как внезапная смерть и застойная сердечная недостаточность, тем самым протезы диаметром 21 мм и менее рекомендуют пациентам, у которых ППТ не более 1,7 м², однако другие исследователи [7, 11] полагают, что современные модели протезов обладают большой эффективной площадью, что позволяет использовать их у пациентов с большей поверхностью тела. Такого же мнения придерживаются и авторы статьи. Эффективная площадь протеза с минимальным диаметром 20 мм, который был использован, составляет 2,4 см². Учитывая условия жизни больных пожилого возраста, независимо от конституциональных особенностей, протезы с данными характеристиками позволяют достичь достаточно серьезного регресса гипертрофии левого желудочка.

M. Moon и соавт. [16], основываясь на большом клиническом материале, сообщают о своем опыте лечения данной категории больных. Авторы также считают, что проблема пациент-протезного несоответствия присуща только пациентам молодого возраста, у которых индекс эффективной площади протеза менее 0,85 см²/м². Такого же мнения придерживаются и другие авторы [7, 8, 10, 17], указывая, что протез внешним диаметром 23 мм следует имплантировать пациентам с ППТ 2,1 м² и более. В своем исследовании L. Castro и соавт. [6] сообщают, что после расширения корня аорты количество больных с пациент-протезным несоответствием снижается с 17 до 3%, в основном это пациенты молодого возраста. Больным пожилого и старческого возраста для того, чтобы избежать интра- и послеоперационных осложнений, не рекомендуется применять агрессивную хирургическую тактику, так как, по мнению авторов, данная проблема не является актуальной у этой категории больных.

При анализе выживаемости больных в отдаленном периоде после протезирования аортального клапана при узком фиброзном кольце многие авторы отмечают, что проблема пациент-протезного несоответствия не имеет влияние на отдаленные результаты выживаемости у больных молодого возраста [1, 5, 9, 12, 14, 15, 18].

Анализируя свой собственный и опыт зарубежных коллег, мы считаем, что с целью уменьшения вероятности интра- и послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста расширение корня аорты — крайняя мера, которую можно использовать при отсутствии возможности имплантации протеза минимального размера.

Имплантация протезов малого диаметра позволяет провести аортальное протезирование без необходимости сопоставления ИМТ, ППТ и расчетной площади аортального отверстия у больных старше 60 лет. Обратное развитие гипертрофии миокарда у больных пожилого и старческого возраста с имплантированными в аортальную позицию протезами диаметром менее 21 мм не зависит от конституциональных особенностей пациентов. Величина пикового чреспротезного градиента давления не влияет на регресс гипертрофии левого желудочка.