Долгие годы классическая флебэктомия с использованием зонда Бебкокка-Гризенди оставалась ведущим, а порой и единственным используемым методом хирургического лечения больных с варикозной болезнью [2, 6]. Однако современные подходы к этиопатогенезу заболевания и совершенствование методов диагностики привели к развитию новых методик хирургического лечения, направленных на уменьшение длительности восстановительного периода, снижение травматичности и улучшение косметического эффекта [1, 3, 11].

Одним из наиболее перспективных видов короткого стриппинга является методика с применением криотехнологий [12, 13]. Криотехнологии в последние два десятилетия широко используются во многих отраслях медицины: гинекологии, косметологии, хирургии, в том числе и флебологии. Ряд отечественных и зарубежных авторов [4, 5, 13] подчеркивают сочетание безопасности при выполнении криофлебэктомий с их высокой эффективностью, что позволяет выполнять хирургические вмешательства без ущерба радикальности при отсутствии необходимости длительного амбулаторного долечивания. В литературных обзорах и научных статьях [8, 9] много внимания уделяется косметическому эффекту (малый размер операционных доступов, уменьшение количества послеоперационных рубцов, небольшие гематомы), что позволяет пациентам уже в раннем послеоперационном периоде использовать менее плотную одежду, что особенно актуально в теплое время года. Подобная хирургическая тактика ассоциируется с максимальным физическим и психологическим комфортом оперированных больных, снижает затраты на реабилитацию и позволяет пациентам в минимальные сроки приступить к выполнению социальных функций [7, 10]. Большинство зарубежных авторов [12, 13] считают криотехнологии в хирургии полностью решающими поставленные медицинские и социально-экономические задачи.

На базе клиник кафедры Госпитальной хирургии №2 в ГКБ №79 и ЗАО «Центр Флебологии» в период с января 2009 г. по январь 2013 г. находились на лечении 526 пациентов с варикозной болезнью II и III стадий по классификации СЕАР. Всего было выполнено 564 хирургических вмешательства, из которых криостриппинг производился в 97 (17,2%) случаях; эти больные составили 1-ю (основную) группу. 2-ю (контрольную) группу составили 467 (82,2%) больных, которым выполнялась классическая флебэктомия с использованием зондов Бебкокка-Гризенди. Каждая группа была разделена на подгруппы в зависимости от оперированного венозного бассейна: подгруппа «a» - большая подкожная вена (БПВ), подгруппа «б» - малая подкожная вена (МПВ).

В основной группе больных было 16 (16,5%) мужчин и 81 (83,5%) женщина в возрасте от 19 до 73 лет. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 45 лет, составив в среднем 13 лет. Обследование больных включало в себя обязательное ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Все операции проводились под спинальной анестезией. Криофлебэктомию проводили с помощью аппарата Erbokryo CA, который представляет собой криохирургическую систему, работающую с использованием N2O и предназначенную для девитализации тканей за счет локального применения холода. Для выполнения этой задачи разработаны специальные аппликаторы-криозонды, вводимые в контакт с девитализуемой тканью.

До выполнения криостриппинга осуществляли кроссэктомию, которая является первостепенным этапом любого радикального хирургического вмешательства при варикозной болезни. Далее в ретроградном направлении в просвет ствола подкожной вены вводился криозонд до заранее обозначенного уровня. Затем проводилось холодовое воздействие температурой –85 оС в течение нескольких секунд, в результате чего вена становилась хрупкой и легко отламывалась. Криостриппинг выполнялся инверсионным способом. При заморозке венозного ствола охлаждению подвергались и его притоки, и сосуды подкожной жировой клетчатки, что приводило к их спазму и уменьшению объема гематом. При ретроградном проведении криозонда зачастую отсутствовала необходимость дистального доступа. При ранее выполненной кроссэктомии по каким-либо показаниям (восходящий тромбофлебит или как этап хирургического вмешательства), доступ осуществлялся на голени или бедре в заранее обозначенном сегменте, и крио­зонд проводился в антеградном направлении вплоть до лигированного фрагмента. Время холодовой экспозиции для надежной адгезии вены должно составлять 5-7 с. Медленное и осторожное извлечение криозонда позволяет выполнить стриппинг без затруднений даже у пациентов с большим диаметром ствола. Кроме того, при обрыве вены данную манипуляцию можно повторить.

Оптимальными условиями для выполнения стволовой криофлебэктомии являются: диаметр вены не менее 5 мм; отсутствие выраженной варикозной трансформации и значительной гипоплазии венозной стенки; анэхогенный просвет вены.

В 77 (79,4%) случаях криостриппинг был произведен в бассейне БПВ и в 20 (20,6%) - в бассейне МПВ. Для проведения криофлебэктомии использовался ангиозонд длиной 550 мм и диаметром 3,5 мм, а также ангиозонд длиной 200 мм и диаметром 2,5 мм.

Максимальный диаметр ствола БПВ составил 27 мм, диаметр ствола МПВ - 19 мм; минимальный диаметр - 3,0-3,5 мм.

Нами проанализирована длительность хирургического вмешательства, частота послеоперационных осложнений, интенсивность болевого синдрома, размеры после­операционных гематом в проекции удаленной вены. Интраоперационных осложнений и летальных исходов не было. Кроссэктомия выполнялась стандартно во всех случаях, в связи с чем давать сравнительную оценку данному этапу хирургического вмешательства мы сочли нецелесообразным.

При экстракции сегмента БПВ на зонде Бебкокка-Гризенди продолжительность выполнения короткого стриппинга составила от 2 до 18 мин, в среднем 4,9±1,2 мин. Длительность стриппинга варьировала в зависимости от времени проведения зонда и необходимости дополнительных доступов при невозможности его ретроградного позиционирования, а также зависела от использования марлевых турунд и необходимости более длительного компрессионного гемостаза. При классическом удалении варикозно измененного ствола МПВ с помощью зондов Бебкокка-Гризенди требуется от 3 до 10 мин, в среднем 4,6±1,1 мин, что обусловлено субфасциальным расположением, анатомической близостью сопровождающего сурального нерва и, следовательно, более длительным этапом выделения и скелетезирования сосудисто-нервного пучка. Продолжительность криоэкстракции БПВ составила в среднем 3,8±1,1 мин, криостриппинг МПВ в среднем продолжался 2,9±0,8 мин (см. таблицу).

Также сравнительным критерием мы определили среднее количество доступов, необходимых для удаления ствола БПВ или МПВ. При криостриппинге БПВ (1a группа) для выполнения экстракции ствола в среднем потребовалось 2,2 хирургических доступа, при криостриппинге МПВ (1б группа) - 1,9. В контрольной группе при классической флебэктомии эти показатели составили 2,7 и 2,1 для БПВ и МПВ соответственно (см. таблицу). Причем при технических сложностях проведения зонда интравазально (извитой ствол, фиброзные включения в венозном просвете на фоне ранее перенесенного тромбофлебита или эхосклеротерапии) преимущество имеет криозонд, так как в этом случае возможно его паравазальное применение, что позволяет минимизировать количество доступов, а в некоторых случаях выполнить экстракцию ствола без дополнительных разрезов.

Парестезии на бедре и голени в раннем послеоперационном периоде вследствие повреждения сопровождающих нервных волокон при криоэкстракции сегмента БПВ наблюдались в 22 (28,6%) случаях, а при классической флебэктомии этот показатель достиг 91,9% (354 случая). При криостриппинге сегмента МПВ парастезии на голени зафиксированы в 11 (55%) наблюдениях, тогда как при классической сафенэктомии в бассейне МПВ - в 361 (93,8%). Столь высокая частота парестезий после классической флебэктомии может объясняться использованием оливы с диаметром, превышающим диаметр удаляемой вены, и проведением гемостатической марлевой турунды. Регресс нарушений кожной чувствительности в сроки до 1 года после операции наблюдался во всех случаях криостриппинга, в то время как при использовании зондов Бебкокка-Гризенди при экстракции сегмента БПВ регресс отмечен в 371 (94,4%) случае, а при экстракции сегмента МПВ - в 77 (93,9%) случаях.

Оценка площади гематом в проекции сегмента удаленной БПВ или МПВ (в паховой области, на бедре, в верхней трети голени, а так же в подколенной области) проводилась на 3-и сутки после операции, так как в этот период гематомы максимально выражены. Для оценки площади использовали прозрачную пленку с нанесенной на нее сеткой, разбитой на квадраты площадью 1 см². Средняя площадь гематом (см. таблицу) после выполнения криостриппинга в бассейне БПВ составила 98±12,3 см², в бассейне МПВ - 51±6,2 см². Средняя площадь гематом после классической флебэктомии в бассейне БПВ статистически значимо (р<0,05) отличалась от аналогичного показателя при криофлебэктомии и составила 159±11,3 см²; после классической флебэктомии в бассейне МПВ площадь гематом составила 59±7,2 см² (различия с криостриппингом статистически незначимы). Похожие результаты были опубликованы и зарубежными авторами [10, 13]. Вероятно, это объясняется анатомическим расположением ствола МПВ и скоплением гематомы в межфасциальном футляре и, соответственно, невозможностью визуального контроля с использованием маркированной сетки.

Оценка болевых ощущений при помощи визуально-аналогой шкалы в баллах от 0 (отсутствие болевых ощущений) и до 10 (невыносимая боль) проводилась на 1, 3, 5 и 7-е сутки после операции. В первые двое суток все пациенты получали нестероидные противовоспалительные препараты. При определении средних значений баллов болевых ощущений нами выявлены статистически незначимые различия интенсивности болевого синдрома между группами и подгруппами: при криостриппинге в 1a группе этот показатель составил 3,7 балла, в 1б группе - 3,9 балла; при экстракции зондами Бебкокка-Гризенди в 2а группе показатель составил 4,1 балла, в 2б группе - 4,4 балла (см. таблицу).

Данный показатель ассоциируется с большей травмой оливами и марлевыми турундами мягких тканей и пролегающих в них нервных волокон и, как следствие, повреждением большего количества нервных ветвей, увеличением объема гематом и более выраженным воспалительным процессом при классической флебэктомии. Также обращает на себя внимание более интенсивный болевой синдром при манипуляциях в бассейне МПВ, что объясняется более «плотным» расположением сосудисто-нервного пучка в межфасциальном пространстве.

Таким образом, можно заключить, что минимальная травматизация тканей и нервных ветвей приводят к снижению интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Холодовое воздействие при криоэкстракции приводит к уменьшению объема гематом, снижению интенсивности воспалительного процесса и повышению уровня комфорта пациента, что в свою очередь уменьшает сроки реабилитации. Использование криозондов позволяет минимизировать количество доступов и добиться лучшего косметического эффекта. Возможность паравазального применения криозонда в отсутствие ан­эхогенного просвета или выраженной извитости венозного ствола подкожной вены помимо уменьшения количества доступов приводит и к уменьшению продолжительности хирургического вмешательства. Анализ непосредственных результатов позволяет утверждать, что криостриппинг - это наиболее перспективный метод, направленный на удаление стволов подкожных вен нижних конечностей. Он сочетает эффективность и безопасность, что допускает его широкое применение в хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей.