Количество пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), получающих ацетилсалициловую кислоту (АСК) и/или тиенопиридины, с целью профилактики тромбоишемических осложнений или по поводу ранее имплантированных коронарных стентов, неуклонно возрастает. Это определяет значение дисбаланса периоперационного геморрагического риска и вероятности развития сосудистых тромбозов и тромбоэмболий при отмене базовой терапии перед предстоящим кардиохирургическим вмешательством [7, 15, 23, 25]. От 3,8 до 8,6% больных после экстренного или планового чрескожного коронарного вмешательства и более половины пациентов, ожидающих плановую операцию коронарного шунтирования (КШ), получают в периоперационном периоде двойную антитромбоцитарную терапию [12]. Прекращение подобной терапии ассоциировано с повышенным риском развития тромбоза стентов, острого инфаркта миокарда (ОИМ) и смерти [18, 20]. Отмена дезагрегантной терапии за неделю до операции является частой и серьезной проблемой для клиницистов. У 2-2,5% пациентов развиваются рецидивирующие сосудистые осложнения за время «периода ожидания» [10, 21], а использование схем периоперационной «переходной» терапии у этой категории пациентов остается темой для дискуссий [16, 26].

В этой связи обсуждаются три предоперационных стратегии отмены антиагрегантов: 1) применение гепаринов; 2) использование блокаторов IIb/IIIa-гликопроте­иновых рецепторов тромбоцитов; 3) назначение кангрелора [6, 9]. В большинстве клиник Российской Федерации перед операцией КШ используется стратегия гепаринотерапии с одновременной отменой пероральных антиагрегантов. Следует отметить, что введение нефракционированного и низкомолекулярного гепаринов не продемонстрировало в этом случае свою эффективность [13], в том числе и за счет возможного развития «рикошетной» гиперкоагуляции после внезапной отмены, и за счет про­агрегантного потенциала гепаринов. Гепаринорезистентность как к нефракционированному, так и к низкомолекулярному гепарину отмечена у 22% пациентов, оперированных с использованием искусственного кровообращения [1, 19, 22]. Остается проблемой и развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении [24]. При изучении потребности в гемотрансфузиях в четырех группах больных (получавших клопидогрел и аспирин, монотерапию этими препаратами и не получавших антиагреганты) вероятность проведения гемотрансфузий была наиболее высокой в группе клопидогрела и аспирина [8].

Цель исследования - анализ безопасности (с позиции послеоперационных геморрагических осложнений) и эффективности сохранения базовой антиагрегантной терапии перед КШ у пациентов из группы высокого риска развития острых коронарных осложнений.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН, все больные подписывали информированное согласие. Проведено проспективное исследование, в которое включен 321 пациент с ИБС, последовательно поступающий в клинику в течение 2013 г. для выполнения прямой реваскуляризации миокарда. Исходно все участники исследования до основной госпитализации в комплексе базовой терапии получали АСК.

В зависимости от тяжести поражения коронарного русла, функционального класса стенокардии и тактики предоперационной терапии, все пациенты были разделены на две группы:

- группа АСК (основная) - 103 больных с высоким риском (ИБС, стенокардия напряжения III-IV ФК; стеноз ствола левой коронарной артерии ≥50% в проксимальном/среднем сегментах или трехсосудистое поражение коронарных артерий со стенозами ≥70%; острый коронарный синдром/острое нарушение мозгового крово­обращения по ишемическому типу; стентирование либо ангиопластика коронарных или некардиальных артерий в течение предыдущих 12 мес), которые перед операцией продолжали получать АСК в дозе 125 мг/сут;

- группа Гепарин (контрольная) - 218 пациентов, которым перед операцией отменялась АСК и назначался нефракционированный гепарин 20 000 ЕД/сут.

Клиническая характеристика групп представлена в табл. 1.

Из исследования исключались больные, перенесшие экстренные вмешательства; симультанные вмешательства на других артериальных бассейнах или клапанном аппарате; повторные операции; пациенты с диагностированными коагулопатиями.

Во всех случаях КШ выполняли в условиях искусственного кровообращения при стандартизированном анестезиологическом и перфузионном обеспечении: холодовая кровяная кардиоплегия или раствор кустодиол; объем первичного заполнения 1200 мл (модифицированный желатин, маннитол, бикарбонат натрия, полиионный сбалансированный раствор) без использования свежезамороженной плазмы; индукция в анестезию пропофолом (2 мг/кг массы тела); поддержание анестезии - инфузия пропофола под контролем BIS-мониторинга + инфузия фентанила; начало искусственного кровообращения при уровне активированного времени свертывания крови >400 с; связывание гепарина протамин сульфатом (1 мг на 1 мг); целевой уровень гемоглобина 90 г/л с сатурацией венозной крови ≥65%; режим нормотермии в течение всей операции.

В периоперационном периоде (исходно, через 24 и 48 ч после операции) оценивали общеклинические лабораторные показатели, количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), концентрацию фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) с использованием стандартных лабораторных методик. Учитывались клинические показатели: темп дренажной послеоперационной кровопотери (6, 12 и 24 ч после операции), количественно-качественные характеристики трансфузионной терапии, потребность в повторных стернотомиях, связанных с кровотечением, частота периоперационного ОИМ, нарушений ритма, кровотечений из желудочно-кишечного тракта, потребность в заместительной почечной терапии, легочные осложнения, летальные исходы.

Статистическую обработку осуществляли с использованием программы Statistica 6.0, использовали непараметрические тесты (Манна-Уитни, Вилкоксона, поправка Бонферони). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Риск тромбообразования повышается за счет стрессорного гормонального ответа и выброса цитокинов, развивающихся в ответ на проведение травматичных операций, которые усиливают напряжение сдвига атеросклеротических бляшек, увеличивают сосудистую реактивность, повышая склонность к вазоспазму, повышают активацию тромбоцитов и приводят к формированию гиперкоагуляционного протромботического и провоспалительного состояния, способствующего повышению риска развития артериальных тромбозов [8]. В предоперационном периоде в группе с сохраненной дезагрегантной терапией не зарегистрировано ни одного случая ОИМ, в то время как в группе с гепарином - 6 (2,8%) больных, что потребовало изменения тактики: проведения при ОКС чрескожного коронарного вмешательства со стентированием симптомзависимой артерии с последующей полной реваскуляризацией в отсроченном порядке - у 4 и экстренного КШ  - у 2. Эти больные были исключены из исследования. Когда операция не может быть отложена по причине жизнеугрожающего состояния, требуется минимизация риска развития ишемических и геморрагических осложнений путем тщательного мониторирования состояния пациента, обеспечения доступности эндоваскулярного вмешательства и проведения фармакологической профилактики тромбообразования [5].

Обе исследуемые группы были сопоставимы по основным параметрам операционного периода (табл. 2).

Трансфузии компонентов крови являлись важным компонентом КШ с момента его появления, ранее почти все пациенты получали гемотрансфузии. В настоящее время потребность в трансфузионной терапии связывают с увеличением числа пациентов с неблагоприятным сочетанием факторов риска - тяжелой соматической патологией и, следовательно, с более высоким риском развития хирургических осложнений после вмешательств и применением антиагрегантной и антикоагулянтной терапии в дооперационном периоде [11]. Согласно принятому в клинике протоколу, в группе АСК в постперфузионном периоде 93 (90,3%) больным выполнили трансфузию тромбоцитарного концентрата, в группе Гепарин его использовали лишь в 2 (0,9%) случаях. Тем не менее следует отметить, что при сопоставимом количестве тромбоцитов в группах через 48 ч у пациентов, получавших антиагрегантную терапию, отмечена статистически значимая тромбоцитопения (медиана числа тромбоцитов 162·1012) в сравнении с группой Гепарин (медиана 252·1012). Существующий риск развития кровотечений, связанный с применением антиагрегантов, во многом зависит от степени ингибирования функции тромбоцитов и способности «новых» тромбоцитов восстановить агрегационную активность после отмены препарата, что приводит к индивидуальной вариабельности активности АДФ-рецепторов тромбоцитов [17].

При анализе базовых показателей гемостаза исходные значения АЧТВ и РФМК значимо не отличались (табл. 4), а уровень фибриногена оказался выше в группе Гепарин (p=0,029).

У 2 (1,9%) больных группы АСК развился ОИМ, причины которого не имели отношения к состоянию гемостаза (при коронарошунтографии выявлены хирургические дефекты формирования анастомозов с коронарными артериями, что потребовало выполнения чрескожного коронарного вмешательства). При анализе других осложнений (табл. 5) следует отметить, что некоторые из них (нарушения ритма, патология желудочно-кишечного тракта) в основной группе были связаны в первую очередь с более тяжелым исходным коморбидным фоном.

Таким образом, в нашем исследовании показано, что продолженный прием антиагрегантов перед операцией КШ у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений хотя и требовал изменений в трансфузионной терапии, однако не сопровождался увеличением объема кровопотери и частоты периоперационных осложнений, а также обеспечивал профилактику ОИМ в период «ожидания операции». Полученные результаты позволяют расширить показания для продолжения антиагрегантной терапии непосредственно до этапа выполнения коронарного шунтирования.