По данным ВОЗ 2012 г., в структуре общей смертности сердечно-сосудистые заболевания составляют 48%, при этом 51% фатальных инсультов и 45% фатальных осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) связаны с наличием у больного артериальной гипертензии. ИБС в течение последних десятилетий является главной причиной смертности населения в экономически развитых странах. В России в 2010 г. зарегистрированы 7 374 400 больных ИБС. Ежегодно в нашей стране от сердечно-сосудистых заболеваний умирают более 1 млн человек. ИБС часто развивается у трудоспособных, творчески активных лиц, существенно ограничивая их социальную и трудовую активность, усугубляя социально-экономические проблемы в обществе. При этом важно отметить, что успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, в частности инфаркта миокарда, привели к парадоксу: чем меньше смертность от инфаркта миокарда, тем больше становится больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН), которая стала одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено ее широкой распространенностью, постоянным ростом заболеваемости и неблагоприятным исходом. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн случаев ХСН. По усредненным данным, ХСН страдает 1% населения индустриальных стран. По данным эпидемиологических исследований [1], в 2002 г. в России насчитывались 8,1 млн больных с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 млн имели терминальный, III-IV функциональный класс заболевания; при этом смертность в течение одного года у больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью достигала 26-29%. Смертность от ХСН увеличивается с возрастом: у лиц старше 75 лет ХСН регистрируется более чем в 10% наблюдений, при этом у больных ХСН IV функционального класса смертность достигает 60% в год. Внутрибольничная смертность в группе пациентов, госпитализированных в связи с обострением ХСН, составляет 20-30% [2].

К основным направлениям терапии ХСН относятся инотропная стимуляция миокарда, гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца [4]. Несмотря на очевидные успехи в лечении ИБС (включая хирургические методы лечения), совершенствование фармакодинамических и фармакокинетических свойств препаратов, используемых в настоящее время для лечения ХСН на фоне ИБС, перспективы прорыва в лечении этого осложнения с помощью «традиционных» лекарственных средств остаются весьма призрачными, тогда как появление принципиально новых по механизму действия препаратов для лечения сердечной недостаточности представляется делом будущего. В связи с этим особый интерес представляет новое направление в лечении ИБС - миокардиальная цитопротекция. В отличие от традиционных методов лечения, направленных на непосредственное улучшение коронарного кровообращения, в основе принципа действия современных цитопротекторов лежит их свойство увеличивать способность миокарда переносить ишемию, не теряя или быстро восстанавливая при этом свою функциональную активность. Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным методом лечения больных ИБС. Отсутствие влияния на параметры системной гемодинамики, высокая клиническая и биологическая активность миокардиальных цитопротекторов представляют особый интерес при лечении пациентов с ИБС. При дефиците кислорода в условиях временной или постоянной ишемии миокарда метаболизм глюкозы заканчивается на этапе пирувата, что сопровождается снижением выработки энергии примерно в 20 раз. Кроме того, формируется метаболический ацидоз, приводящий к повышению внутриклеточной концентрации ионов кальция и натрия. Усугубляет ситуацию конкурентное в условиях ишемии окисление жирных кислот, исходом которого являются внутриклеточный ацидоз и еще большее накопление натрия и кальция. Возникающие метаболические нарушения в конечном счете и приводят к снижению сократимости миокарда и дальнейшему прогрессированию заболевания [2]. Первые попытки оптимизации метаболизма миокарда при ИБС были сделаны более 50 лет назад. Препаратами, призванными улучшить состояние энергообмена миокарда при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, стали средства, способствующие потреблению и анаболизму макроэргических соединений (АTФ). Традиционно в данную группу включают витамины группы В (особенно B1, B6, B12 и др.), инозин (рибоксин) и инозит (который также считается витамином группы B). Кроме того, ранее использовался препарат трифосаденин (ТФА), оказывающий цитопротективное действие и улучшающий мозговое и коронарное кровообращение [3]. На определенном этапе развития медицинской науки эти препараты были достаточно известны и широко использовались в клинической практике, однако опыт их клинического применения не содержит доказательной базы эффективности такой терапии и не отвечает основным требованиям, предъявляемым к миокардиальным цитопротекторам по механизму их действия.

В связи с этим наиболее перспективным в дан­ном направлении является фосфокреатин (ФК) - N-фосфорил(N-метил)-гуанидиноуксусная кислота, открытый P. Fiske и J. Subarrow в 1927 г. Это соединение в высокой концентрации содержится в миокарде, скелетной мускулатуре, гладких мышцах, сетчатке, клетках нервной ткани и сперматозоидах.

Основные метаболические эффекты ФК (Неотон) включают:

- ингибирование накопления фосфолипидов в ишемизированном миокарде. Ишемия миокарда приводит к разрушению мембранных фосфолипидов и накоплению в мышце сердца продуктов их деградации, которые оказывают выраженное аритмогенное действие. За счет ингибирования фосфолипаз ФК полностью подавляет аккумуляцию продуктов деградации фосфолипидов в ишемизированном миокарде, чем, вероятно, и обусловлен антиаритмический эффект ФК;

- ингибирование агрегации тромбоцитов (внеклеточный механизм). В основе положительного влияния экзогенного ФК (Неотон) на объем ишемизированного и некротизированного миокарда лежит улучшение микроциркуляции в зоне острой ишемии миокарда. Уменьшение вязкости крови связано с воздействием ФК на физиологические свойства клеточных элементов крови. При этом образуется АТФ, который является мощным анти­агрегационным фактором, а также происходит увеличение пластичности эритроцитов, что способствует повышению скорости их прохождения через капилляры;

- проникновение некоторого количества ФК внутрь клеток и его участие в работе фосфокреатиновой системы транспорта энергии путем поддержания высоких локальных концентраций АТФ;

- ингибирование деградации адениннуклеотидов на уровне мембраны кардиомиоцитов, что предотвращает необратимый распад АТФ.

Способность ФК предотвращать обусловленное ишемией повреждение гликокаликса (наружного слоя сарколеммы) клеток Пуркинье - биохимическая основа его антифибрилляторного действия. Обеспечение структурной целостности сарколеммы и связанной с этим стабильности ишемизированного миокарда достигается без проникновения ФК внутрь клетки и является следствием взаимодействия ФК с мембранными ферментами кардиомиоцитов [5].

В доступной литературе опубликовано большое количество работ, посвященных усилению эффективности действия препаратов для лечения ХСН. Приведены данные о применении экзогенного ФК при лечении ХСН на фоне ИБС, а также о том, что дополнительное использование экзогенного ФК у больных с ХСН может уменьшить частоту госпитализаций из-за сердечно-сосудистых заболеваний, улучшает клинические симптомы и сердечную функцию, одновременно улучшая ремоделирование левого желудочка [6].

Цель работы - оценить эффективность экзогенного ФК в лечении ХСН на фоне ИБС.

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом. В исследование включены 105 пациентов с ИБС в возрасте 48-62 лет, принимающих статины, дезагреганты, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов альдостерона, сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы.

Критерии включения в исследование: возраст до 65 лет, наличие ХСН II функционального класса на фоне ИБС, добровольное согласие на участие. Критерии исключения: наличие гемодинамически и клинически значимых клапанных пороков сердца.

Методом простой рандомизации больные были разделены на две группы. Пациенты основной группы (n=50) на фоне лечения вышеуказанными препаратами в течение 5 дней применяли экзогенный ФК (Неотон, «AlfaWassermann») в суточной дозе 4-8 г (курсовая доза 20-30 г). В контрольную группу включены 55 больных, принимавших плацебо вместо экзогенного ФК. По основным клинико-демографическим характеристикам группы были сопоставимы между собой (табл. 1).

Исходно и через 1 мес после начала лечения выполняли стандартные физикальные исследования, тест 6-минутной ходьбы по стандартному протоколу, эхокардиография, а также определяли NT-proBNP в плазме крови. Функциональный класс ХСН устанавливали по классификации NYHA и рекомендациям Общества специалистов по сердечной недостаточности (2006).

При статистическом анализе использован t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Исследование закончили все пациенты. Частота нежелательных явлений в обеих группах была одинакова и представлена в основном общей слабостью.

При анализе изменений гемодинамических показателей было установлено, что 5-дневный курс терапии экзогенным ФК (Неотон) приводил к статистически значимому снижению конечных систолического и диастолического объемов, а также увеличению фракций изгнания и укорочения (табл. 2).

По данным тредмил-теста, на фоне терапии экзогенным ФК статистически значимо увеличивалась максимальная нагрузка (на 11,2%), при этом существенно не изменялось двойное произведение (см. табл. 2). Полученные результаты свидетельствуют в пользу повышения толерантности к физическим нагрузкам у больных c ХСН.

В результате терапии экзогенным ФК (неотон) уменьшилось содержание NT-proBNP в плазме крови (на 20,2%), увеличилась дистанция теста 6-минутной ходьбы (на 18,2%), что соответствует значительному снижению выраженности ХСН (см. табл. 2). Кроме того, 12 пациентов основной группы перешли из II в I функциональный класс ХСН.

Таким образом, результаты исследования показали, что добавление экзогенного ФК к традиционной терапии больных с ХСН II функционального класса улучшает их клиническое состояние, сократительную функцию миокарда и увеличивает толерантность к физическим нагрузкам. Механизм действия и мягкий лечебный эффект экзогенного ФК (Неотон) позволяют рассматривать его как средство фоновой терапии и профилактики осложнений патологических состояний, обусловленных ишемией миокарда. Препарат обладает не только собственным лечебным эффектом, но и способствует достижению лучшего результата от применения традиционных лекарственных средств.