Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кандауров А.Э.

ГБУЗ "Городская клиническая больница №7" Департамента здравоохранения Москвы

Махатилов Г.М.

Отделение сердечно-сосудистой хирургии ОАО "Медицинский центр им. Р.П. Аскерханова", Махачкала, Россия

Магомедов А.А.

Кафедра госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала

Казакмурзаев М.А.

Отделение сердечно-сосудистой хирургии ОАО "Медицинский центр им. Р.П. Аскерханова", Махачкала, Россия

Врожденная левосторонняя маммарно-легочная фистула у больного ишемической болезнью сердца

Авторы:

Кандауров А.Э., Махатилов Г.М., Магомедов А.А., Казакмурзаев М.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(4): 118‑120

Просмотров: 191

Загрузок: 0

Как цитировать:

Кандауров А.Э., Махатилов Г.М., Магомедов А.А., Казакмурзаев М.А. Врожденная левосторонняя маммарно-легочная фистула у больного ишемической болезнью сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(4):118‑120.
Kandaurov A, Makhatilov GM, Magomedov AA, Kazakmurzaev MA. Congenital left-side mammary-pulmonary fistula in patient with ischemic heart disease. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(4):118‑120. (In Russ.).

?>

Фистула между внутренней грудной артерией (ВГА) и легочной артерией (ЛА) - очень редкая патология, которая была впервые описана B. Burchell и O. Clagett в 1947 г. [1]. Такие фистулы могут быть врожденными и приобретенными, односторонними и двусторонними.

Приводим наблюдение, в котором врожденная фистула у больного с ишемической болезнью сердца (ИБС) была диагностирована случайно в процессе подготовки больного к плановой операции по реваскуляризации миокарда. Редкая патология, малочисленность публикаций и отсутствие каких-либо рекомендаций в отношении целесообразности использования левой ВГА в качестве шунта у больных с маммарно-легочной фистулой (МЛФ) побудили авторов данной статьи поделиться своим наблюдением с врачебным сообществом.

Клиническое наблюдение

Больной Г., 54 лет, госпитализирован в плановом порядке после перенесенного инфаркта миокарда для выполнения коронарной реваскуляризации.

При коронароангиографии: стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) в проксимальном отделе до 80%; между левой ВГА и ветвями ЛА визуализируется фистула (рис. 1, а).

Рисунок 1. Коронароангиография больного Г. а - селективная ангиография левой внутренней грудной артерии (ВГА) до операции; определяется сообщение между ВГА и ветвями левой легочной артерии (ЛА); ветвь ВГА, через которую наблюдается сброс контраста в ЛА, - перикардиодиафрагмальная артерия, располагающаяся в 3-4 см от места отхождения ВГА от подключичной артерии.

В плановом порядке больному было выполнено коронарное шунтирование на работающем сердце. Левая ВГА мобилизована полностью, мягко-эластической консистенции, диаметром около 2,5-3,0 мм, отчетливо пульсирует на всем протяжении. Осуществлено маммарно-коронарное шунтирование посредством формирования анастомоза между левой ВГА и ПМЖА, а также аортокоронарное шунтирование в диагональную ветвь. Течение послеоперационного периода без осложнений. На контрольных послеоперационных ангиограммах сброс контраста из ВГА в ЛА не определяется, маммарно-коронарный шунт функционирует (см. рис. 1, б).

Рисунок 1. Коронароангиография больного Г. б -ангиограмма после операции, маммарно-коронарный шунт функционирует, фистула между ВГА и ЛА не визуализируется.

Больной осмотрен через 2 года после операции. Рецидива стенокардии нет. На контрольных компьютерных томограммах патологические сообщения между ВГА и другими артериями и венами отсутствуют, коронарные шунты функционируют (рис. 2).

Рисунок 2. Мультиспиральная компьютерная томография через 2 года после операции. а - патологические сообщения между правой внутренней грудной артерией (ПВГА) и другими артериями и венами не визуализируются; б - оба коронарных шунта функционируют, патологические межсосудистые сообщения отсутствуют.

Обсуждение

Врожденная фистула между ВГА и ЛА может протекать асимптомно или манифестировать скудной симптоматикой, обусловленной гиперволемией малого круга кровообращения: частыми простудными заболеваниями, дискомфортом в грудной клетке. При рентгенологическом исследовании может обнаруживаться затемнение в верхней доле легкого, которое ошибочно принимается за пневмонию или туберкулез [2, 3]. Деструктивные изменения легкого, требующие резекции, наблюдаются редко, так же как и кровохарканье вследствие образования аневризм артерий и их разрыва с кровотечением в бронхи [4, 5]. Иногда больные с врожденной МЛФ доживают до старости, и при ангиографическом исследовании коронарных артерий МЛФ становится случайной находкой [6]. Фистула у больного Г. также длительное время оставалась недиагностированной, что, вероятно, связано со скудными клиническими проявлениями патологии.

В доступной литературе обнаружена лишь одна публикация, в которой врожденная МЛФ была диагностирована у больной с ИБС до выполнения коронарного шунтирования [6]. Как часто встречаются врожденные МЛФ у больных с ИБС, неизвестно. Мы диагностировали МЛФ у 1 (0,1%) из 973 больных, которым проводилось коронарографическое исследование перед операцией. Вместе с тем E. Madu [17] в результате обследования 595 больных, госпитализированных в связи с возвратом симптомов ишемии миокарда после коронарного шунтирования, выявил МЛФ у 4 (0,6%) больных.

В опубликованных наблюдениях, общее количество которых менее 50, в качестве причины приобретенных МЛФ чаще других называется неоваскуляризация после коронарного шунтирования. Диагноз во всех этих наблюдениях был верифицирован с помощью шунтографии, выполнявшейся в связи с возвратом проявлений ИБС в сроки от 1 года до 5 лет после операции [8-16]. В случае, когда ВГА функционирует как коронарный шунт, МЛФ вызывает синдром обкрадывания участка реваскуляризированного миокарда, для устранения которого может потребоваться повторное хирургическое вмешательство [8-11, 13-18]. Однако отсутствие исходной ангиографии ВГА в вышеуказанных наблюдениях дает почву для сомнений в отношении приобретенного характера этих фистул. Поскольку выполнение ангиографии левой ВГА во время коронарографии не является общепринятым стандартным исследованием перед операцией, врожденная фистула может оставаться недиагностированной [6, 19].

Скорее всего, в настоящее время не существует однозначного ответа на вопрос о целесообразности использования при МЛФ левой ВГА в качестве коронарного шунта, хотя представленные в литературе сведения о проведенных гистологических исследованиях ВГА у больных с врожденной МЛФ указывают на отсутствие значимых структурных изменений ее стенки [6]. Вероятно, решающее значение в определении пригодности ВГА для шунтирования в каждом конкретном случае будет иметь интраоперационная визуальная и пальпаторная оценка состояния ВГА. Мы полагаем, что дальнейшее динамическое наблюдение за оперированными больными позволит сформировать окончательное мнение в отношении обоснованности использования в качестве коронарного шунта ВГА, длительное время функционировавшей в условиях МЛФ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail