Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Марголина А.А.

ФГБУ "Российский кардиологический научно-производственный комплекс" Минздрава России, Москва

Табакьян Е.А.

ФГБУ "Российский кардиологический научно-производственный комплекс" Минздрава России, Москва

Груздев К.А.

ФГБУ "Российский кардиологический научно-производственный комплекс" Минздрава России, Москва

Партигулов С.А.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Лепилин М.Г.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Острое повреждение почек после операций транскатетерного протезирования аортального клапана

Авторы:

Марголина А.А., Табакьян Е.А., Груздев К.А., Партигулов С.А., Лепилин М.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(5): 88‑93

Просмотров: 205

Загрузок: 5

Как цитировать:

Марголина А.А., Табакьян Е.А., Груздев К.А., Партигулов С.А., Лепилин М.Г. Острое повреждение почек после операций транскатетерного протезирования аортального клапана. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(5):88‑93.
Margolina AA, Tabak'ian EA, Gruzdev KA, Partigulov SA, Lepilin MG. Acute kidney injury after transcatheter aortic valve replacement. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(5):88‑93. (In Russ.).

?>

Внедрение эндоваскулярных технологий в сердечно-сосудистую хирургию позволяет проводить ряд операций на сердце без использования искусственного кровообращения (ИК). Частота возникновения острой почечной недостаточности (ОПН) или острого повреждения почек (ОПП) после операций с ИК в общей популяции варьирует до 30%, а потребность в применении заместительной почечной терапии (ЗПТ) при этом составляет не менее 1% [7, 21, 30].

В случаях протезирования аортального клапана в условиях ИК потребность в ЗПТ возрастает до 4,5%, а у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) - до 16% [12]. Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) является минимально инвазивной стратегией лечения пожилых пациентов с критическим аортальным стенозом и высоким риском смертности [35]. Преимущество ТИАК состоит в исключении ИК как фактора риска послеоперационных осложнений, одним из которых является ОПП.

Однако применение контрастных веществ на этапе обследования и во время эндоваскулярных операций повышает риск развития контраст-индуцированной нефропатии (КИН). Контрастные вещества оказывают непосредственное токсическое действие на почечные канальцы за счет образования свободных радикалов в кислотном окружении [27]. Контраст-инфдуцированная нефропатия определяется как нарушение функции почек в течение 3 сут после введения контрастного вещества, не связанное с другими причинами [33]. При ТИАК развитие ОПП может быть результатом сочетания нескольких факторов: применение контрастного вещества, периоперационная гипотензия, кровотечение, переливание донорской крови. Риск развития КИН увеличивают: возраст, ХБП, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV функционального класса (ФК) по NYHA, применение нефротоксических и антидиабетических лекарств, гиперхолестеринемия, гиперурикемия, гиповолемия, стеноз почечных артерий, низкий уровень гематокрита и альбумина плазмы [33]. По данным разных авторов, распространенность ОПП после ТИАК колеблется от 11,7-16,1 до 57% [6, 32, 34]. Существуют различные методы профилактики и терапии КИН: использование интраоперационной гидратации, альтернативных видов контрастных веществ, профилактической гемофильтрации и гемодиализа [22, 26, 28]. Активно проводятся исследования практической ценности определения ранних биомаркеров ОПП [13].

Цель исследования - определить факторы риска, распространенность ОПП и потребность в ЗПТ при ТИАК, а также предложить меры профилактики указанных осложнений.

Материал и методы

В исследование включались пациенты пожилого возраста с симптомами тяжелого аортального стеноза, которым за период с 2010 по 2013 г. были выполнены операции ТИАК. Всего за указанный период выполнено 84 операции ТИАК. Риск смертности оценивали по шкалам EuroSCORE II и STS [3, 23]. Больные, находящиеся на программном гемодиализе, не рассматривались как кандидаты на ТИАК. Из исследования также были исключены пациенты, которым дополнительно к ТИАК по неотложным показаниям проводили операции с ИК. Окончательно в исследование были включены 77 больных, медиана возраста составила 76 лет.

Операцию ТИАК выполняли из трансапикального и трансфеморального доступов. Оптимальные способы доступа и возможные интраоперационные риски обсуждались в каждом случае до начала вмешательства. В случае трансапикального ТИАК доступ к аортальному клапану осуществляли через верхушку сердца посредством антериолатеральной левосторонней торакотомии в 5-м или 6-м межреберье. При трансфеморальном ТИАК доставку и установку протеза в позицию аортального клапана производили после артериотомии левой или правой бедренных артерий. Имплантировали биологические протезы Еdwards Sapien valve («Edwards Lifesciences») или Core­Valve («Medtronic»), США. Учитывали объем интраоперационной гидратации и диуреза. Предоперационную гидратацию не проводили в связи с наличием у подавляющего большинства пациентов ХСН III-IV ФК.

Содержание креатинина в плазме крови определяли до и после обследований с введением контрастных веществ, перед операцией и ежедневно (при необходимости дважды в день) в первые 3-е суток после операции. Для визуализации применяли низкоосмолярные контрастные вещества Ультравист 370 и Оптирей 350 (осмолярность 770 и 750-790 мосм/кг). Оценку скорости клубочковой фильтрации (СКФ) осуществляли по формуле Кокрофта-Гаулта и MDRD [31]. Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73м2 до операции рассматривали как наличие ХБП [19]. Развитие ОПН после операций оценивали на основании классификации RIFLE-2004, развитие ОПП после диагностических введений контрастного вещества - по AKIN-2007 [7, 21]. Необходимость ЗПТ рассматривали при 2-3-й стадии ОПН.

Липокалин-2 (NGAL) мочи определяли иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе Abbott Architect i1000sr, США. Образцы мочи брали из катетера через 3-5 ч после операции, за уровень «отсечки» принимали значение 132 нг/мл, предложенное Abbott Diagnostics [29].

Вено-венозную гемофильтрацию и гемодиализ проводили на аппарате DiapactCRRT, замещающий раствор Duosol с содержанием калия 2 или 4 ммоль/л, дозы замещения – 35-40 мл/кг/ч.

Первичными оцениваемыми исходами были развитие ОПН и необходимость в ЗПТ; вторичными - длительность нахождения в отделении реанимации, в стационаре после операции и внутрибольничная смертность.

Статистический анализ проводился с использованием непараметрических методов (непарный анализ Манна-Уитни). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Повышение СКФ после операции отмечено у 29 (37,7%) больных, медиана повышения СКФ составила 20,4% (13,4; 35); у 3 (4%) пациентов СКФ была без изменений. Снижение функции почек зарегистрировано у 34 (44%) больных, развитие ОПН отмечено в 14,3% наблюдений (после трансапикального ТИАК - в 12,5%, после трансфеморального ТИАК - в 15%). В большинстве случаев объем гемотрансфузий составлял 1-2 дозы, в 2 случаях - 5 доз эритроцитарной массы.

В зависимости от наличия или отсутствия ОПН больных разделили на 2 группы. Клиническая характеристика групп больных представлена в таблице.

Летальные исходы отмечены в раннем послеоперационном периоде (до 7 сут после операции) и составили 3,9%. У одной пациентки во время операции возникла фибрилляция желудочков с выраженными нарушениями гемодинамики, потребовавшая реанимационных мероприятий; ОПН после операции не наблюдали; с 4-х суток начала прогрессировать энцефалопатия и нарастать отек мозга; на фоне полиорганной недостаточности наступила смерть; ЗПТ в данном случае не проводилась.

Проведение ЗПТ потребовалось в 4 (5,2%) случаях, из них в 2 случаях наступил летальный исход.

В первом случае у пациентки 75 лет с ХБП IV ст. (СКФ 28 мл/мин/1,73 м2) развилась ОПН III ст. и полиорганная недостаточность. На 2-е сутки после трансфеморального ТИАК (введено 450 мл контрастного вещества Ультравист) по данным эхокардиографии отмечена аортальная регургитация 3 степени, клинически прогрессировали лево- и правожелудочковая недостаточность с развитием кардиогенного шока. Гемофильтрация в течение 16 ч была неэффективна.

Во втором случае пациентке 72 лет с ХБП IV-V ст. совместно с трансфеморальным ТИАК проведено эндопротезирование грудной аорты. Учитывая высокий риск развития ОПП, процедура гемофильтрации начата непосредственно после операции. Однако послеоперационный период осложнился острой сердечной и полиорганной недостаточностью, проведенная ЗПТ в течение 44 ч была неэффективна. Патологоанатомически выявлены эмболии висцеральных ветвей, почечных артерий и артерий нижних конечностей атеросклеротическими массами из аорты.

В третьем случае у больного 78 лет c уратной нефропатией (СКФ 53 мл/мин/1,73 м2) выполнена ТИАК транс­апикальным доступом, введено 600 мл контрастного вещества Оптирей. Через 48 ч наблюдалось развитие полиорганной недостаточности. Преобладали ОПН 3 стадии (CКФ 15,6 мл/мин/1,73 м2), олигурия (400 мл/сут), артериальная гипотензия на фоне фибрилляции предсердий, печеночная недостаточность (15-кратное повышение активности аланин- и аспартатаминотрансфераз, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы), дыхательная недостаточность, гемолиз, анемия. Проводились гемофильтрация и плазмообмен с замещением донорской плазмой, коррекция нарушений ритма сердца, антибиотикотерапия. Функция аортального протеза и сократимость миокарда после восстановления синусового ритма - без ухудшения. Через 10 сут отмечено увеличение СКФ до 46,2 мл/мин/1,73 м2, нормализация уровня ферментов и креатинина. Динамика уровня креатинина и диуреза представлена на рисунке.

Рисунок 1. Развитие острой почечной недостаточности и восстановление функции почек после проведения заместительной почечной терапии у больного К. а - концентрация креатинина (приведены % от исходного уровня); б - диурез; п/о - после операции; ГФ - гемофильтрация.

В четвертом случае больному 73 лет с ХБП III и сахарным диабетом (СКФ 47 мл/мин/1,73 м2) проведена трансфеморальная ТИАК, введено 450 мл контрастного вещества Ультравист. В качестве раннего маркера повреждения почек рассматривали увеличение NGAL мочи до 186 и 365 нг/мл через 4 и 12 ч после операции соответственно. Учитывая наличие факторов риска ОПН, значительное количество введенного контрастного вещества, проведена профилактическая гемофильтрация продолжительностью 8 ч. В последующие 3-е суток после гемофильтрации отмечено повышение СКФ до 59 мл/мин/1,73 м2. Развития ОПН не наблюдали.

Определение NGAL мочи проводили еще у 7 пациентов. Значения составляли от 3,3 до 45 нг/мл, без существенного повышения или снижения уровня креатинина после операции, что подтверждало отсутствие ОПП.

Обсуждение

Основными известными причинами развития ОПН являются ишемия почек и воздействие нефротоксических веществ, среди которых основную роль играют контрастные вещества и антибиотики. Следует выделить четыре основных этиологических фактора ишемии почек: циркуляторный, дыхательный, гемический и тканевой. Исходя из этого, следует анализировать роль каждого фактора в развитии ОПН.

ОПН наблюдали во всех случаях применения низкоосмолярных контрастных веществ, которые гиперосмолярны по отношению к плазме крови. Возможно, у больных с ХБП III ст. следовало бы использовать изоосмолярные контрастные вещества. На основании данных контролируемых рандомизированных исследований (сравнение нефротоксичности Визипака и Гексабрикса) рекомендовано использование изоосмолярных контрастных веществ в случае острого коронарного синдрома у больных с ХБП [4, 17]. Следует отметить, что риск развития КИН возрастает на 1 балл на каждые 100 мл введенного контрастного вещества [8]. В нашем исследовании у 3 пациентов с ЗПТ объем введенного контрастного вещества значительно превышал медиану в обеих группах. Для уменьшения нефротоксического действия контрастного вещества желательно, чтобы срок между обязательными исследованиями с контрастным веществом и операцией составлял не менее 7 сут. А. Van Linden и соавт. [34] проводили катетеризацию сердца и компьютерную томографию более чем за 7 сут до ТИАК у 90% пациентов, у 10% операция была проведена в более ранние сроки. Средний объем введенного контрастного вещества до операции в обеих группах составлял 203±45 мл. Статистически значимых различий в частоте возникновения ОПН не наблюдалось. В 2 исследованиях [9, 20] показан повышенный риск ОПН в случаях, когда ангиографические исследования выполнялись за 5 и менее сут до операции на сердце с ИК. Сокращение объемов вводимого контрастного вещества должно быть одним из важных принципов ведения пациентов пожилого возраста. Можно проследить тенденцию к снижению объемов интраоперационно введенного контрастного вещества при ТИАК примерно в 2 раза в 2010-2011 гг. по сравнению с 2009 г. [5, 6, 34]. Появляются сообщения о выполнении ТИАК без контрастных веществ, когда позиция протеза контролируется эхокардиографически или с помощью магнитно-резонансной томографии в режиме реального времени [10, 15].

Внутривенная предоперационная гидратация в целях профилактики КИН нами не проводилась в связи с наличием ХСН III-IV ФК у подавляющего большинства пациентов. Подобной тактики придерживаются и другие исследователи [6, 34].

У больных с критическим аортальным стенозом и ХСН обязательно имеет место хроническая гипоперфузия внутренних органов. Успешное устранение аортального стеноза может привести к улучшению их кровоснабжения и оксигенации. Эту гипотезу подтверждает увеличение СКФ у 37,7% больных в нашем исследовании и в 56-60% случаев в других исследованиях [5, 6, 34]. Однако существующие гипертоническая, уратная и диабетическая нефропатии могут препятствовать улучшению функционирования нефрона даже при коррекции аортального стеноза. Следует учитывать и тот факт, что СКФ от 30 до 59 мл/мин/1,73 м2 отмечена у 24,6% из 20 млн обследованных пациентов старше 70 лет без выявленной органической патологии [19].

Примером острой гипоперфузии почек вследствие нарушения гемодинамики можно считать первые три примера развития ОПН в нашем исследовании, потребовавшие проведения ЗПТ, а также ОПН при возникновении интраоперационных осложнений с поддержкой ИК. У этих больных острая преренальная ишемия с выраженной внутрипочечной вазоконстрикцией перешла в тубулярный некроз. Инфузии катехоламинов, КИН, застойная ХСН, уже существующая ХБП явились отягощающими факторами. Восстановление функции почек, обратимость тубулярных поражений у двух больных после проведения ЗПТ были бы невозможны без относительной стабилизации гемодинамики и коррекции экстраренальных нарушений.

В критическом состоянии целесообразно применение методов ранней диагностики ОПП (в первые 3-5 ч после воздействия факторов повреждения почек). Одним из ранних маркеров ОПП (как признака некроза канальцев) является NGAL мочи. Чувствительность и специфичность определения NGAL мочи для диагностики ОПП после введения контрастного вещества по результатам трех исследований составили соответственно 77,8 и 96,3% [13]. При преренальной ОПП повышение NGAL мочи следует расценивать как признак поражения канальцев [24]. Повышение NGAL мочи в сочетании с пред- и интраоперационными факторами риска послужило основанием к проведению профилактической гемофильтрации.

По вопросу профилактического применения ЗПТ у пациентов с высоким риском развития КИН не существует единого мнения [18, 28]. Метаанализ 7 исследований по применению гемодиализа для профилактики КИН (длительность 2-4 ч) показал их неэффективность. В этом же анализе представлены 2 исследования по эффективному профилактическому применению гемофильтрации [18]. Профилактическое применение гемофильтрации после ТИАК представлено в качестве послеоперационной стратегии A. Van Linden и соавт. [34] в 2011 г. В проведенных нами исследованиях по профилактике и лечению КИН предпочтение также отдавалось продленным процедурам гемодиализа или гемофильтрации [1, 2].

Анализ множества потенциальных предикторов ОПП выделил несколько факторов, которые достигают статистической значимости в большинстве исследований, посвященных ТИАК [16]. Предоперационный уровень креатинина сыворотки более 1,1 мг/дл и СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 являются предикторами ОПП (отношение шансов 3,7; 95% доверительный интервал 1,24-11,3) [11, 32]. Однако необходимо учитывать и другие факторы: переливание крови (более 5 доз), артериальная гипертензия высокого риска, заболевания периферических сосудов, предшествующий инфаркт миокарда и постоперационный лейкоцитоз [6, 11, 25].

Полученные нами результаты указывают на больший процент пациентов с ХБП в группе ОПН с тенденцией к межгрупповой значимости различий. Артериальная гипертензия наблюдалась практически у всех обследованных больных, что затрудняло оценку ее роли в развитии ОПН. F. Aregger и соавт. [5] и R. Bagur и соавт. [6] чаще наблюдали ОПН при трансапикальной ТИАК, чем при трансфеморальной. Авторы объясняли это тем, что трансапикальную ТИАК выполняют у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, у которых возникают трудности с доступом через бедренные сосуды. Мы не обнаружили существенной разницы в частоте развития ОПН в зависимости от типа доступа. Вероятно, это связано с небольшим количеством наблюдений. В группе ОПН отмечен несколько больший процент гемотрансфузий (в одном случае - 5 доз), статистически значимо более низкое содержание гемоглобина до и после операции, что можно рассматривать как фактор риска развития ОПН.

Мы не анализировали влияние послеоперационного лейкоцитоза на развитие ОПН, не обнаружили зависимость между предшествующей хронической обструктивной болезнью легких и последующей ОПН. В обзоре исследований по ТИАК хроническая обструктивная болезнь легких чаще не являлась фактором риска ОПН, достигающим уровня статистической значимости [16]. Случаи острого инфаркта миокарда в периоперационный период в нашем исследовании не наблюдались.

Анализ исходов нашего исследования показал, что частота развития ОПН составила 14,3%, а потребность в ЗПТ - 5,2%. Это ниже, чем в других работах [5, 32, 34] (16-57%) и несколько выше, чем в исследовании (11,7%) R. Bagur и соавт. [6]. Наиболее низкая потребность в ЗПТ (1,4%) также отмечена R. Bagur и соавт. [6] и находится в пределах 2,5-20%. Повышенная потребность в ЗПТ связана с профилактическим ее применением, как, например, в исследовании A. Van Linden и соавт. [34]. R. Bagur и соавт. [6] сравнили частоту ОПН и потребность в ЗПТ у больных с ХБП после операций ТИАК и протезирования аортального клапана с ИК. Соответственно, ОПН отмечена в 9,2 и 25,9% случаев, а потребность в диализе - в 3 и 9%. В нашем исследовании при проведении операций с ИК по неотложным показаниям потребность в ЗПТ составила 50%.

По нашим данным, внутрибольничная и 30-дневная смертность составила 3,9%. Это ниже, чем в других исследованиях (8,8 и 9,8%) [6, 34]. По данным K. Hemmann и соавт. [14], 30-дневная смертность при трансапикальной ТИАК составила 4,8%, при трансфеморальной ТИАК - 12,6%, а прогностическими факторами летального исхода были возраст старше 80 лет и тип доступа к аортальному клапану.

Длительность нахождения в отделении реанимации и стационаре после операции статистически значимо в группе ОПН не отличалась. Вероятно, это могло быть связано с наличием других осложнений, повлиявших на продолжительность пребывания в клинике.

Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что при операциях ТИАК следует максимально сократить объем вводимого контрастного вещества, возможно предпочесть изоосмолярные их виды. Следует избегать проведения исследований с введением контрастных веществ за 5-7 сут до операции ТИАК. Необходимо обратить внимание на оптимизацию уровня предоперационного гемоглобина и при необходимости провести лечение анемии препаратами железа и эритропоэтином. Вероятно, рандомизированное исследование PARTNER (сравнение ТИАК и операций с ИК) должно дать ответ, какую операцию предпочесть у больных с ХБП. Определение ранних биомаркеров ОПП может влиять на дальнейшую тактику лечения и на решение вопроса о проведении ЗПТ. В случае развития ОПН после эндоваскулярных вмешательств гемофильтрация помогает в ряде случаев устранить угрожающие жизни метаболические нарушения до восстановления функции почек.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail