Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Барбараш О.Л.

Кемеровская областная клиническая больница

Плотников Г.П.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, Кемерово, Россия

Иванов С.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Алтарев С.С.

ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН, Кемерово

Пенская Т.Ю.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН, Кемерово

Фанаскова Е.В.

ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН, Кемерово

Шукевич Д.Л.

Кемеровская областная клиническая больница

Григорьев Е.В.

кафедра анестезиологии и реаниматологии Кемеровской государственной медицинской академии

Антиагрегантная терапия в предоперационном периоде при коронарном шунтировании

Авторы:

Барбараш О.Л., Плотников Г.П., Иванов С.В., Алтарев С.С., Пенская Т.Ю., Фанаскова Е.В., Шукевич Д.Л., Григорьев Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(5): 4‑8

Просмотров : 603

Загрузок: 14

Как цитировать:

Барбараш О.Л., Плотников Г.П., Иванов С.В., Алтарев С.С., Пенская Т.Ю., Фанаскова Е.В., Шукевич Д.Л., Григорьев Е.В. Антиагрегантная терапия в предоперационном периоде при коронарном шунтировании. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(5):4‑8.
Barbarash OL, Plotnikov GP, Ivanov SV, Altarev SS, Penskaia TIu, Fanaskova EV, Shukevich DL, Grigor'ev EV. Preoperative antiaggregant therapy in coronary artery bypass grafting. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(5):4‑8. (In Russ.).

Количество пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), получающих ацетилсалициловую кислоту (АСК) и/или тиенопиридины, с целью профилактики тромбоишемических осложнений или по поводу ранее имплантированных коронарных стентов, неуклонно возрастает. Это определяет значение дисбаланса периоперационного геморрагического риска и вероятности развития сосудистых тромбозов и тромбоэмболий при отмене базовой терапии перед предстоящим кардиохирургическим вмешательством [7, 15, 23, 25]. От 3,8 до 8,6% больных после экстренного или планового чрескожного коронарного вмешательства и более половины пациентов, ожидающих плановую операцию коронарного шунтирования (КШ), получают в периоперационном периоде двойную антитромбоцитарную терапию [12]. Прекращение подобной терапии ассоциировано с повышенным риском развития тромбоза стентов, острого инфаркта миокарда (ОИМ) и смерти [18, 20]. Отмена дезагрегантной терапии за неделю до операции является частой и серьезной проблемой для клиницистов. У 2-2,5% пациентов развиваются рецидивирующие сосудистые осложнения за время «периода ожидания» [10, 21], а использование схем периоперационной «переходной» терапии у этой категории пациентов остается темой для дискуссий [16, 26].

В этой связи обсуждаются три предоперационных стратегии отмены антиагрегантов: 1) применение гепаринов; 2) использование блокаторов IIb/IIIa-гликопроте­иновых рецепторов тромбоцитов; 3) назначение кангрелора [6, 9]. В большинстве клиник Российской Федерации перед операцией КШ используется стратегия гепаринотерапии с одновременной отменой пероральных антиагрегантов. Следует отметить, что введение нефракционированного и низкомолекулярного гепаринов не продемонстрировало в этом случае свою эффективность [13], в том числе и за счет возможного развития «рикошетной» гиперкоагуляции после внезапной отмены, и за счет про­агрегантного потенциала гепаринов. Гепаринорезистентность как к нефракционированному, так и к низкомолекулярному гепарину отмечена у 22% пациентов, оперированных с использованием искусственного кровообращения [1, 19, 22]. Остается проблемой и развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении [24]. При изучении потребности в гемотрансфузиях в четырех группах больных (получавших клопидогрел и аспирин, монотерапию этими препаратами и не получавших антиагреганты) вероятность проведения гемотрансфузий была наиболее высокой в группе клопидогрела и аспирина [8].

Цель исследования - анализ безопасности (с позиции послеоперационных геморрагических осложнений) и эффективности сохранения базовой антиагрегантной терапии перед КШ у пациентов из группы высокого риска развития острых коронарных осложнений.

Материал и методы

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН, все больные подписывали информированное согласие. Проведено проспективное исследование, в которое включен 321 пациент с ИБС, последовательно поступающий в клинику в течение 2013 г. для выполнения прямой реваскуляризации миокарда. Исходно все участники исследования до основной госпитализации в комплексе базовой терапии получали АСК.

В зависимости от тяжести поражения коронарного русла, функционального класса стенокардии и тактики предоперационной терапии, все пациенты были разделены на две группы:

- группа АСК (основная) - 103 больных с высоким риском (ИБС, стенокардия напряжения III-IV ФК; стеноз ствола левой коронарной артерии ≥50% в проксимальном/среднем сегментах или трехсосудистое поражение коронарных артерий со стенозами ≥70%; острый коронарный синдром/острое нарушение мозгового крово­обращения по ишемическому типу; стентирование либо ангиопластика коронарных или некардиальных артерий в течение предыдущих 12 мес), которые перед операцией продолжали получать АСК в дозе 125 мг/сут;

- группа Гепарин (контрольная) - 218 пациентов, которым перед операцией отменялась АСК и назначался нефракционированный гепарин 20 000 ЕД/сут.

Клиническая характеристика групп представлена в табл. 1.

Из исследования исключались больные, перенесшие экстренные вмешательства; симультанные вмешательства на других артериальных бассейнах или клапанном аппарате; повторные операции; пациенты с диагностированными коагулопатиями.

Во всех случаях КШ выполняли в условиях искусственного кровообращения при стандартизированном анестезиологическом и перфузионном обеспечении: холодовая кровяная кардиоплегия или раствор кустодиол; объем первичного заполнения 1200 мл (модифицированный желатин, маннитол, бикарбонат натрия, полиионный сбалансированный раствор) без использования свежезамороженной плазмы; индукция в анестезию пропофолом (2 мг/кг массы тела); поддержание анестезии - инфузия пропофола под контролем BIS-мониторинга + инфузия фентанила; начало искусственного кровообращения при уровне активированного времени свертывания крови >400 с; связывание гепарина протамин сульфатом (1 мг на 1 мг); целевой уровень гемоглобина 90 г/л с сатурацией венозной крови ≥65%; режим нормотермии в течение всей операции.

В периоперационном периоде (исходно, через 24 и 48 ч после операции) оценивали общеклинические лабораторные показатели, количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), концентрацию фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) с использованием стандартных лабораторных методик. Учитывались клинические показатели: темп дренажной послеоперационной кровопотери (6, 12 и 24 ч после операции), количественно-качественные характеристики трансфузионной терапии, потребность в повторных стернотомиях, связанных с кровотечением, частота периоперационного ОИМ, нарушений ритма, кровотечений из желудочно-кишечного тракта, потребность в заместительной почечной терапии, легочные осложнения, летальные исходы.

Статистическую обработку осуществляли с использованием программы Statistica 6.0, использовали непараметрические тесты (Манна-Уитни, Вилкоксона, поправка Бонферони). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Риск тромбообразования повышается за счет стрессорного гормонального ответа и выброса цитокинов, развивающихся в ответ на проведение травматичных операций, которые усиливают напряжение сдвига атеросклеротических бляшек, увеличивают сосудистую реактивность, повышая склонность к вазоспазму, повышают активацию тромбоцитов и приводят к формированию гиперкоагуляционного протромботического и провоспалительного состояния, способствующего повышению риска развития артериальных тромбозов [8]. В предоперационном периоде в группе с сохраненной дезагрегантной терапией не зарегистрировано ни одного случая ОИМ, в то время как в группе с гепарином - 6 (2,8%) больных, что потребовало изменения тактики: проведения при ОКС чрескожного коронарного вмешательства со стентированием симптомзависимой артерии с последующей полной реваскуляризацией в отсроченном порядке - у 4 и экстренного КШ  - у 2. Эти больные были исключены из исследования. Когда операция не может быть отложена по причине жизнеугрожающего состояния, требуется минимизация риска развития ишемических и геморрагических осложнений путем тщательного мониторирования состояния пациента, обеспечения доступности эндоваскулярного вмешательства и проведения фармакологической профилактики тромбообразования [5].

Обе исследуемые группы были сопоставимы по основным параметрам операционного периода (табл. 2).

Средний объем интраоперационной кровопотери был сопоставим. Уровень гемоглобина после операции также не отличался, хотя при этом в основной группе частота трансфузий эритроцитарной массы была статистически значимо больше. Последний факт был обусловлен более высоким темпом дренажных потерь в основной группе (табл. 3), но максимальное значение этих потерь все же не превышало допустимых пределов.
По данным других авторов [4], в связи с геморрагическими осложнениями около 50-60% кардиохирургических пациентов в периоперационном периоде получают аллогенные компоненты крови, и для лечения этих пациентов используется до 20% всех запасов консервированных продуктов крови.

Трансфузии компонентов крови являлись важным компонентом КШ с момента его появления, ранее почти все пациенты получали гемотрансфузии. В настоящее время потребность в трансфузионной терапии связывают с увеличением числа пациентов с неблагоприятным сочетанием факторов риска - тяжелой соматической патологией и, следовательно, с более высоким риском развития хирургических осложнений после вмешательств и применением антиагрегантной и антикоагулянтной терапии в дооперационном периоде [11]. Согласно принятому в клинике протоколу, в группе АСК в постперфузионном периоде 93 (90,3%) больным выполнили трансфузию тромбоцитарного концентрата, в группе Гепарин его использовали лишь в 2 (0,9%) случаях. Тем не менее следует отметить, что при сопоставимом количестве тромбоцитов в группах через 48 ч у пациентов, получавших антиагрегантную терапию, отмечена статистически значимая тромбоцитопения (медиана числа тромбоцитов 162·1012) в сравнении с группой Гепарин (медиана 252·1012). Существующий риск развития кровотечений, связанный с применением антиагрегантов, во многом зависит от степени ингибирования функции тромбоцитов и способности «новых» тромбоцитов восстановить агрегационную активность после отмены препарата, что приводит к индивидуальной вариабельности активности АДФ-рецепторов тромбоцитов [17].

При анализе базовых показателей гемостаза исходные значения АЧТВ и РФМК значимо не отличались (табл. 4), а уровень фибриногена оказался выше в группе Гепарин (p=0,029).

Через сутки после операции содержание фиб­риногена и АЧТВ в группах было сопоставимо, а уровень РФМК - статистически незначимо выше в группе Гепарин (p=0,045), в целом в обеих группах оставаясь выше нормальных значений. При этом трансфузия свежезамороженной плазмы чаще использовалась в группе АСК, чем в группе Гепарин - в 21 (20,4%) и в 30 (13,8%) случаях соответственно.

У 2 (1,9%) больных группы АСК развился ОИМ, причины которого не имели отношения к состоянию гемостаза (при коронарошунтографии выявлены хирургические дефекты формирования анастомозов с коронарными артериями, что потребовало выполнения чрескожного коронарного вмешательства). При анализе других осложнений (табл. 5) следует отметить, что некоторые из них (нарушения ритма, патология желудочно-кишечного тракта) в основной группе были связаны в первую очередь с более тяжелым исходным коморбидным фоном.

Более высокая частота острого повреждения легких в этой же группе объяснима более агрессивной трансфузионной тактикой, что согласуется с мнением некоторых авторов [14]. По данным литературы [3], повторные операции по поводу кровотечений требуются в 2-9% случаев после КШ. В настоящем исследовании потребность в повторных стернотомиях в связи с недостаточным хирургическим гемостазом, а также показатели летальности в группах оказались сопоставимыми между собой и с данными зарубежных авторов. Послеоперационные кровотечения и повторные операции с целью их остановки были ассоциированы прежде всего с удлинением времени пребывания в отделении интенсивной терапии, увеличением числа гемотрансфузий и развитием респираторных осложнений, что увеличивает стоимость лечения, повышает час­тоту развития послеоперационных осложнений (включая риск развития ОИМ, острой почечной недостаточности, инсульта, раневых инфекций, иммунодефицита) и смертность. [14]. Тем не менее в существующих рекомендациях по периоперационному применению АСК достигнуто относительное согласие: прием АСК должен быть пожизненным и не прерываться перед проведением хирургических вмешательств, если АСК принимается с целью вторичной профилактики после перенесенных острого нарушения мозгового кровообращения, острого коронарного синдрома, ОИМ или коронарной реваскуляризации, независимо от времени, прошедшего с момента назначения препарата, за исключением случаев, связанных с высоким риском геморрагических осложнений [2].

Таким образом, в нашем исследовании показано, что продолженный прием антиагрегантов перед операцией КШ у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений хотя и требовал изменений в трансфузионной терапии, однако не сопровождался увеличением объема кровопотери и частоты периоперационных осложнений, а также обеспечивал профилактику ОИМ в период «ожидания операции». Полученные результаты позволяют расширить показания для продолжения антиагрегантной терапии непосредственно до этапа выполнения коронарного шунтирования.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail