Врожденная левосторонняя маммарно-легочная фистула у больного ишемической болезнью сердца

Фистула между внутренней грудной артерией (ВГА) и легочной артерией (ЛА) - очень редкая патология, которая была впервые описана B. Burchell и O. Clagett в 1947 г. [1]. Такие фистулы могут быть врожденными и приобретенными, односторонними и двусторонними.

Приводим наблюдение, в котором врожденная фистула у больного с ишемической болезнью сердца (ИБС) была диагностирована случайно в процессе подготовки больного к плановой операции по реваскуляризации миокарда. Редкая патология, малочисленность публикаций и отсутствие каких-либо рекомендаций в отношении целесообразности использования левой ВГА в качестве шунта у больных с маммарно-легочной фистулой (МЛФ) побудили авторов данной статьи поделиться своим наблюдением с врачебным сообществом.

Больной Г., 54 лет, госпитализирован в плановом порядке после перенесенного инфаркта миокарда для выполнения коронарной реваскуляризации.

При коронароангиографии: стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) в проксимальном отделе до 80%; между левой ВГА и ветвями ЛА визуализируется фистула (рис. 1, а).

В плановом порядке больному было выполнено коронарное шунтирование на работающем сердце. Левая ВГА мобилизована полностью, мягко-эластической консистенции, диаметром около 2,5-3,0 мм, отчетливо пульсирует на всем протяжении. Осуществлено маммарно-коронарное шунтирование посредством формирования анастомоза между левой ВГА и ПМЖА, а также аортокоронарное шунтирование в диагональную ветвь. Течение послеоперационного периода без осложнений. На контрольных послеоперационных ангиограммах сброс контраста из ВГА в ЛА не определяется, маммарно-коронарный шунт функционирует (см. рис. 1, б).

Больной осмотрен через 2 года после операции. Рецидива стенокардии нет. На контрольных компьютерных томограммах патологические сообщения между ВГА и другими артериями и венами отсутствуют, коронарные шунты функционируют (рис. 2).

Врожденная фистула между ВГА и ЛА может протекать асимптомно или манифестировать скудной симптоматикой, обусловленной гиперволемией малого круга кровообращения: частыми простудными заболеваниями, дискомфортом в грудной клетке. При рентгенологическом исследовании может обнаруживаться затемнение в верхней доле легкого, которое ошибочно принимается за пневмонию или туберкулез [2, 3]. Деструктивные изменения легкого, требующие резекции, наблюдаются редко, так же как и кровохарканье вследствие образования аневризм артерий и их разрыва с кровотечением в бронхи [4, 5]. Иногда больные с врожденной МЛФ доживают до старости, и при ангиографическом исследовании коронарных артерий МЛФ становится случайной находкой [6]. Фистула у больного Г. также длительное время оставалась недиагностированной, что, вероятно, связано со скудными клиническими проявлениями патологии.

В доступной литературе обнаружена лишь одна публикация, в которой врожденная МЛФ была диагностирована у больной с ИБС до выполнения коронарного шунтирования [6]. Как часто встречаются врожденные МЛФ у больных с ИБС, неизвестно. Мы диагностировали МЛФ у 1 (0,1%) из 973 больных, которым проводилось коронарографическое исследование перед операцией. Вместе с тем E. Madu [17] в результате обследования 595 больных, госпитализированных в связи с возвратом симптомов ишемии миокарда после коронарного шунтирования, выявил МЛФ у 4 (0,6%) больных.

В опубликованных наблюдениях, общее количество которых менее 50, в качестве причины приобретенных МЛФ чаще других называется неоваскуляризация после коронарного шунтирования. Диагноз во всех этих наблюдениях был верифицирован с помощью шунтографии, выполнявшейся в связи с возвратом проявлений ИБС в сроки от 1 года до 5 лет после операции [8-16]. В случае, когда ВГА функционирует как коронарный шунт, МЛФ вызывает синдром обкрадывания участка реваскуляризированного миокарда, для устранения которого может потребоваться повторное хирургическое вмешательство [8-11, 13-18]. Однако отсутствие исходной ангиографии ВГА в вышеуказанных наблюдениях дает почву для сомнений в отношении приобретенного характера этих фистул. Поскольку выполнение ангиографии левой ВГА во время коронарографии не является общепринятым стандартным исследованием перед операцией, врожденная фистула может оставаться недиагностированной [6, 19].

Скорее всего, в настоящее время не существует однозначного ответа на вопрос о целесообразности использования при МЛФ левой ВГА в качестве коронарного шунта, хотя представленные в литературе сведения о проведенных гистологических исследованиях ВГА у больных с врожденной МЛФ указывают на отсутствие значимых структурных изменений ее стенки [6]. Вероятно, решающее значение в определении пригодности ВГА для шунтирования в каждом конкретном случае будет иметь интраоперационная визуальная и пальпаторная оценка состояния ВГА. Мы полагаем, что дальнейшее динамическое наблюдение за оперированными больными позволит сформировать окончательное мнение в отношении обоснованности использования в качестве коронарного шунта ВГА, длительное время функционировавшей в условиях МЛФ.