Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одна из актуальных проблем в медицине на сегодняшний день. Несмотря на последние достижения в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему занимает лидирующее место по заболеваемости и смертности населения развитых стран, где на нее приходится примерно ⅓ всех смертей, что составляет более 1 млн случаев в год [8, 9].

В практике развитых стран аортокоронарное шунтирование (АКШ) является самой распространенной операцией. Например, в последнее время более 3000 подобных операций для профилактики инфаркта миокарда (ИМ) ежегодно выполняется в США. В Европе количество АКШ значительно меньше - 600 операций на 1 млн населения, с ежегодным приростом в последние 5 лет от 12,8 до 14,1% [4]. В России в 2010 г. осуществлялось 80 операций на 1 млн человек, что явно недостаточно для лечения всех нуждающихся пациентов [5].

Благодаря реваскуляризации миокарда, у большинства пациентов удается устранить приступы стенокардии или значительно уменьшить их количество, предотвратить развитие ИМ и повысить качество жизни [7].

На сегодняшний день существуют два способа проведения коронарного шунтирования: с использованием искусственного кровообращения (ИК) и без него. Вопрос о выборе способа проведения АКШ является одной из главных проблем.

Операция АКШ с ИК стала более эффективной и безопасной, позволяющей обеспечить нормальную перфузию миокарда через венозные и артериальные шунты в течение длительного периода времени, благодаря совершенствованию методов хирургического лечения ИБС и технике ИК [3]. При этом необходимо учитывать как положительные, так и отрицательные стороны при проведении операции АКШ в условиях ИК [6].

Положительные стороны АКШ с использованием ИК:

- создание неподвижной области, облегчающей операцию на сердце;

- стабилизация участка наложения анастомоза и гарантия качества его наложения;

- обеспечение защиты миокарда во время пережатия аорты [6].

Отрицательные стороны АКШ в условиях ИК:

- негативное воздействие глобальной ишемии и кардиоплегии на миокард;

- отрицательное воздействие ИК на жизненно важные органы, такие как почки, легкие, центральную нервную систему [6].

Очень разнообразны клинические осложнения ИК: развитие инсульта, гибернация миокарда, отек легких, почечная недостаточность, кровотечение и системная тромбоэмболия. Хорошо изучены факторы повреждения при ИК, и точно установлены нежелательные клинические последствия.

В настоящее время большое внимание уделяется реваскуляризации миокарда без применения ИК, так как это способствует уменьшению количества клинических и субклинических проявлений осложнений [31].

При проведении АКШ без ИК наблюдаются значимые преимущества [6, 31]:

- уменьшение системного воспалительного ответа;

- степени почечной дисфункции;

- риска развития коагулопатий и потребности в переливании крови;

- летальности;

- частоты ИМ и аритмий;

- частоты возникновения психических расстройств и в связи с этим - длительности пребывания пациента в отделении интенсивной терапии и стационаре.

Показаниями для проведения операции АКШ без ИК считаются: значимые изменения коронарных сосудов; гемодинамическая изменчивость, опасность или противопоказания для пережатия аорты и экстракорпорального кровообращения; нарушение функции левого желудочка (ЛЖ); незадолго (до 90 сут) перенесенный ИМ; транзиторные ишемические атаки; сниженная функция почек и необходимость гемодиализа; пациенты из группы повышенного риска (с заболеваниями легких или другой системной болезнью); пациенты пожилого возраста; пациенты, которые отказываются от гемотрансфузий [6].

Также актуальным является вопрос о выборе наиболее оптимального кондуита для реваскуляризации миокарда. Первое маммарокоронарное шунтирование (МКШ), выполненное В.И. Колесовым в 1964 г., не снижает актуальности этого вопроса. После внедрения R. Favoloro в 1967 г. аутовенозного АКШ в общеклиническую практику, частота использования внутренней грудной артерии (ВГА) значительно снизилась. В течение длительного времени большая подкожная вена (БПВ) оставалась самым предпочтительным аутотрансплантатом при операциях АКШ за счет ее свойств: размера (как длины, так и диаметра), легкости выделения, объемности кровотока, который существенно лучше по сравнению с ВГА [26]. При этом также нужно отметить, что одной из главных особенностей венозных шунтов является отсутствие ответа на введение инотропных препаратов [12].

Изучая отдаленные результаты АКШ, C. Grondin [27] сделал определенные выводы: после проведения операции в первый месяц аутовенозный шунт подвергался окклюзии с вероятностью в 10%, в течение 5 лет после операции частота закрытия просвета венозного шунта составляла 2-4%, а в следующем пятилетии увеличивалась в 2 раза и составляла 4-8%. Преимущества ВГА над БПВ показали исследования кливлендских кардиохирургов, проводимые в 80-х годах XX века. Наблюдая за 2306 пациентами с ВГА в качестве хотя бы одно шунта и 3625 пациентами после венозного шунтирования, они пришли к выводам, что выживаемость после АКШ с использованием БПВ несколько меньше, чем у пациентов с МКШ (75,9% против 86,6%). Шансы проведения повторной операции после АКШ с использованием ВГА также уменьшались на 50%.

«Закрытие» венозных шунтов в течение 1-го месяца зачастую объясняется ошибками в технике при наложении анастомозов, плохим качеством вены или путей оттока. Главной причиной окклюзии после аутовенозного шунтирования в сроки от 1 мес до 3 лет является гиперплазия интимы, а после 3 лет - прогрессирование атеросклероза [24].

В 1971 г. R. Flemma [25] предложил технику наложения секвенциальных анастомозов. Применяя данный метод, многие сердечно-сосудистые хирурги пытались улучшить проходимость венозных шунтов, но, несмотря на все попытки, проходимость ВГА была больше, чем вены. К главным достоинствам ВГА необходимо отнести длительную проходимость и устойчивость к атеросклерозу. По данным ряда известных работ, проходимость ВГА в течение 10 лет составила 95% [10, 33]. Атеросклероз ВГА развивается гораздо реже (около 4%), чем при использовании БПВ (26%) [24].

При оценке послеоперационных отдаленных результатов (15 лет) A. Cameron и соавт. [18] отметили уменьшение количества рецидивов ИМ, стенокардии и повторных операций при использовании хотя бы одной ВГА; статистика выживаемости также улучшилась. G. He и соавт. [28, 29] в 1994 г. в своих работах показали, что при МКШ уменьшается частота легочных осложнений, потребность во внутриаортальной баллонной контрпульсации, частота неврологических дефицитов. В других сообщениях G. He описаны последствия использования одной ВГА, которые приводят к снижению периоперационной летальности и частоты осложнений у пациентов старше 70 лет. Преимущества МКШ перед аутовенозным шунтированием заключаются в улучшении проходимости, снижении смертности, частоты повторных вмешательств, частоты кардиальных осложнений. Данные преимущества использования ВГА привели в 80-е годы к популяризации следующего плана операции хирургической реваскуляризации миокарда: левой ВГА in situ стали шунтировать переднюю нисходящую артерию, а остальные коронарные артерии - с помощью большой подкожной вены. В настоящее время шунтирование левой ВГА передней нисходящей артерии является важнейшим компонентом АКШ и рассматривается как его качественный показатель [30]. Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии не имеет половых и возрастных ограничений [23]. Сахарный диабет, одно- и многососудистые поражения коронарных артерий, мультифокальный атеросклероз [11], сниженная функция ЛЖ [1] также не являются противопоказаниями к данному вмешательству; МКШ можно проводить даже во время экстренных операций. Противопоказаниями для этого метода реваскуляризации миокарда являются: лучевая терапия органов грудной клетки в анамнезе, замена атеросклеротически измененного венозного шунта, крово­снабжающего большую область миокарда (из-за опасности гипоперфузии), или гемодинамически значимый стеноз левой подключичной артерии.

В связи с вышеупомянутым, актуальным вопросом в современной сердечно-сосудистой хирургии остается выбор наилучшего трансплантата для реваскуляризации сердца при невозможности использования левой ВГА и при множественном поражении коронарных артерий.

В 1973 г. A. Carpentier и соавт. [20] в качестве шунта была предложена лучевая артерия (ЛА), однако спустя два года ими же было принято решение об отказе от использования ЛА вследствие большой вероятности (35%) стенозов и окклюзий. По данным изучения ангиограмм C. Acar и соавт. [14] обнаружили хорошую функциональность ЛА спустя 15 лет после проведения операции. Проблему ранней непригодности ЛА в качестве шунта C. Acar и соавт. [13] объяснили ее спазмом и ввели послеоперационные профилактические меры фармакологическими препаратами. ЛА имеет ряд преимуществ: длина и диаметр сопоставимы с аналогичными показателями ВГА, стенка - толще, адаптирована к высокому артериальному давлению, ее выделение менее проблематично, чем выделение ВГА, что облегчает накладывание анастомоза. С этого времени ЛА вновь стали рассматривать как трансплантат для АКШ. По данным новых исследований [16, 17, 21], опубликованных в сообщениях, средняя и отдаленная проходимость ЛА составляла от 87,5 до 96,5%. U. Khot и соавт. [32] отметили низкую проходимость ЛА у больных с симптомами ишемии миокарда. Важным результатом отдельных работ [34, 35, 40] стал вывод, что проходимость ЛА существенно зависит от локализации целевой коронарной артерии и степени ее стеноза. По данным исследователей, проходимость ЛА больше при наложении шунта к передней нисходящей артерии и ветвям огибающей артерии. Соответственно, при шунтировании к правой коронарной артерии проходимость ЛА меньше, что обусловлено конкурирующим кровотоком по этой крупной артерии при некритических стенозах, а также прогрессированием атеросклероза в области ее бифуркации в отдаленные сроки.

По данным отдаленных ангиографических результатов [17], реваскуляризация боковой стенки ЛЖ с помощью ЛА сравнима с реваскуляризацией боковой стенки ЛЖ при использовании правой ВГА. Проходимость ЛА сходна, если она используется как свободный трансплантат от аорты, левой или правой ВГА [21, 35]. Ряд авторов [34, 35] находят негативные последствия использования ЛА для шунтирования коронарных артерий со стенозом менее 70%, поскольку наличие конкурирующего кровотока приводит к спазму и окклюзии таких шунтов. Сужение целевой коронарной артерии в большей степени ограничивает использование ЛА, нежели чем правой ВГА. По сообщению J. Tatoulis и соавт. [39], проходимость ЛА составила 92% при шунтировании стенозов более 80%, в то время как правая ВГА показала аналогичную проходимость при шунтировании коронарных артерий со стенозами более 60%.

Работа F. da Costa и соавт. [21] доказывает невысокую проходимость ЛА при шунтировании правой коронарной артерии независимо от места проксимального анастомоза. Так, проходимость составила 58% для Т-образных шунтов и 67% при проксимальном анастомозе на аорте. Исследования других авторов [15, 19] показали, что использование ЛА в качестве второго артериального шунта вместе с левой ВГА сопровождается некоторыми преимуществами в ранние и средне-отдаленные сроки по сравнению с использованием правой ВГА. P. Shah и соавт. [38], изучая ангиографические результаты больных с симптомами ишемии миокарда в среднем через 3 года после операции, отметили достоверное преимущество проходимости правой ВГА по сравнению с ЛА. Выбор ЛА при АКШ имеет огромное преимущество в том, что ее можно использовать у пациентов с факторами риска развития инфекционных осложнений со стороны операционной раны (сахарный диабет, пожилой возраст, хронические обструктивные заболевания легких, ожирение), в то время как данные факторы рассматриваются как противопоказания к использованию обеих ВГА [2]. Но выделение ЛА имеет и ряд противопоказаний, которые встречаются достаточно редко. Например, болезнь Дюпюитрена, положительная проба Аллена, травма сосудов руки. Таким образом, на сегодняшний день в ряде клиник, ЛА остается вторым по частоте использования артериальным трансплантатом, который вместе с левой ВГА применяется для достижения полной или расширенной аутоартериальной реваскуляризации [40].

ЛА имеет ряд дополнительных недостатков: менее устойчива к атеросклерозу, гиперплазии интимы и кальцинозу медии по сравнению с ВГА [36]. Данные некоторых исследований не подтверждают преимущество ЛА по сравнению с ВГА и веной. Например, по данным D. Di Lazzaro и соавт. [22], проходимость ВГА составила 97,7%, вены - 90,6%, ЛА - 73,9%, причем функционировали только 40% ЛА, анастомозированных с правой коронарной артерией. B. Buxton и соавт.[16] провели 5-летнее исследование, которое не подтвердило предположение, что проходимость ЛА лучше, и ее применение сопровождается меньшим числом неблагоприятных кардиальных событий по сравнению со свободной правой ВГА или веной. Исследования T. Schwann и соавт. [37] не выявили улучшения выживаемости после использования ЛА в качестве второго артериального трансплантата у больных диабетом. J. Tatoulis и соавт. [39] также показали преимущество применения ВГА над ЛА при АКШ. По данным их исследований, общая проходимость левой и правой ВГА составила 96,4 и 88,3% через 79,3 и 81,9 мес соответственно, а ЛА - 89,3% при существенно меньшем сроке наблюдения (26,6 мес).

Из представленных данных мы можем сделать вывод, что на сегодняшний день использование ЛА как трансплантата при АКШ достаточно ограниченно, в виду отсутствия доказательной базы преимущества применения ЛА по сравнению с ВГА и большой подкожной веной. Общее взаимопонимание достигнуто только в вопросах качества, степени стеноза и локализации целевой коронарной артерии. ЛА рекомендуют использовать при критических стенозах (>80%), по возможности избегая шунтирования правой коронарной артерии, поскольку в этом случае проходимость существенно хуже [16, 34, 35].

Таким образом, актуальным остается вопрос об оптимизации проведения хирургического вмешательства, направленного на поиск наиболее безопасных условий реваскуляризации миокарда и использования кондуита, наименее подверженного атеросклеротическому поражению и функционирующего наиболее длительно.