Ближайшие результаты коронарного шунтирования у больных сахарным диабетом в условиях искусственного кровообращения и без него

В настоящее время важнейшими направлениями улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) являются максимально возможная аутоартериальная реваскуляризация миокарда за счет использования двух внутренних грудных артерий (ВГА) [1, 2] и выполнение аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения (ИК) у пациентов высокого хирургического риска [3-5]. В этой связи вызывает значительный интерес возможность применения указанных технологий у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом (СД), так как существует мнение, что диабетическая ангио­патия с развитием диффузного поражения коронарных артерий ограничивает возможности проведения операций без ИК [6, 7], препятствует выполнению полной реваскуляризации миокарда [8], приводит к увеличению частоты периоперационных осложнений [9, 10], что не позволяет достичь оптимальных результатов хирургического лечения. Кроме того, нельзя исключать, что стандартная хирургическая тактика, успешно применяемая у больных ИБС низкого риска, требует определенной коррекции у пациентов, страдающих СД.

Проанализированы результаты коронарного шунтирования (КШ) у 120 больных ИБС и СД. Были выделены две группы: в 1-ю вошли 35 больных, которым реваскуляризацию миокарда выполняли без ИК, во 2-ю - 85, перенесших КШ в условиях ИК. Пациенты обеих групп не различались по возрасту и полу, исходному клиническому статусу, частоте сопутствующих заболеваний, характеру и степени поражения коронарных артерий, состоянию сократительной функции левого желудочка, а также объему выполненной реваскуляризации миокарда. Однако следует отметить, что в группе больных, которым КШ выполняли без ИК, чаще (р<0,05) наблюдалось атеросклеротическое изменение сосудов дуги аорты (см. таблицу).

У пациентов 1-й группы реваскуляризацию миокарда осуществляли без ИК, а во 2-й группе - c применением ИК и фармакохолодовой кардиоплегии; для кардиоплегии применяли внеклеточный раствор Консол.

У больных обеих групп левую ВГА использовали для шунтирования передней нисходящей артерии, правую ВГА - для шунтирования других коронарных артерий в сочетании с аутовенозными и аутоартериальными (лучевая артерия) трансплантатами. Первоначально формировали дистальные, затем проксимальные анастомозы.

Критерием развития острой сердечной недостаточности являлась кардиотоническая поддержка инфузией допамина более 5 мкг/кг/мин. По частоте развития острой сердечной недостаточности в периоперационном периоде группы не различались (в 1-й группе - 14,3%, во 2-й - 14,1%; р>0,05).

Не выявлено статистически значимых различий по средней продолжительности искусственной вентиляции легких - 8,8±1,4 ч в 1-й группе и 9,8±4,0 ч во 2-й, а также по числу больных, которым потребовалась пролонгированная искусственная вентиляция легких (более 12 ч в послеоперационном периоде - 14,1 и 0% в 1-й и 2-й группах соответственно; р>0,05).

Критерием нарушения функции почек после операции считали снижение скорости клубочковой фильтрации более чем на 30% от исходных значений. По частоте развития почечной дисфункции между группами различий не выявлено (в 1-й группе - 0%, во 2-й - 4,7%; р>0,05).

Летальность в обеих группах также не имела статистически значимых различий (р>0,05) и составила в 1-й группе 0%, во 2-й - 2,4% (2 случая). Причинами летальных исходов у пациентов группы КШ с ИК стали периоперационный инфаркт миокарда вследствие тромботической окклюзии маммарокоронарного шунта к передней нисходящей артерии из-за неудовлетворительного дистального русла последней (при интраоперационной ревизии артерия имела диффузное поражение, потребовавшее выполнения открытой эндартерэктомии) и острая сердечная недостаточность, развившаяся в постперфузионном периоде вследствие исходно низких резервов сократительной функции левого желудочка (фракция изгнания менее 45%).

Таким образом, результаты исследования по различным условиям выполнения КШ у больных ИБС и СД указывают на отсутствие различий по частоте возникновения жизнеугрожающих осложнений, таких как острая сердечная недостаточность и острый инфаркт миокарда, дыхательная недостаточность, требующая пролонгированной искусственной вентиляции легких, нарушение функции почек. Также не выявлено различий по летальности. Следовательно, ни одно из условий проведения КШ (с ИК или без него) не имеет преимущества в данной группе больных и может быть равнозначно использовано, исходя из индивидуальных особенностей поражения коронарного русла и предпочтений хирурга.