Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Симаков А.А.

ГБУЗ СО "Самарская МСЧ №2 Промышленного района"

Поляева Л.В.

Самарский медицинский институт "Реавиз"

Рязанова Е.И.

Самарский медицинский институт "Реавиз"

Пути оптимизации лечения больных хронической сердечной недостаточностью на фоне ишемической болезни сердца

Авторы:

Симаков А.А., Поляева Л.В., Рязанова Е.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(5): 20‑23

Просмотров: 411

Загрузок: 5

Как цитировать:

Симаков А.А., Поляева Л.В., Рязанова Е.И. Пути оптимизации лечения больных хронической сердечной недостаточностью на фоне ишемической болезни сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(5):20‑23.
Simakov AA, Poliaeva LV, Riazanova EI. Optimization of treatment of chronic heart failure in patients with ischemic heart disease. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(5):20‑23. (In Russ.).

?>

По данным ВОЗ 2012 г., в структуре общей смертности сердечно-сосудистые заболевания составляют 48%, при этом 51% фатальных инсультов и 45% фатальных осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) связаны с наличием у больного артериальной гипертензии. ИБС в течение последних десятилетий является главной причиной смертности населения в экономически развитых странах. В России в 2010 г. зарегистрированы 7 374 400 больных ИБС. Ежегодно в нашей стране от сердечно-сосудистых заболеваний умирают более 1 млн человек. ИБС часто развивается у трудоспособных, творчески активных лиц, существенно ограничивая их социальную и трудовую активность, усугубляя социально-экономические проблемы в обществе. При этом важно отметить, что успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, в частности инфаркта миокарда, привели к парадоксу: чем меньше смертность от инфаркта миокарда, тем больше становится больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН), которая стала одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено ее широкой распространенностью, постоянным ростом заболеваемости и неблагоприятным исходом. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн случаев ХСН. По усредненным данным, ХСН страдает 1% населения индустриальных стран. По данным эпидемиологических исследований [1], в 2002 г. в России насчитывались 8,1 млн больных с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 млн имели терминальный, III-IV функциональный класс заболевания; при этом смертность в течение одного года у больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью достигала 26-29%. Смертность от ХСН увеличивается с возрастом: у лиц старше 75 лет ХСН регистрируется более чем в 10% наблюдений, при этом у больных ХСН IV функционального класса смертность достигает 60% в год. Внутрибольничная смертность в группе пациентов, госпитализированных в связи с обострением ХСН, составляет 20-30% [2].

К основным направлениям терапии ХСН относятся инотропная стимуляция миокарда, гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца [4]. Несмотря на очевидные успехи в лечении ИБС (включая хирургические методы лечения), совершенствование фармакодинамических и фармакокинетических свойств препаратов, используемых в настоящее время для лечения ХСН на фоне ИБС, перспективы прорыва в лечении этого осложнения с помощью «традиционных» лекарственных средств остаются весьма призрачными, тогда как появление принципиально новых по механизму действия препаратов для лечения сердечной недостаточности представляется делом будущего. В связи с этим особый интерес представляет новое направление в лечении ИБС - миокардиальная цитопротекция. В отличие от традиционных методов лечения, направленных на непосредственное улучшение коронарного кровообращения, в основе принципа действия современных цитопротекторов лежит их свойство увеличивать способность миокарда переносить ишемию, не теряя или быстро восстанавливая при этом свою функциональную активность. Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным методом лечения больных ИБС. Отсутствие влияния на параметры системной гемодинамики, высокая клиническая и биологическая активность миокардиальных цитопротекторов представляют особый интерес при лечении пациентов с ИБС. При дефиците кислорода в условиях временной или постоянной ишемии миокарда метаболизм глюкозы заканчивается на этапе пирувата, что сопровождается снижением выработки энергии примерно в 20 раз. Кроме того, формируется метаболический ацидоз, приводящий к повышению внутриклеточной концентрации ионов кальция и натрия. Усугубляет ситуацию конкурентное в условиях ишемии окисление жирных кислот, исходом которого являются внутриклеточный ацидоз и еще большее накопление натрия и кальция. Возникающие метаболические нарушения в конечном счете и приводят к снижению сократимости миокарда и дальнейшему прогрессированию заболевания [2]. Первые попытки оптимизации метаболизма миокарда при ИБС были сделаны более 50 лет назад. Препаратами, призванными улучшить состояние энергообмена миокарда при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, стали средства, способствующие потреблению и анаболизму макроэргических соединений (АTФ). Традиционно в данную группу включают витамины группы В (особенно B1, B6, B12 и др.), инозин (рибоксин) и инозит (который также считается витамином группы B). Кроме того, ранее использовался препарат трифосаденин (ТФА), оказывающий цитопротективное действие и улучшающий мозговое и коронарное кровообращение [3]. На определенном этапе развития медицинской науки эти препараты были достаточно известны и широко использовались в клинической практике, однако опыт их клинического применения не содержит доказательной базы эффективности такой терапии и не отвечает основным требованиям, предъявляемым к миокардиальным цитопротекторам по механизму их действия.

В связи с этим наиболее перспективным в дан­ном направлении является фосфокреатин (ФК) - N-фосфорил(N-метил)-гуанидиноуксусная кислота, открытый P. Fiske и J. Subarrow в 1927 г. Это соединение в высокой концентрации содержится в миокарде, скелетной мускулатуре, гладких мышцах, сетчатке, клетках нервной ткани и сперматозоидах.

Основные метаболические эффекты ФК (Неотон) включают:

- ингибирование накопления фосфолипидов в ишемизированном миокарде. Ишемия миокарда приводит к разрушению мембранных фосфолипидов и накоплению в мышце сердца продуктов их деградации, которые оказывают выраженное аритмогенное действие. За счет ингибирования фосфолипаз ФК полностью подавляет аккумуляцию продуктов деградации фосфолипидов в ишемизированном миокарде, чем, вероятно, и обусловлен антиаритмический эффект ФК;

- ингибирование агрегации тромбоцитов (внеклеточный механизм). В основе положительного влияния экзогенного ФК (Неотон) на объем ишемизированного и некротизированного миокарда лежит улучшение микроциркуляции в зоне острой ишемии миокарда. Уменьшение вязкости крови связано с воздействием ФК на физиологические свойства клеточных элементов крови. При этом образуется АТФ, который является мощным анти­агрегационным фактором, а также происходит увеличение пластичности эритроцитов, что способствует повышению скорости их прохождения через капилляры;

- проникновение некоторого количества ФК внутрь клеток и его участие в работе фосфокреатиновой системы транспорта энергии путем поддержания высоких локальных концентраций АТФ;

- ингибирование деградации адениннуклеотидов на уровне мембраны кардиомиоцитов, что предотвращает необратимый распад АТФ.

Способность ФК предотвращать обусловленное ишемией повреждение гликокаликса (наружного слоя сарколеммы) клеток Пуркинье - биохимическая основа его антифибрилляторного действия. Обеспечение структурной целостности сарколеммы и связанной с этим стабильности ишемизированного миокарда достигается без проникновения ФК внутрь клетки и является следствием взаимодействия ФК с мембранными ферментами кардиомиоцитов [5].

В доступной литературе опубликовано большое количество работ, посвященных усилению эффективности действия препаратов для лечения ХСН. Приведены данные о применении экзогенного ФК при лечении ХСН на фоне ИБС, а также о том, что дополнительное использование экзогенного ФК у больных с ХСН может уменьшить частоту госпитализаций из-за сердечно-сосудистых заболеваний, улучшает клинические симптомы и сердечную функцию, одновременно улучшая ремоделирование левого желудочка [6].

Цель работы - оценить эффективность экзогенного ФК в лечении ХСН на фоне ИБС.

Материал и методы

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом. В исследование включены 105 пациентов с ИБС в возрасте 48-62 лет, принимающих статины, дезагреганты, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов альдостерона, сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы.

Критерии включения в исследование: возраст до 65 лет, наличие ХСН II функционального класса на фоне ИБС, добровольное согласие на участие. Критерии исключения: наличие гемодинамически и клинически значимых клапанных пороков сердца.

Методом простой рандомизации больные были разделены на две группы. Пациенты основной группы (n=50) на фоне лечения вышеуказанными препаратами в течение 5 дней применяли экзогенный ФК (Неотон, «AlfaWassermann») в суточной дозе 4-8 г (курсовая доза 20-30 г). В контрольную группу включены 55 больных, принимавших плацебо вместо экзогенного ФК. По основным клинико-демографическим характеристикам группы были сопоставимы между собой (табл. 1).

Обращала на себя внимание высокая частота курения и артериальной гипертензии. В обеих группах определялся II функциональный класс ХСН.

Исходно и через 1 мес после начала лечения выполняли стандартные физикальные исследования, тест 6-минутной ходьбы по стандартному протоколу, эхокардиография, а также определяли NT-proBNP в плазме крови. Функциональный класс ХСН устанавливали по классификации NYHA и рекомендациям Общества специалистов по сердечной недостаточности (2006).

При статистическом анализе использован t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Исследование закончили все пациенты. Частота нежелательных явлений в обеих группах была одинакова и представлена в основном общей слабостью.

При анализе изменений гемодинамических показателей было установлено, что 5-дневный курс терапии экзогенным ФК (Неотон) приводил к статистически значимому снижению конечных систолического и диастолического объемов, а также увеличению фракций изгнания и укорочения (табл. 2).

В контрольной группе, несмотря на клиническое улучшение, параметры гемодинамики за 1 мес лечения существенно не изменились. Таким образом, экзогенный ФК, не оказывая прямого инотропного действия, способствует улучшению функции сердца у больных c ХСН. В отсутствие острой ишемии миокарда улучшение сократимости сердечной мышцы, по-видимому, обусловливается не столько мембранопротекторным действием препарата, сколько его влиянием на энергетическое обеспечение кардиомиоцитов.

По данным тредмил-теста, на фоне терапии экзогенным ФК статистически значимо увеличивалась максимальная нагрузка (на 11,2%), при этом существенно не изменялось двойное произведение (см. табл. 2). Полученные результаты свидетельствуют в пользу повышения толерантности к физическим нагрузкам у больных c ХСН.

В результате терапии экзогенным ФК (неотон) уменьшилось содержание NT-proBNP в плазме крови (на 20,2%), увеличилась дистанция теста 6-минутной ходьбы (на 18,2%), что соответствует значительному снижению выраженности ХСН (см. табл. 2). Кроме того, 12 пациентов основной группы перешли из II в I функциональный класс ХСН.

Таким образом, результаты исследования показали, что добавление экзогенного ФК к традиционной терапии больных с ХСН II функционального класса улучшает их клиническое состояние, сократительную функцию миокарда и увеличивает толерантность к физическим нагрузкам. Механизм действия и мягкий лечебный эффект экзогенного ФК (Неотон) позволяют рассматривать его как средство фоновой терапии и профилактики осложнений патологических состояний, обусловленных ишемией миокарда. Препарат обладает не только собственным лечебным эффектом, но и способствует достижению лучшего результата от применения традиционных лекарственных средств.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail