Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Иванов В.А.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Вторая городская больница, Чебоксары

Подчасов Д.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Евсеев Е.П.

ФГБУ Российский научный центр хирургии РАМН им. акад. Б.В. Петровского, Москва

Кузнецова Л.М.

Отделение хирургии пороков сердца Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Козмин Л.Д.

Отделение хирургии пороков сердца Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Морозова М.М.

Отделение хирургии пороков сердца Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Айдамиров Я.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Хирургическое лечение первичной метастатической меланомы левого желудочка

Авторы:

Иванов В.А., Подчасов Д.А., Евсеев Е.П., Кузнецова Л.М., Козмин Л.Д., Морозова М.М., Айдамиров Я.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(5): 94‑96

Просмотров: 178

Загрузок: 1

Как цитировать:

Иванов В.А., Подчасов Д.А., Евсеев Е.П., Кузнецова Л.М., Козмин Л.Д., Морозова М.М., Айдамиров Я.А. Хирургическое лечение первичной метастатической меланомы левого желудочка. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(5):94‑96.
Ivanov VA, Podchasov DA, Evseev EP, Kuznetsova LM, Kozmin LD, Morozova MM, Aĭdamirov IaA. Surgical treatment of primary metastatic melanoma of left ventricle. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(5):94‑96. (In Russ.).

?>

Причины возникновения опухолей сердца до настоящего времени не установлены. Опухоль сердца - очень редкое заболевание. Возможно, это объясняется хорошим кровоснабжением сердца и быстрым обменом веществ в сердечной мышце. Различают первичные (доброкачественные и злокачественные) и вторичные опухоли сердца. Из первичных злокачественных опухолей сердца наиболее часто встречается саркома, среди первичных доброкачественных - миксомы (до 50% случаев). Наибольшее количество миксом располагается в левом предсердии (85%), около 15% - в правом и очень редко - в желудочках сердца [9].

Вторичными опухолями сердца чаще бывают метастазы рака молочной железы, легких, желудка, а иногда почек и щитовидной железы. Вторичные опухоли встречаются в 25 раз чаще первичных.

Изолированные опухоли сердца проявляются по-разному, а в связи с тем, что встречаются они редко, правильный диагноз обычно устанавливается не сразу. В основном опухоль диагностируется при обследовании по поводу сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма либо случайно при профилактических осмотрах.

Метастатическое распространение меланомы в миокард левого желудочка можно рассматривать как крайне редкое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Больная Д., 44 года. С юношеского возраста находилась под наблюдением с диагнозом вегетативной дисфункции. С января-февраля 2012 г. появились и стали прогрессировать приступы сердцебиения, сопровождающиеся ощущением тяжести в ногах, слабостью. По месту жительства выполнено холтеровское мониторирование, были зафиксированы короткие эпизоды желудочковой тахикардии. При выполнении трасторакальной эхокардио­графии выявлено объемное образование в полости левого желудочка.

Пациентка поступила в РНЦХ РАМН с диагнозом: объемное образование левого желудочка. При поступлении состояние больной удовлетворительное. На момент поступления жалоб не предъявляла.

При выполнении эхокардиографии подтверждено наличие объемного подвижного образования левого желудочка размером 28×21 мм. Имелся незначительно выраженный пролапс митрального клапана с регургитацией 1-й степени. Региональная и глобальная систолическая и диастолическая функция левого желудочка в пределах нормы (рис. 1).

Рисунок 1. Транcторакальная эхокардиография. Визуализируется объемное образование левого желудочка.

Для обнаружения первичной опухоли и метастазов в других органах пациентка полностью обследована, в том числе ей выполнена магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия костей скелета. Опухоли в других органах и тканях не обнаружены.

Объемное образование левого желудочка явилось показанием к хирургическому лечению. Операция проводилась в условиях искусственного кровообращения и фармокохолодовой кардиоплегии. Доступ к опухоли осуществлялся через левую атриотомию (по межпредсердной борозде) и митральный клапан. Ревизия митрального клапана: створки митрального клапана умеренно фиброзно изменены, имеется краевое расщепление задней створки в сегменте Р2 до 5 мм. При ревизии полости левого желудочка через митральный клапан визуализируется опухоль, неоднородной консистенции, размером 4×3×2 см, исходящая из трабекулы боковой стенки левого желудочка (рис. 2 на цв. вклейке).

Рисунок 2. Этап удаления опухоли левого желудочка через митральный клапан.
Опухоль удалена вместе с трабекулой левого желудочка, отправлена на гистологическое исследование (рис. 3 на цв. вклейке).
Рисунок 3. Удаленное объемное образование левого желудочка. Размер 4×3×2 см.
Выполнена шовная пластика задней створки (ушивание расщепления тела створки). При выполнении гидравлической пробы митральный клапан компетентен. Произведено ушивание стенки левого предсердия. Произошло восстановление сердечной деятельности. Пациент был отключен от аппарата искусственного кровообращения, выполнено послойное ушивание раны. Длительность пережатия аорты составила 28 мин, искусственного кровообращения - 47 мин.

При гистологическом исследовании: опухоль имеет мономорфное строение; преобладают эпителиоидные клетки, но встречаются и другие типы клеток, включая веретеновидные и мелкие эпителиоидные клетки, напоминающие невусные; клетки опухоли мономорфны, но при более близком рассмотрении обнаруживаются признаки увеличения клеток и ядер, вариации размеров и формы ядер, гиперхромия ядер, отмечается высокое ядерно-цитоплазматическое отношение; в строме опухоли встречаются локальные отложения меланина, отмечена очаговая лимфоидно-клеточная инфильтрация (рис. 4 на цв. вклейке).

Рисунок 4. Эпителиоидноклеточная меланома, гистологическое исследование. а - рост в эндокарде, ув. 100; б - ув. 200.

При иммуногистохимическом исследовании: S-100 протеин (поликлональные антитела, Novocastra) - в опухоли выраженная диффузная экспрессия ядерно-цитоплазматического типа; Melan-A (А103, Novocastra) - в опухоли выраженная диффузная экспрессия цитоплазматического типа; HMB-45 («Dako») - в опухоли выраженная диффузная экспрессия в виде гранулярной цитоплазматической реакции (рис. 5 на цв. вклейке); Ki-67 (ММ1, Novocastra) - 80%. Заключение: в сердце метастаз пигментной эпителиоидноклеточной меланомы.

Рисунок 5. Эпителиоидноклеточная меланома, иммуногистохимическое исследование. а - экспрессия HMB-45; б - экспрессия Melan-A.

Послеоперационный период протекал гладко. На 6-е сутки после операции пациентка выписана из клиники, направлена в онкологический центр, где при более углубленном комплексном обследовании первичная опухоль также не была выявлена.

Обсуждение

Первичные опухоли сердца крайне редки и составляют менее 0,1% всех опухолевых процессов. Метастатические поражения миокарда и перикарда встречаются гораздо чаще - на аутопсии их находят приблизительно в 6% случаев злокачественных новообразований. Считается, что чаще других в сердце метастазирует злокачественная меланома - до 60% всех случаев [3]. При этом прижизненно диагностируется всего около 1%, потому что менее чем у 10% пациентов имеется кардиальная симптоматика [4]. Такие метастазы чаще всего возникают после гематологического распространения и могут развиться в любом отделе сердца [5], но наиболее часто - в правом предсердии [6].

Анатомическое расположение опухоли и степень поражения определяют целесообразность хирургического вмешательства, которое должно выполняться на ранних стадиях заболевания [8]. Полная резекция внутрисердечной меланомы предотвращает развитие осложнений, обусловленных внутрисердечным ростом опухоли, таких как синдром верхней полой вены, аритмии, тампонады сердца. [8]. Когда полная резекция невозможна, паллиативная операция может облегчить симптомы неизбежной сердечной недостаточности, улучшает качество жизни пациента [17].

Клинические признаки и симптомы метастазов в сердце остаются неясными и неспецифическими. Пациент может жаловаться на усталость, слабость, перебои в работе сердца [15]. Причиной развития перикардита, застойной сердечной недостаточности, синдрома верхней полой вены является нарушение внутрисердечной гемодинамики в результате роста опухоли, вызывающей обструкцию приточных или выходных отделов сердца. [7] У пациентов с внутрисердечными метастазами меланомы в первую очередь проявляются симптомы, вызванные опухолями в других органах и системах, лишь в редких случаях начальными проявления является метастаз в сердце.

Более 90% меланом имеют кожное происхождение [9], однако меланома сердца может иногда развиваться при отсутствии первичного очага - меланома неизвестного первичного происхождения. У 2-6% пациентов с диагнозом метастатической меланомы не обнаруживается первичный очаг. Основные сообщения в литературе о метастазировании в сердце меланомы указывают на первичный кожный источник, либо имеются множественные метастазы в различных органах [10, 11, 17].

Выживаемость больных с неизвестной первичной меланомой такая же, как у пациентов с метастатической меланомой сердца с выявленной первичной опухолью [12-16]. Когда тотальную резекцию опухоли выполнить невозможно из-за обширного метастатического поражения сердца или перикарда, операция позволяет улучшить состояние пациента, ликвидировать симптомы, вызванные ростом опухоли. Последующая химиотерапия позволяет улучшить послеоперационную выживаемость.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail