Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Силаев А.А.

ГБУЗ "Городская клиническая больница №7 ДЗМ", Москва

Кандауров А.Э.

ГБУЗ "Городская клиническая больница №7" Департамента здравоохранения Москвы

Чвоков А.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Зорин Е.В.

ГБУЗ "Городская клиническая больница №7" Департамента здравоохранения Москвы

Назарян К.Э.

ГБУЗ "Городская клиническая больница №7" Департамента здравоохранения Москвы

Доронкин Д.А.

Государственная классическая академия им. Маймонида, Москва

Пещеренкова К.А.

Государственная классическая академия им. Маймонида, Москва

Лучкин А.В.

Государственная классическая академия им. Маймонида, Москва

Современные аспекты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца

Авторы:

Силаев А.А., Кандауров А.Э., Чвоков А.В., Зорин Е.В., Назарян К.Э., Доронкин Д.А., Пещеренкова К.А., Лучкин А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(6): 24‑27

Просмотров: 362

Загрузок: 4

Как цитировать:

Силаев А.А., Кандауров А.Э., Чвоков А.В., Зорин Е.В., Назарян К.Э., Доронкин Д.А., Пещеренкова К.А., Лучкин А.В. Современные аспекты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(6):24‑27.
Silaev AA, Kandaurov A, Chvokov AV, Zorin EV, Nazarian K, Doronkin DA, Peshcherenkova KA, Luchkin AV. Current aspects of surgical treatment of patients with coronary heart disease. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(6):24‑27. (In Russ.).

?>

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одна из актуальных проблем в медицине на сегодняшний день. Несмотря на последние достижения в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему занимает лидирующее место по заболеваемости и смертности населения развитых стран, где на нее приходится примерно ⅓ всех смертей, что составляет более 1 млн случаев в год [8, 9].

В практике развитых стран аортокоронарное шунтирование (АКШ) является самой распространенной операцией. Например, в последнее время более 3000 подобных операций для профилактики инфаркта миокарда (ИМ) ежегодно выполняется в США. В Европе количество АКШ значительно меньше - 600 операций на 1 млн населения, с ежегодным приростом в последние 5 лет от 12,8 до 14,1% [4]. В России в 2010 г. осуществлялось 80 операций на 1 млн человек, что явно недостаточно для лечения всех нуждающихся пациентов [5].

Благодаря реваскуляризации миокарда, у большинства пациентов удается устранить приступы стенокардии или значительно уменьшить их количество, предотвратить развитие ИМ и повысить качество жизни [7].

На сегодняшний день существуют два способа проведения коронарного шунтирования: с использованием искусственного кровообращения (ИК) и без него. Вопрос о выборе способа проведения АКШ является одной из главных проблем.

Операция АКШ с ИК стала более эффективной и безопасной, позволяющей обеспечить нормальную перфузию миокарда через венозные и артериальные шунты в течение длительного периода времени, благодаря совершенствованию методов хирургического лечения ИБС и технике ИК [3]. При этом необходимо учитывать как положительные, так и отрицательные стороны при проведении операции АКШ в условиях ИК [6].

Положительные стороны АКШ с использованием ИК:

- создание неподвижной области, облегчающей операцию на сердце;

- стабилизация участка наложения анастомоза и гарантия качества его наложения;

- обеспечение защиты миокарда во время пережатия аорты [6].

Отрицательные стороны АКШ в условиях ИК:

- негативное воздействие глобальной ишемии и кардиоплегии на миокард;

- отрицательное воздействие ИК на жизненно важные органы, такие как почки, легкие, центральную нервную систему [6].

Очень разнообразны клинические осложнения ИК: развитие инсульта, гибернация миокарда, отек легких, почечная недостаточность, кровотечение и системная тромбоэмболия. Хорошо изучены факторы повреждения при ИК, и точно установлены нежелательные клинические последствия.

В настоящее время большое внимание уделяется реваскуляризации миокарда без применения ИК, так как это способствует уменьшению количества клинических и субклинических проявлений осложнений [31].

При проведении АКШ без ИК наблюдаются значимые преимущества [6, 31]:

- уменьшение системного воспалительного ответа;

- степени почечной дисфункции;

- риска развития коагулопатий и потребности в переливании крови;

- летальности;

- частоты ИМ и аритмий;

- частоты возникновения психических расстройств и в связи с этим - длительности пребывания пациента в отделении интенсивной терапии и стационаре.

Показаниями для проведения операции АКШ без ИК считаются: значимые изменения коронарных сосудов; гемодинамическая изменчивость, опасность или противопоказания для пережатия аорты и экстракорпорального кровообращения; нарушение функции левого желудочка (ЛЖ); незадолго (до 90 сут) перенесенный ИМ; транзиторные ишемические атаки; сниженная функция почек и необходимость гемодиализа; пациенты из группы повышенного риска (с заболеваниями легких или другой системной болезнью); пациенты пожилого возраста; пациенты, которые отказываются от гемотрансфузий [6].

Также актуальным является вопрос о выборе наиболее оптимального кондуита для реваскуляризации миокарда. Первое маммарокоронарное шунтирование (МКШ), выполненное В.И. Колесовым в 1964 г., не снижает актуальности этого вопроса. После внедрения R. Favoloro в 1967 г. аутовенозного АКШ в общеклиническую практику, частота использования внутренней грудной артерии (ВГА) значительно снизилась. В течение длительного времени большая подкожная вена (БПВ) оставалась самым предпочтительным аутотрансплантатом при операциях АКШ за счет ее свойств: размера (как длины, так и диаметра), легкости выделения, объемности кровотока, который существенно лучше по сравнению с ВГА [26]. При этом также нужно отметить, что одной из главных особенностей венозных шунтов является отсутствие ответа на введение инотропных препаратов [12].

Изучая отдаленные результаты АКШ, C. Grondin [27] сделал определенные выводы: после проведения операции в первый месяц аутовенозный шунт подвергался окклюзии с вероятностью в 10%, в течение 5 лет после операции частота закрытия просвета венозного шунта составляла 2-4%, а в следующем пятилетии увеличивалась в 2 раза и составляла 4-8%. Преимущества ВГА над БПВ показали исследования кливлендских кардиохирургов, проводимые в 80-х годах XX века. Наблюдая за 2306 пациентами с ВГА в качестве хотя бы одно шунта и 3625 пациентами после венозного шунтирования, они пришли к выводам, что выживаемость после АКШ с использованием БПВ несколько меньше, чем у пациентов с МКШ (75,9% против 86,6%). Шансы проведения повторной операции после АКШ с использованием ВГА также уменьшались на 50%.

«Закрытие» венозных шунтов в течение 1-го месяца зачастую объясняется ошибками в технике при наложении анастомозов, плохим качеством вены или путей оттока. Главной причиной окклюзии после аутовенозного шунтирования в сроки от 1 мес до 3 лет является гиперплазия интимы, а после 3 лет - прогрессирование атеросклероза [24].

В 1971 г. R. Flemma [25] предложил технику наложения секвенциальных анастомозов. Применяя данный метод, многие сердечно-сосудистые хирурги пытались улучшить проходимость венозных шунтов, но, несмотря на все попытки, проходимость ВГА была больше, чем вены. К главным достоинствам ВГА необходимо отнести длительную проходимость и устойчивость к атеросклерозу. По данным ряда известных работ, проходимость ВГА в течение 10 лет составила 95% [10, 33]. Атеросклероз ВГА развивается гораздо реже (около 4%), чем при использовании БПВ (26%) [24].

При оценке послеоперационных отдаленных результатов (15 лет) A. Cameron и соавт. [18] отметили уменьшение количества рецидивов ИМ, стенокардии и повторных операций при использовании хотя бы одной ВГА; статистика выживаемости также улучшилась. G. He и соавт. [28, 29] в 1994 г. в своих работах показали, что при МКШ уменьшается частота легочных осложнений, потребность во внутриаортальной баллонной контрпульсации, частота неврологических дефицитов. В других сообщениях G. He описаны последствия использования одной ВГА, которые приводят к снижению периоперационной летальности и частоты осложнений у пациентов старше 70 лет. Преимущества МКШ перед аутовенозным шунтированием заключаются в улучшении проходимости, снижении смертности, частоты повторных вмешательств, частоты кардиальных осложнений. Данные преимущества использования ВГА привели в 80-е годы к популяризации следующего плана операции хирургической реваскуляризации миокарда: левой ВГА in situ стали шунтировать переднюю нисходящую артерию, а остальные коронарные артерии - с помощью большой подкожной вены. В настоящее время шунтирование левой ВГА передней нисходящей артерии является важнейшим компонентом АКШ и рассматривается как его качественный показатель [30]. Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии не имеет половых и возрастных ограничений [23]. Сахарный диабет, одно- и многососудистые поражения коронарных артерий, мультифокальный атеросклероз [11], сниженная функция ЛЖ [1] также не являются противопоказаниями к данному вмешательству; МКШ можно проводить даже во время экстренных операций. Противопоказаниями для этого метода реваскуляризации миокарда являются: лучевая терапия органов грудной клетки в анамнезе, замена атеросклеротически измененного венозного шунта, крово­снабжающего большую область миокарда (из-за опасности гипоперфузии), или гемодинамически значимый стеноз левой подключичной артерии.

В связи с вышеупомянутым, актуальным вопросом в современной сердечно-сосудистой хирургии остается выбор наилучшего трансплантата для реваскуляризации сердца при невозможности использования левой ВГА и при множественном поражении коронарных артерий.

В 1973 г. A. Carpentier и соавт. [20] в качестве шунта была предложена лучевая артерия (ЛА), однако спустя два года ими же было принято решение об отказе от использования ЛА вследствие большой вероятности (35%) стенозов и окклюзий. По данным изучения ангиограмм C. Acar и соавт. [14] обнаружили хорошую функциональность ЛА спустя 15 лет после проведения операции. Проблему ранней непригодности ЛА в качестве шунта C. Acar и соавт. [13] объяснили ее спазмом и ввели послеоперационные профилактические меры фармакологическими препаратами. ЛА имеет ряд преимуществ: длина и диаметр сопоставимы с аналогичными показателями ВГА, стенка - толще, адаптирована к высокому артериальному давлению, ее выделение менее проблематично, чем выделение ВГА, что облегчает накладывание анастомоза. С этого времени ЛА вновь стали рассматривать как трансплантат для АКШ. По данным новых исследований [16, 17, 21], опубликованных в сообщениях, средняя и отдаленная проходимость ЛА составляла от 87,5 до 96,5%. U. Khot и соавт. [32] отметили низкую проходимость ЛА у больных с симптомами ишемии миокарда. Важным результатом отдельных работ [34, 35, 40] стал вывод, что проходимость ЛА существенно зависит от локализации целевой коронарной артерии и степени ее стеноза. По данным исследователей, проходимость ЛА больше при наложении шунта к передней нисходящей артерии и ветвям огибающей артерии. Соответственно, при шунтировании к правой коронарной артерии проходимость ЛА меньше, что обусловлено конкурирующим кровотоком по этой крупной артерии при некритических стенозах, а также прогрессированием атеросклероза в области ее бифуркации в отдаленные сроки.

По данным отдаленных ангиографических результатов [17], реваскуляризация боковой стенки ЛЖ с помощью ЛА сравнима с реваскуляризацией боковой стенки ЛЖ при использовании правой ВГА. Проходимость ЛА сходна, если она используется как свободный трансплантат от аорты, левой или правой ВГА [21, 35]. Ряд авторов [34, 35] находят негативные последствия использования ЛА для шунтирования коронарных артерий со стенозом менее 70%, поскольку наличие конкурирующего кровотока приводит к спазму и окклюзии таких шунтов. Сужение целевой коронарной артерии в большей степени ограничивает использование ЛА, нежели чем правой ВГА. По сообщению J. Tatoulis и соавт. [39], проходимость ЛА составила 92% при шунтировании стенозов более 80%, в то время как правая ВГА показала аналогичную проходимость при шунтировании коронарных артерий со стенозами более 60%.

Работа F. da Costa и соавт. [21] доказывает невысокую проходимость ЛА при шунтировании правой коронарной артерии независимо от места проксимального анастомоза. Так, проходимость составила 58% для Т-образных шунтов и 67% при проксимальном анастомозе на аорте. Исследования других авторов [15, 19] показали, что использование ЛА в качестве второго артериального шунта вместе с левой ВГА сопровождается некоторыми преимуществами в ранние и средне-отдаленные сроки по сравнению с использованием правой ВГА. P. Shah и соавт. [38], изучая ангиографические результаты больных с симптомами ишемии миокарда в среднем через 3 года после операции, отметили достоверное преимущество проходимости правой ВГА по сравнению с ЛА. Выбор ЛА при АКШ имеет огромное преимущество в том, что ее можно использовать у пациентов с факторами риска развития инфекционных осложнений со стороны операционной раны (сахарный диабет, пожилой возраст, хронические обструктивные заболевания легких, ожирение), в то время как данные факторы рассматриваются как противопоказания к использованию обеих ВГА [2]. Но выделение ЛА имеет и ряд противопоказаний, которые встречаются достаточно редко. Например, болезнь Дюпюитрена, положительная проба Аллена, травма сосудов руки. Таким образом, на сегодняшний день в ряде клиник, ЛА остается вторым по частоте использования артериальным трансплантатом, который вместе с левой ВГА применяется для достижения полной или расширенной аутоартериальной реваскуляризации [40].

ЛА имеет ряд дополнительных недостатков: менее устойчива к атеросклерозу, гиперплазии интимы и кальцинозу медии по сравнению с ВГА [36]. Данные некоторых исследований не подтверждают преимущество ЛА по сравнению с ВГА и веной. Например, по данным D. Di Lazzaro и соавт. [22], проходимость ВГА составила 97,7%, вены - 90,6%, ЛА - 73,9%, причем функционировали только 40% ЛА, анастомозированных с правой коронарной артерией. B. Buxton и соавт.[16] провели 5-летнее исследование, которое не подтвердило предположение, что проходимость ЛА лучше, и ее применение сопровождается меньшим числом неблагоприятных кардиальных событий по сравнению со свободной правой ВГА или веной. Исследования T. Schwann и соавт. [37] не выявили улучшения выживаемости после использования ЛА в качестве второго артериального трансплантата у больных диабетом. J. Tatoulis и соавт. [39] также показали преимущество применения ВГА над ЛА при АКШ. По данным их исследований, общая проходимость левой и правой ВГА составила 96,4 и 88,3% через 79,3 и 81,9 мес соответственно, а ЛА - 89,3% при существенно меньшем сроке наблюдения (26,6 мес).

Из представленных данных мы можем сделать вывод, что на сегодняшний день использование ЛА как трансплантата при АКШ достаточно ограниченно, в виду отсутствия доказательной базы преимущества применения ЛА по сравнению с ВГА и большой подкожной веной. Общее взаимопонимание достигнуто только в вопросах качества, степени стеноза и локализации целевой коронарной артерии. ЛА рекомендуют использовать при критических стенозах (>80%), по возможности избегая шунтирования правой коронарной артерии, поскольку в этом случае проходимость существенно хуже [16, 34, 35].

Таким образом, актуальным остается вопрос об оптимизации проведения хирургического вмешательства, направленного на поиск наиболее безопасных условий реваскуляризации миокарда и использования кондуита, наименее подверженного атеросклеротическому поражению и функционирующего наиболее длительно.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail