Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Козлов И.А.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.В. Владимирского», Москва, Россия

Дексмедетомидин при анестезиолого-реаниматологическом обеспечении кардиохирургических вмешательств

Авторы:

Козлов И.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(4): 100‑108

Просмотров: 216

Загрузок: 6

Как цитировать:

Козлов И.А. Дексмедетомидин при анестезиолого-реаниматологическом обеспечении кардиохирургических вмешательств. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(4):100‑108.
Kozlov IA. Dexmedetomidine for anesthetic and resuscitative providing of cardiac surgery. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(4):100‑108. (In Russ.).

?>

Зарубежный опыт применения дексмедетомидина характеризовался быстрым расширением показаний к его назначению в различных клинических ситуациях. Так, в США уже через 5 лет после первичной регистрации препарата как средства для седации в отделениях реаниматологии и интенсивной терапии (ОРИТ), FDA разрешила его использование во время хирургических вмешательств, а также для процедурной седации, в том числе самостоятельно дышаших больных [82]. В настоящее время такой опыт использования дексмедетомидина в практике кардиохирургии весьма обширен. Полагаем, что анализ накопленной практической и научной информации представит интерес для клиницистов, поскольку дексмедетомидин способен заметно расширить возможности эффективного интенсивного лечения больных [3, 6].

Дексмедетомидин как компонент анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций

Идея использовать агонисты α2-адренергических рецепторов (α2-АР), в частности клонидин (клофелин), в качестве компонента анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций не нова [74, 77], но всеобщего распространения не получила. Появление дексмедетомидина, обладающего выраженной рецепторной селективностью и большей управляемостью, сразу привлекло внимание клиницистов к возможности его интраоперационного применения.

В первом исследовании, посвященном назначению дексмедетомидина при операциях с искусственным кровообращением (ИК) по поводу ишемической болезни сердца (ИБС), финские авторы [45] отметили целый ряд положительных эффектов: снижение содержания в крови норадреналина, уменьшение реакций системы крово­обращения на интубацию трахеи и хирургические стимулы, профилактика эпизодов нестабильности гемодинамики и тахикардии, увеличение диуреза, а также снижение случаев фентаниловой мышечной ригидности и после­операционной дрожи. Нежелательным эффектом было повышение склонности к артериальной гипотензии, в том числе во время ИК. Клиницисты использовали большую нагрузочную дозу дексмедетомидина (3 мкг/кг/ч) в течение 30 мин до начала индукции анестезии, а затем в течение всей операции препарат вводили в поддерживающей дозе 0,4 мкг/кг/ч. При инфузии нагрузочной дозы препарата отметили не совсем обычную гемодинамическую реакцию: снижение артериального давления (АД) без урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС). Можно предположить, что это было обусловлено введением декс­медетомидина после премедикации морфином и скополамином [45].

К настоящему времени накоплен значительный опыт периоперационного назначения дексмедетомидина у различных категорий кардиохирургических больных, состояние кровообращения при этом изучено в достаточной степени полно. Оценены гемодинамические эффекты сочетаний препарата с опиоидами и/или общими анестетиками на фоне таких стандартных стимулов, как интубация трахеи, кожный разрез, стернотомия и т.д. В настоящее время большинство специалистов назначают дексмедетомидин в дозе 1 мкг/кг/ч за 10 мин до индукции анестезии с последующей инфузией 0,2-0,7 мкг/кг/ч [49, 56, 63, 64]. Допускается также снижение нагрузочной дозы до 0,5 мкг/кг с последующей длительной инфузией 0,5 мкг/кг/мин [113]. Реже назначают дексмедетомидин болюсно или в виде кратковременной инфузии только до индукции общей анестезии [23, 104].

После нагрузочной дозы дексмедетомидина регистрируется умеренное урежение ЧСС без существенных изменений других показателей кровообращения [23, 49, 63, 113]. Изменения АД в значительной степени зависят от варианта индукции анестезии. Если используются большие дозы фентанила, то происходит умеренное снижение АД, которое возвращается к исходному уровню после интубации трахеи [49]. При индукции анестезии сниженными дозами фентанила (фармакокинетическая эффективная концентрация около 2 нг/мг) и пропофола, напротив, АД сохраняется на более высоком уровне, чем при использовании больших доз обычных анестезиологических препаратов без дексмедетомидина, но гемодинамическая реакция на интубацию трахеи не развивается [63]. Максимально стабильный гемодинамический профиль при интубации трахеи после введения дексмедетомидина (0,5 мкг/кг) больным ИБС описывают и другие авторы [104].

Все авторы указывают, что при реваскуляризации мио­карда с ИК дексмедетомидин обеспечивает надежную профилактику эпизодов артериальной гипертензии и тахикардии, в том числе при кожном разрезе и стернотомии, умеренно снижает ЧСС, а также может снижать расход опиоидов и анестетиков. Во время операций прямой ревас­куляризации миокарда без ИК дексмедетомидин также сокращает расхода фентанила в 1,5 раза [55]. На фоне введения дексмедетомидина сохраняется стабильный сердечный выброс и мало меняются показатели гемодинамики малого круга, а потребность в вазопрессорных препаратах не возрастает, хотя уровень АД может быть несколько снижен [45, 49, 63, 113]. Реже у больных ИБС указывается на снижение в постперфузионный период давления в легочной артерии [113].

Пока остается открытым вопрос о влиянии дексмедетомидина на риск периоперационной ишемии и инфарктов миокарда у больных ИБС, оперируемых с ИК. При сосудистых операциях снижение частоты этих осложнений показано в ряде доказательных исследований и метаанализов [118, 119]. Однако данные, полученные в периоперационный период вмешательств с ИК на коронарных артериях, не столь однозначны.

J. Jalonen и соавт. [45], изучая частоту периоперационной ишемии и инфарктов миокарда при интраоперационном использовании дексмедетомидина, не выявили отличий от контрольной группы. Введение препарата в этом исследовании прекращалось в конце операции.

В более позднем метаанализе было показано, что периоперационное использование агонистов α2-АР, в том числе дексмедетомидина, статистически значимо снижает частоту ишемии миокарда у кардиохирургических больных [119]. При этом отмечена лишь тенденция к снижению частоты инфарктов миокарда и послеоперационной летальности. В другом пилотном исследовании в результате интраоперационного назначения дексмедетомидина не выявлено снижения уровня маркеров повреждения миокарда (МВ-фракция кретинфосфокиназы и кардиальный тропонин Т) по сравнению с больными контрольной группы [113].

Вполне вероятно, что неодназначность публикуемых данных обусловлена различными вариантами поражения коронарного русла и выполняемых операций, особенностями кардиоплегии и эффективности защиты миокарда в период пережатия аорты, а также реализуемыми протоколами ведения первых часов послеоперационного периода, когда особенно вероятно развитие коронарогенных осложнений.

Совсем недавно опубликованы результаты обширного когортного исследования [46], в которое были включены 1134 больных. Всем выполняли реваскуляризацию мио­карда изолированно или в сочетании с протезированием клапанов сердца. Инфузию дексмедетомидина начинали сразу после ИК и продолжали в течение 24 ч после операции. Установлено, что по сравнению с контрольной группой в группе дексмедетомидина были статистически значимо ниже летальность, а также 30-суточная и годичная смертность. Кроме того, снизилась общая частота послеоперационных осложнений, хотя по их отдельным видам значимых отличий не было.

Изложенные данные дают основания полагать, что у больных ИБС с нормальной или умеренно нарушенной сократительной способностью миокарда дексмедетомидин может широко назначаться в качестве компонента анестезиологического пособия, прежде всего ориентированного на обеспечение стабильности показателей кровообращения и профилактику нежелательных гемодинамических реакций, способных нарушать кислородный баланс миокарда. Однако к применению препарата следует подходить с большой осторожностью или вообще отказаться от него у больных с резким нарушением сократительной функции миокарда (низкая фракция выброса левого желудочка).

У этой категории больных насосная функция сердца высокозависима от симпатического тонуса, поэтому симпатолизис может оказаться опасным [34].

При операциях протезирования митрального клапана у больных с легочной гипертензией введение дексмедетомидина, начинавшееся до индукции анестезии и продолжавшееся до кожного разреза, обеспечило по сравнению с контрольной группой не только умеренное снижение АД, но и эффективное снижение показателей гемодинамики малого круга, включая легочное сосудистое сопротивление и давление заклинивания легочной артерии [23]. Однако в клапанной хирургии дексмедетомидин еще не нашел столь широких показаний, как в коронарной. Исследования крайне немногочисленны, поэтому оценить влияние интраоперационного назначения препарата на исходы кардиохирургического лечения пока не представляется возможным.

В хирургии врожденных пороков сердца у детей в последние годы также начали применять дексмедетомидин. Описано даже его успешное использование в качестве основного анестетика во время коррекции дефекта межжелудочковой перегородки и стеноза легочной артерии у 5-месячного ребенка с семейным анамнезом злокачественной гипертермии [80].

У детей с разнообразными врожденными пороками сердца, включая некоторые виды «синих» пороков, комбинация дексмедетомидина с фентанилом обеспечивает более стабильные ЧСС и АД, чем мидазолам-фентаниловая анестезия [56, 57]. При этом авторы отмечают надежную профилактику гипердинамической реакции крово­обращения на кожный разрез и значимое снижение потребности в дополнительном назначении изофлурана.

Ряд клиницистов [82, 110] в рассматриваемой клинической ситуации прежде всего акцентируют внимание на антиаритмическом эффекте дексмедетомидина. Указывается на эффективность препарата в профилактике суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий [24, 30], а также на возможность восстановления синусового ритма при эктопической узловой тахикардии [67]. Отмечено, что у оперируемых детей может быть особенно актуальна декс­медетомидиновая нейропротекция, так как частота мозговых осложнений после ИК у них достигает 20-30% [82]. Обсуждается возможная роль дексмедетомидина в сокращении сроков послеоперационной искусственной вентиляции легких и ускорении активизации, профилактике делирия, снижении потребности в опиоидах и профилактике дрожи [82, 111].

Вместе с тем необходимо отметить, что опыт применения дексмедетомидина при хирургической коррекции врожденных пороков сердца остается ограниченным. Отсутствуют исследования, оценивающие влияние препарата на временны'е характеристики послеоперационного периода и результаты операций. Даже в вопросе о противопоказаниях к интраоперационному применению препарата нет полной ясности. Теоретически, назначение дексмедетомидина может быть нежелательно у больных с право-левым сбросом крови, например с тетрадой Фалло, у которых снижение АД усугубляет сброс и обедняет легочный кровоток, а также при обструктивных пороках с гипертрофией миокарда, когда коронарная перфузия очень зависима от АД [82]. Однако осложнений, обусловленных дексмедетомидином, у таких больных не отмечено [24, 56, 57]. Одни авторы считают дексмедетомидин противопоказанным при атрезии трикуспидального клапана и синдроме гипоплазии левых отделов сердца [56, 57], другие используют его во время операций Фонтена, Гленна и Норвуда без каких-либо нежелательных эффектов [24].

Таким образом, применение дексмедетомидина в детской кардиохирургии нуждается в накоплении дальнейшего опыта и продолжении научного анализа результатов, однако, видимо, имеет перспективы.

Дексмедетомидиновая органопротекция

Некоторые современные исследователи-клиницисты связывают благоприятное влияние дексмедетомидина на исходы кардиохирургических операций [46] и перспективы его дальнейшего максимально широкого внедрения в практику анестезиологии-реаниматологии с комплексом органопротекторных эффектов [9]. Для этого есть серьезные основания, поскольку к настоящему времени выполнено много экспериментальных исследований, свидетельствующих о защитном влиянии дексмедетомидина на миокард, головной мозг, почки и легкие.

Кардиопротекторные свойства дексмедетомидина (лучшая переносимость сердцем ишемии в эксперименте и снижение риска периоперационной ишемии и инфаркта миокарда у некоторых категорий больных в клинике) [94, 118, 119] могут быть следствием нескольких патофизиологических процессов.

Во-первых, возможна кардиопротекция как результат симпатолизиса и системных гемодинамических эффектов препарата (урежение ЧСС, снижение АД и уменьшение напряжения миокарда), благоприятно сказывающихся на кислородном балансе сердечной мышцы [9, 106, 107]. Именно этот эффект широко обсуждается как фактор оптимизации кровообращения в различных клинических ситуациях. При стенотическом поражении коронарных артерий урежение ЧСС также способствует перераспределению кровотока из эпикардиальных в эндокардиальные слои миокарда [94].

Во-вторых, в эксперименте показано, что дексмедетомидин вызывает в ишемизированном сердце специфические изменения коронарного кровотока, перераспределяя его в эндокардиальные слои миокарда, сохраняя перфузию ишемизированных зон и снижая кислородный дефицит [94]. Это может обясняться тем, что α2-АР-опосредо­ванная коронарная вазоконстрикция в неишемизированных зонах миокарда выражена в большей степени, чем в ишемизированных. Под влиянием метаболических процессов, характерных для ишемии, адренергическая вазоконстрикция может ослабляться вазодилатацией, которую вызывают факторы местной ауторегуляции тонуса коронарных артерий [81]. Таким образом, дексмедетомидин может значительно уменьшать или даже ликвидировать эффект коронарного «обкрадывания» ишемизированных участков сердечной мышцы.

Наконец, экспериментально установлено, что декс­медетомидин, введенный перед ишемией, защищает от ишемически-реперфузионного повреждения миокард изолированного сердца. Кардиопротекция проявляется как бо'льшим уровнем давления, развиваемым левым желудочком после ишемии-реперфузии [36], так и уменьшением размеров инфаркта миокарда [85]. Точный механизм такого защитного эффекта не вполне ясен, однако, поскольку он исчезает при добавлении в перфузат антагониста α2-АР йохимбина, исследователи предполагают реализацию рецепторзависимых процессов [36, 85].

Метаанализы клинических исследований по кардиопротекторной роли агонистов α2-АР, в том числе дексмедетомидина, убедительно продемонстрировали, что при сосудистых операциях периоперационное использование этих препаратов снижает риск инфаркта миокарда и летальности от кардиальных причин [118, 119]. Данные о реализации кардиопротекторного эффекта в результате периоперационного назначения дексмедетомидина при операциях с ИК не столь однозначны.

Метаанализ 2003 г. выявил у кардиохирургических больных снижение риска ишемии миокарда в результате использования α2-АР, включая дексмедетомидин, без влияния на риск инфаркта миокарда и летальность [119]. Когортное исследование, констатировавшее снижение общего риска осложнений после реваскуляризации миокарда с ИК и значимое уменьшение летальности при назначении дексмедетомидина в постперфузионный и послеоперационный период, тем не менее не показало уменьшения риска инфаркта миокарда [46].

В целенаправленном исследовании у больных ИБС, оперируемых с ИК и кардиоплегической остановкой сердца (средняя длительность пережатия аорты 70-80 мин), введение дексмедетомидина (нагрузочная доза 0,5 мкг/кг и инфузия 0,5 мкг/кг/ч до конца операции) не обеспечило значимых отличий от плацебо в степени послеоперационного повышения МВ-фракции креатинфосфокиназы и кардиального тропонина Т (кТрТ), а также в содержании в крови неактивного терминального отрезка предшественника натрийуретического пептида В-типа (NT-proBNP) [113]. Вместе с тем в исследовании прослеживалась определенная тенденция к меньшим значениям кТрТ в ранний послеоперационный период у больных группы дексмедетомидина. Динамику NT-proBNP вряд ли можно считать критерием эффективности защиты миокарда, поскольку прирост концентрации самого натрийуретического пептида B-типа и NT-proBNP отражает не степень повреждения, а активизацию эндокринной функции сердца в ответ на меняющиеся условия его функционирования (адаптационная, приспособительная реакция) [4, 5]. В исследовании Z. Tosun и соавт. [113] через 48 ч после операции у больных, получавших дексмедетомидин, уровень NT-proBNP переставал отличаться от исходного, а в контрольной группе он оставался повышенным. Такая динамика может отражать более быструю нормализацию функционального состояния сердца, хотя авторы и не выявили межгрупповых отличий в уровне биомаркера.

Наконец, интерес представляют результаты пилотного клинического исследования, продемонстрировавшего значительно меньший прирост кТрТ после операций реваскуляризации миокарда с ИК при использовании общей анестезии на основе рацемического кетамина и декс­медетомидина по сравнению с севофлуран-суфентаниловой анестезией [92]. Связать кардиопротекторный эффект, отмеченный авторами, только с рацемическим кетамином в достаточной степени сложно, так как этот анестетик оказывает на миокард неоднозначное воздействие. В эксперименте показано, что, с одной стороны, кетамин может блокировать ишемическое прекондиционирование [78], с другой - сам способен вызывать прекондиционирующий эффект через активацию саркоплазматических и митохондриальных АТФ-зависимых калиевых каналов и стимуляцию α- и β-АР [38]. Однако в клинических условиях кетамин значимо не снижает уровень кТрТ после реваскуляризации миокарда с ИК [84]. В связи с этим есть основания объяснять кардиопротекторные свойства кетамин-дексмедетомидиновой анестезии либо кардиопротекторным эффектом дексмедетомидина, либо фармакодинамическим синергизмом указанных препаратов.

Дексмедетомидин и кетамин относят к препаратам с противовоспалительными свойствами, которые, в частности, продемонстрированы в эксперименте на примере снижения воспалительной реакции легких при их вентиляторно-индуцированном остром повреждении у крыс с эндотоксемией [123]. Вопрос о наличии у дексмедетомидина специфического защитного эффекта в отношении легких в реальной клинической практике остается открытым. Предполагают, что противовоспалительные свойства препарата могут быть следствием стабилизации симпатического тонуса [46].

Нейропротективный эффект дексмедетомидина установлен на различных экспериментальных моделях.

У крыс показано уменьшение объема некроза мозгового вещества при ишемическом инсульте [71] и лучшая выживаемость нейронов гиппокампа после транзиторной ишемии мозга [100]. В нейронально-глиальной культуре клеток дексмедетомидин предотвращает апоптоз и некроз при глутамат-индуцированной смерти клеток [71]. Нейропротективные свойства препарата подтверждаются не только морфологическими, но и функциональными данными - уменьшением степени неврологического дефицита после ишемического повреждения мозга [71, 100].

В хроническом эксперименте установлено, что дексмедетомидин уменьшает нейрокогнитивные расстройства, выз­ванные изофлураном у новорожденных крыс [98]. Декс­медетомидиновая нейропротекция, видимо, реализуется за счет агонистического влияния на α2A-АР [71] и на имидазолиновые рецепторы 1-го типа [28], но точный ее механизм остается не вполне ясным.

Что касается нефропротекции, то дексмедетомидин оказывает на почки комплексный эффект, опосредованный α2-АР [51, 61, 77]. Препарат ингибирует освобождение ренина, вызывает почечную вазодилатацию [18], усиливает диурез, увеличивая клубочковую фильтрацию и секрецию натрия и воды [61, 95]. Еще одним механизмом диуретического действия дексмедетомидина может являться ингибирующее влияние на активность антидиуретического гормона (вазопрессина) в отношении аквапорина-2 - белка, формирующего поры для переноса воды на уровне собирательных трубочек почек [48]. В эксперименте показано, что дексмедетомидин вызывает истинный цитопротективный эффект в процессе ишемии-реперфузии почек [35]. При поражении почек рентгенокотрастными веществами нефропротекция в большей степени обусловлена поддержанием кровотока в мозговом веществе почки [18]. Нельзя исключить, что и при ишемии-реперфузии компонентом защитного эффекта препарата является уменьшение постишемического вазоспазма [35].

В литературе [9, 18, 46, 90] нередко обсуждают возможную клиническую значимость дексмедетомидиновой нефропротекции, однако клинические исследования этого вопроса единичны. Недавно опубликованы результаты плацебо-контролируемого исследования, показавшие увеличение диуреза у больных ИБС, получавших во время операций с ИК дексмедетомидин [66]. Межгрупповых различий в послеоперационном клиренсе креатинина авторы не выявили. Вместе с тем после предоперационного назначения клонидина (клофелина) было отмечено улучшение почечной функции у больных, перенесших ревас­куляризацию миокарда с ИК [62]. Таким образом, нефропротекция при использовании агонистов α2-АР у кардиохирургических больных нуждается в дальнейшем изучении.

Процедурная седация и аналгезия

В 2008 г. в США дексмедетомидин был разрешен к применению не только до и во время хирургических вмешательств, но и при выполнении медицинских процедур и манипуляций у неинтубированных больных [82]. Особенно высока потребность в процедурной седации в детской кардиохирургии. Седация и аналгезия необходимы во время предоперационных инвазивных и неинвазивных обследований, катетеризации сердца и транскатетерных вмешательств, установки катетеров в центральные вены, бронхоскопии и при ряде других манипуляций [9, 22].

Оценка дексмедетомидиновой и бензодиазепиновой седации у детей, которым выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ), показала, что при однаковых с мидазоламом гемодинамических эффектах (умеренное снижение АД и ЧСС) дексмедетомидин обеспечивал значительно лучшие условия для МРТ и более адекватную седацию по шкале Рамсея [58]. При сравнении в этой же клинической ситуации дексмедетомидина и пропофола отметили сходное качество седации и условий для МРТ, вместе с тем при назначении пропофола был более высок риск артериальной гипотензии и снижения артериальной оксигенации [59, 72].

При более травматичных манипуляциях, например при катетеризации полостей сердца, дексмедетомидин часто используют в сочетании с кетамином. Такая комбинация обеспечивала высокое качество седации, стабильные показатели кровообращения на фоне адекватного самостоятельного дыхания [76]. Аналгезия у всех пациентов была адекватной, инфильтрация зоны пункции местными анестетиками не требовалась. Важно, что у пациентов с легочной гипертензией даже болюсное введение дексмедетомидина не вызывает изменений гемодинамики по малому кругу кровообращения [33]. В ОРИТ у самостоятельно дышаших детей с врожденными пороками сердца дексмедетомидин хорошо зарекомендовал себя в качестве базового препарата для процедурной седации при катетеризации центральных вен, установке дренажей и фибробронхоскопии [17]. Для усиления анальгетического эффекта авторы также рекомендовали назначать низкие дозы кетамина.

В настоящее время все более широкое распространение получают эндоваскулярные вмешательства, в частности катетерное закрытие дефектов межпредсердной перегородки. В этой клинической ситуации с успехом использовали комбинацию дексмедетомидина и пропофола, которая обеспечивала у оперируемых пациентов благоприятный гемодинамический профиль со стабильной ЧСС, быстрое пробуждение и восстановление самостоятельного дыхания [60].

Таким образом, можно констатировать, что анесте­зиологи-реаниматологи получили в свое распоряжение эффективный, обладающий большим клиническим потенциалом селективный агонист α2-АР. В настоящее время мировой опыт включает послеоперационную седацию оптимального уровня, использование препарата для профилактики и лечения делирия, назначение для процедурной седации, в том числе у больных высокого риска, применение как компонента анестезиологического пособия для профилактики нежелательных гемодинамических реакций и ишемии миокарда, а также органопротекции.

В связи с последней особого внимания заслуживают данные о влиянии дексмедетомидина на постгоспитальную смертность. Согласно современным представлениям, послеоперационные и постгоспитальные осложнения, в том числе кардиальные и со стороны центральной нервной системы, могут развиваться в результате запуска апоптоза клеток, который приводит к их ускоренной гибели спустя месяцы после хирургического вмешательства и анестезиологичес­кого пособия. Можно полагать, что целесообразно не только широкое внедрение дексмедетомидина в практику, но и дальнейшие развернутые исследования комплексного влияния препарата на результаты кардиохирургического лечения различных категорий больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail