Известно, что операция коронарного шунтирования (КШ) улучшает не только прогноз, но и качество жизни (КЖ) больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла и наличием систолической дисфункции левого желудочка [5]. Также отмечено, что индивидуальная динамика КЖ после КШ может различаться у отдельных пациентов, показано влияние на изменение КЖ после операции не только соматических, но и психосоциальных факторов [19]. В этом плане перспективно изучение такого фактора, как наличие у пациента с ИБС атеросклеротических стенозов в некоронарных артериальных бассейнах, т.е. мультифокального атеросклероза (МФА). В настоящее время показано неблагоприятное влияние МФА как на непосредственные [25], так и на отдаленные [2, 22] результаты КШ. Также у пациентов терапевтического профиля с ИБС отмечено ухудшение прогноза при наличии как клинических проявлений МФА [8], так и клинически невыраженных стенозов других артериальных бассейнов [1]. Существенно меньше имеется данных о влиянии МФА на КЖ больных ИБС на разных этапах лечения. Это послужило предпосылкой для проведения настоящего исследования, целью которого было изучение влияния МФА на КЖ больных через 1 год после операции КШ.

За период с 1 февраля 2009 г. по 31 января 2010 г. в клинике НИИ КПССЗ СО РАМН плановая операция КШ выполнена 866 больным.

До проведения операции КШ всем больным проводились коронароангиография, эхокардиографическое исследование с оценкой размеров, объемных показателей и фракции выброса левого желудочка, ультразвуковое исследование аорты, брахицефального и периферического артериального бассейнов (аппарат Aloka 5500). В сонных артериях оценивали толщину комплекса интима-медия. Ангиографические исследования экстракраниальных артерий дуги аорты и артерий нижних конечностей проводились в случае выявления стенозов более 50% по данным ультразвукового исследования. Критерием МФА являлось значимое поражение (стенозы более 30%) двух и более артериальных бассейнов и/или операции реваскуляризации на экстракраниальных артериях дуги аорты в анамнезе. Из лабораторных показателей оценивались уровень глюкозы, креатинина, общего холестерина и его фракций (липопротеиды низкой, очень низкой и высокой плотности) с последующим расчетом индекса атерогенности.

В период предоперационной подготовки к операции КШ в кардиологическом отделении (в среднем за 5-7 сут до операции) опросники КЖ были заполнены 709 пациентами (части пациентов операция выполнена по срочным показаниям, и оценка психологического статуса у них до операции не проводилась). Через 1 год после проведения операции не удалось связаться с 52 (7,3%) больными, с 118 (16,6%) - проводилась беседа по телефону (приехать на обследование они не смогли), 68 (12,6%) - не заполнили опросники, хотя и обследовались у кардиолога. В итоге повторная оценка психологического статуса выполнена у 471 больного (в том числе 373 мужчины, средний возраст 59,6±6,4 года) в среднем через 12,5±1,1 мес после операции. Из них были сформированы две группы больных в зависимости от наличия или отсутствия МФА (учитывали стенозы артерий 30% и более любой локализации): группа с МФА (n=195) и группа без МФА (n=276).

Для исследования показателей КЖ использован опросник SF-36. Результаты оценивались в баллах по ­8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывала на более высокий уровень КЖ. Шкалы сгруппированы в два интегральных показателя - физический компонент КЖ (Physical health - PH), включавший шкалы физического и ролевого функционирования, об­условленного физическим состоянием, интенсивности боли и общего состояния здоровья; и психологический компонент КЖ (Mental Health - MH), в котором представлены шкалы психического здоровья, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, социального функционирования и жизненной активности. Определение уровня депрессии проводилось с помощью опросника «Шкала депрессии».

При анализе периоперационного этапа, помимо оценки риска вмешательства по шкале EuroSCORE, учитывали длительность искусственного кровообращения (ИК), пережатия аорты, процент выполнения операций с ИК и без него, сочетанных операций КШ с проведением радиочастотной абляции, число накладываемых шунтов. В качестве неблагоприятных исходов после КШ учитывали развитие инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, сердечной недостаточности, требовавшей пролонгированной инотропной терапии и/или внутриаортальной баллонной контрапульсации, а также пароксизмы фибрилляции предсердий, острую почечную недостаточность, синдром полиорганной недостаточности и пневмонию.

Для статистической обработки использовался пакет прикладных программ Statistica 8.0, для определения вида распределения - критерий Шапиро-Уилка. При распределении переменных, отличном от нормального, данные представлены в виде медианы и квартилей. При сравнении более двух групп по качественному и количественному признакам использовался метод рангового анализа Краскела-Уоллиса. При сопоставлении двух независимых групп по количественному признаку использовался критерий Манна-Уитни. Для сравнения двух связанных выборок по количественным признакам при распределении, отличном от нормального, использован критерий Вилкоксона. Оценка взаимосвязи количественных признаков проводилась методом ранговой корреляции по Спирмену. Влияние различных факторов на выявление низкого уровня КЖ (отнесение к нижней трети значений по каждому из компонентов) через 1 год после хирургического вмешательства изучалось с помощью модели логистической регрессии. В многофакторный анализ включались переменные, для которых критерий статистической значимости при однофакторном анализе составлял меньше 0,1. Многофакторный анализ выполнялся методом пошагового исключения. Первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне α≤0,1. Различия показателей считались статистически значимыми при р<0,05.

По клиническим и демографическим данным группы не различались по полу, индексу массы тела, распространенности курения, наличию сахарного диабета, фракции выброса левого желудочка, медикаментозной терапии (табл. 1).

По данным коронароангиографии, в группе больных ИБС с МФА реже встречалось однососудистое поражение, чем в группе без МФА (р=0,013), но чаще - поражение двух и трех коронарных артерий, а также стенозы ствола левой коронарной артерии (р=0,029). Группы не различались между собой по количеству проведенных КШ в условиях ИК и на работающем сердце, времени ИК и пережатия аорты, наличию послеоперационных осложнений (табл. 2).

В табл. 3 представлены результаты психологического тестирования пациентов.

Через 1 год после операции КШ различия в психологическом статусе между выделенными группами пациентов сохранялись, однако уровень депрессии снизился в обеих группах, и показатели по всем шкалам опросника SF-36 стали выше. Наиболее ярко это проявлялось при сопоставлении показателей общего психического и физического здоровья, которые составили в группе с МФА 70±22,7 и 66,8±26,3 балла соответственно, в группе без МФА - 72,3±23 и 70,6±26,3 балла соответственно (р<0,05 для динамики показателей в обоих случаях). Следует также отметить больший абсолютный прирост значений КЖ по интегральным шкалам в группе больных с МФА, что свидетельствует, по-видимому, об их большом реабилитационном потенциале.

При регрессионном анализе мы оценивали влияние различных факторов на выявление низкого уровня КЖ по интегральным показателям (общее физическое и психологическое здоровье) у больных ИБС через 1 год после КШ. При однофакторном регрессионном анализе в исходную модель были включены следующие факторы: пол, возраст, наличие окклюзии периферических артерий, артериальной гипертензии, каротидная эндартерэктомия в анамнезе, инфаркт миокарда в анамнезе, фракция выброса левого желудочка, риск операции по шкале EuroSCORE, уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, наличие инсульта и транзиторных ищемических атак в анамнезе, мультифокальный атеросклероз, число пораженных коронарных артерий, характеристики и осложнения периоперационного этапа. По результатам однофакторного регрессионного анализа, повышало вероятность выявления низкого КЖ через 1 год после КШ (табл. 5) наличие транзиторных ишемических атак (р=0,028), инсульта (р=0,037) и инфаркта миокарда (р=0,028) в анамнезе, окклюзии периферических артерий (р=0,03), МФА (р=0,006), артериальная гипертензия (р=0,022) и высокий риск по шкале EuroSCORE (р=0,005).

Негативное влияние на уровень психологического компонента КЖ у больных ИБС при однофакторном регрессионном анализе оказывали наличие каротидной эндартерэктомии в анамнезе (р=0,04) и МФА (р=0,0038). При многофакторном анализе единственным независимым фактором, связанным с низким уровнем общего психологического здоровья больных, оказалось наличие МФА (ОШ=2,48; 95% ДИ 1,18-3,64; р=0,007).

Настоящее исследование выявило, что наличие МФА ассоциировано со снижением как физического, так и психологического компонента КЖ через 1 год после КШ.

Улучшение КЖ пациентов после операции КШ является ожидаемым результатом операции и показано для различных категорий больных [10]. В то же время известно, что послеоперационная динамика КЖ у отдельных пациентов может сильно отличаться, поэтому не прекращаются попытки выявления факторов, влияющих на КЖ после КШ.

Так, среди различных клинических показателей прогностическими факторами ухудшения КЖ через 6 мес после операции КШ являются женский пол, сахарный диабет [13], низкая фракция выброса левого желудочка и наличие периоперационных осложнений [16]. Существенное влияние на физический компонент КЖ после КШ имели его дооперационный уровень, перенесенный инфаркт миокарда и уровень МВ-фракции креатинфосфокиназы в первый день после операции [12], семейный анамнез ИБС, высокие значения по шкале Euroscore [13]. К факторам, влияющим на физический компонент КЖ через 5 лет после КШ, относились выраженность стенокардии, наличие сопутствующей патологии и уровень физической активности. Также некоторые психологические факторы влияли и на уровень физического компонента КЖ: низкий уровень образования [13], наличие тревоги и депрессии [11]. Психологический компонент КЖ имел взаимосвязь с уровнем тревожности до операции, наличием инфаркта миокарда в анамнезе, возрастом, привычками питания, симптомами депрессии и тревожности после КШ [11], дооперационным психологическим статусом, необходимостью в плевральных дренажах [12], полом пациентов [13].

В проведенном нами исследовании отмечено, что преобладающее влияние на интегральные показатели КЖ через 1 год после КШ имели факторы, так или иначе связанные с распространенностью атеросклеротического процесса (наличие инсульта или транзиторных ишемических атак в анамнезе, симптомов перемежающейся хромоты, окклюзии периферических артерий). Однако наиболее значимым фактором при множественном регрессионном анализе оказалось наличие МФА в нашем понимании (т.е. в том числе и субклинические его проявления). Однако после завершения исследования осталось неясным, влияет ли степень стеноза в некоронарных артериях на взаимосвязь между МФА и КЖ у больных ИБС после КШ. По-видимому, для этого требуется проведение дополнительного анализа.

До настоящего времени оценки влияния МФА на КЖ не проводилось. Изучались только некоторые аспекты проблемы КЖ у больных атеросклерозом различной локализации. Так, было показано, что у больных периферическим атеросклерозом снижение КЖ отмечается в той же степени, что и при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Больные как периферическим атеросклерозом, так и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, цереброваскулярная болезнь) по сравнению с контрольной группой демонстрировали существенное снижение физического компонента КЖ, которое было сопоставимым в различных группах пациентов [18]. В исследовании CADENCE пациенты с сочетанием ИБС и периферического атеросклероза принадлежали к более старшей возрастной группе, имели бо`льшую коморбидность, частоту встречаемости приступов стенокардии в повседневной жизни, более длительный анамнез заболевания сердца и ниже показатели КЖ, чем больные с изолированной ИБС [24].

У больных со стенозами и окклюзиями сонных артерий КЖ оценивается, как правило, в комплексе с оценкой когнитивных нарушений [7]. Соответственно, у больных после операции КШ при наличии стенозов сонных артерий используется такой же подход. Исследователи доказали, что послеоперационные когнитивные нарушения после КШ могут негативно влиять на послеоперационное КЖ [17]. Также было отмечено, что бессимптомные стенозы (более 50%) сонных артерий могут способствовать развитию послеоперационной когнитивной дисфункции у больных после КШ [14, 21]. По показателям прошлого года видно, что у больных со стенозами сонных артерий КЖ было ниже, чем в общей популяции, по шкалам физического состояния, социального функционирования, эмоционального состояния и по самооценке психического здоровья по опроснику SF-36 [23].

Негативное влияние наличия МФА у больных ИБС после КШ может быть обусловлено, прежде всего, клиническими проявлениями поражения различных артериальных бассейнов, существенно ограничивающими физические возможности пациентов и воздействующими на их психологическое состояние (последствия инсульта, перемежающаяся хромота), что и представлено в настоящей работе. Кроме того, нельзя исключить и психологические особенности больных МФА, для которых характерна высокая распространенность дистрессорных черт личности [4], что в свою очередь неблагоприятно влияет на КЖ пациентов. В настоящее время это показано и для больных ИБС в целом [3], и для пациентов после чрескожных коронарных вмешательств [15] и КШ [6].

Оценка КЖ у больных ИБС и МФА может быть осуществлена не только с позиций персонифицированной медицины, но и в других аспектах. Дополнительной мотивацией к определению показателей КЖ у больных, подвергающихся КШ, могут служить данные международного исследования, включившего 4811 больных из 17 стран и выявившего, что снижение на 10 пунктов психологического компонента КЖ при оценке до КШ было связано с повышением риска периоперационной летальности в 1,17 раза (р=0,04) и риска длительной госпитализации в 1,11 раза (р=0,03). Значения физического компонента КЖ до операции статистически значимо предсказывали длительность госпитализации (ОР 1,20; 95% ДИ 1,09-1,33, р<0,001) [20]. Уровень КЖ через год после сосудистых операций по поводу атеросклероза периферических артерий оказался связанным с прогнозом больных через 3 года после операции. Смертность составила 21% у больных с низким уровнем КЖ, 8% - у пациентов с промежуточным уровнем и 5% - у больных с высоким уровнем КЖ. Больные с низкими показателями КЖ имели худшие показатели выживаемости (ОР=5,4; 95% ДИ 2,3-12,5) по сравнению с группой с высоким уровнем КЖ после выравнивания показателей по другим прогностическим факторам [9]. Имеет ли прогностическое значение снижение КЖ у больных ИБС с наличием МФА, еще предстоит изучить в последующих исследованиях.

Таким образом, МФА (наличие стенозов 30% и более в некоронарных сосудистых бассейнах) был выявлен нами у 41,4% больных ИБС, которым проведена операция КШ. Наличие МФА у больных ИБС по сравнению с больными с изолированным поражением коронарных артерий было ассоциировано с повышением уровня депрессии и со снижением КЖ через 1 год после операции КШ по шкалам физического состояния, эмоционального состояния и жизнеспособности опросника SF-36. Также у больных ИБС с наличием МФА были ниже интегральные показатели физического и психологического компонентов здоровья по сравнению с больными ИБС без МФА. При многофакторном анализе наличие МФА и инсульта в анамнезе имело независимое влияние на выявление низкого физического компонента здоровья через 1 год после КШ; для психологического компонента единственным таким фактором являлось наличие МФА. При лечебных мероприятиях, направленных на улучшение КЖ больных ИБС, следует выявлять и учитывать наличие у них МФА, в том числе и его субклинических проявлений.