Сравнительная эффективность различных режимов гипотермии при операциях на дуге аорты с антеградной перфузией головного мозга

При снижении температуры происходит замедление метаболизма головного мозга (ГМ). Если при нормальной температуре тела безопасный период ишемии ГМ составляет только 5 мин, то при 18 °С это время увеличивается до 25-40 мин [9, 11]. Современные технологии использования умеренной гипотермии и антеградной перфузии ГМ (АПГМ) обеспечивают возможность увеличения времени для проведения реконструктивных операций до 30-80 мин [4, 7]. В то же время охлаждение тела пациента увеличивает общую длительность операции и продолжительность искусственного кровообращения, что ухудшает результаты лечения [1, 6].

За период с января 2007 г. по декабрь 2011 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН выполнено 77 операций на дуге аорты в условиях умеренной гипотермии и АПГМ. Все пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе температура охлаждения тела у больных во время операции составляла менее 26 °С (в среднем 22±1,8 °С); во 2-й -26-32 °С (в среднем 27±2,7 °С). Статистически значимых различий по сопутствующей патологии или тяжести заболевания между группами не было.

В 42 случаях методика АПГМ применялась при операциях по типу «полудуги», в 35 - при операциях по типу полной замены дуги аорты. В 23 случаях операция была дополнена протезированием аортального клапана клапаносодержащим кондуитом по методике Bentall-De Bono, в 5 - выполнена пластика аортального клапана.

Объем реконструкции, время ишемии и объем кровопотери в двух группах статистически значимо не различались (табл. 1).

Интраоперационной кровопотерей считали всю кровь, прошедшую через аппарат Cell-Saver, аспирированную отсосом и излившуюся на салфетки и операционное белье. Статистически значимых различий в группах по объему кровопотери выявлено не было. Зависимость объема кровопотери от температурного режима представлена на рисунке.

Характеристика осложнений ближайшего послеоперационного периода представлена в табл. 2.

По данным литературы, среди ученых до сих пор не прекращаются споры о выборе оптимального вида и режима защиты ГМ и внутренних органов при операциях на дуге аорты.

Гипотермия как фактор защиты ГМ в той или иной мере используется при всех операциях на дуге аорты. ГМ при своей относительно небольшой массе (примерно 2% от общей массы тела человека) в норме потребляет до 15% крови сердечного выброса и до 20% всей энергии. При этом энергия тратится двумя основными путями: примерно 55% поступающей в ГМ энергии уходит на «активный метаболизм» (он связан непосредственно с активностью нейронов), а 45% - на «поддерживающий метаболизм» (поддержание функционального состояния нейронов, не задействованных в какой-либо активной деятельности).

Исследования на животных показали уменьшение метаболической активности ГМ до 50% при снижении температуры до 28 °С и до 19% при гипотермии до 18 °С [8]. Уменьшение метаболической активности происходит в среднем на 6% при снижении температуры на каждый 1 °С [3]. Благодаря этому замедлению активности, остановка кровообращения ГМ в условиях глубокой гипотермии (18 °С) безопасна при продолжительности до 30 мин.

Интересным фактом является то, что при охлаждении до 25-28 °С потребности ГМ в кислороде минимальны и составляют 50-60% от базовых значений [2]. Соответственно, увеличение безопасного времени ишемии при гипотермии ниже 25 °С происходит за счет снижения метаболической активности ГМ при том же необходимом уровне кислорода.

Благодаря этому свойству, наиболее физиологичным методом защиты ГМ в последнее время считают АПГМ в условиях умеренной гипотермии. Преимуществом АПГМ считается возможность проводить длительные операции при относительно высокой температуре тела (20-32 °С) [5, 15].

В то же время встает вопрос одновременной защиты внутренних органов. В настоящее время имеется много различных способов их защиты, но самым распространенным является гипотермия органов, кровоснабжаемых от нисходящей аорты. С каждым годом все больше исследователей [6, 15] демонстрируют удовлетворительные результаты при умеренной (≥26 °С) гипотермии. Наш анализ показывает, что при этих температурных режимах частота осложнений остается без существенных изменений (см. табл. 2). Однако при этом имеется тенденция к снижению частоты острых нарушений мозгового кровообращения (р=0,15). Незначительное увеличение частоты неврологических осложнений (как временных, так и постоянных) в группе более низкой температуры охлаждения, вероятно, обусловлено временным спазмом мозговых артерий и связанным с ним отеком ГМ [10].

Защита внутренних органов, на наш взгляд, является приоритетным направлением исследований. Большинство летальных случаев было спровоцировано развитием метаболических нарушений (в результате печеночно-почечной недостаточности) с последующим развитием полиорганной недостаточности. В экспериментальных исследованиях показано, что потребление кислорода почками уменьшается до 40, 15 и 5% при охлаждении ее паренхимы соответственно до 30, 20 и 10 °С [14]. Считается, что остановка кровообращения в нисходящей аорте при температуре 25 °С безопасна в сроки до 60 мин. Однако наш опыт показывает, что при уровне гипотермии от 20 до 26 °С острая почечная недостаточность развивается уже после 30-40 мин ишемии в тех случаях, когда до операции были выявлены те или иные нарушения почечного кровотока (отхождение почечной артерии от ложного канала, атеросклероз почечных артерий и др.). В то же время G. Watanabe и соавт. [15] сообщают о безопасной ишемии продолжительностью 30 мин у всех пациентов, оперированных при температуре 32 °С. Приведенные данные свидетельствуют о возможности применять остановку кровообращения в нисходящей аорте продолжительностью до 30 мин при любой температуре. При превышении указанного временного лимита необходимо начинать перфузию внутренних органов.

Последним и, наверное, одним из главных вопросов применения гипотермии является увеличение объема кровопотери. Снижение температуры тела даже на 1 °С повышает объем кровопотери во время операций примерно на 16% (4-26%) и увеличивает необходимость переливания крови на 22% (3-37%) [13]. Это связано с уменьшением активности свертывания крови примерно на 10% при снижении температуры тела на каждый 1 °С [16]. Необходимость переливания крови при значительной кровопотере ведет к дополнительным осложнениям [12].

В настоящем исследовании мы оценили объемы кровопотери при разных температурных режимах. В группе с более высокой температурой кровопотеря не превышала 3500 мл (500-3500 мл), в то время как при использовании более низких температур она варьировалась от 1200 до 8000 мл. Несмотря на то что статистической значимости между средней кровопотерей в обеих группах выявлено не было, необходимо акцентировать внимание на существенно больший разброс значений во 2-й группе.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что снижение температуры тела при использовании АПГМ ниже 26 °С не является целесообразным и не приводит к уменьшению количества осложнений хирургического лечения.