Главные критерии хирургического доступа в кардиохирургии известны давно: безопасность и малая инвазивность с сохранением возможности манипуляции на сердце. Однако споры по поводу выбора того или иного варианта не прекращаются. В настоящее время доступом выбора при хирургическом лечении врожденных пороков сердца является срединная стернотомия. Правосторонняя переднебоковая торакотомия используется реже, однако она обладает рядом преимуществ перед стернотомией и позволяет адекватно выполнять операции на сердце.
Цель данного исследования - показать возможность применения переднебоковой правосторонней торакотомии для коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК).
Материал и методы
В исследование включены 416 пациентов, оперированных с 1 января 2011 г. по 31 декабря 2012 г. в КХО №5 ФГБУ ФЦ ССХ Хабаровска. Основную группу составили 238 больных, у которых выполнялась переднебоковая правосторонняя торакотомия. Эти больные были разделены на две подгруппы: 122 пациента в возрасте от 6 мес до 3 лет (подгруппа А) и 116 больных в возрасте от 3 до 18 лет (подгруппа В). В контрольную группу вошли 178 больных в возрасте от 1 мес до 18 лет, которым производилась срединная продольная стернотомия.
В табл. 1 представлены антропометрические данные больных.
Варианты пороков, по поводу которых выполнялись хирургические вмешательства, представлены в табл. 2.
Этапы выполнения переднебоковой правосторонней торакотомии:
1) положение больного на операционном столе на левом боку, правая рука отводится кверху и кзади с фиксацией к дуге (см. рисунок, а);
2) разрез кожи проводится от средней подмышечной линии книзу вертикально, по ходу края большой грудной мышцы и далее, обходя зону роста молочной железы (см. рисунок, б).
3) устанавливаются 2 реберных ранорасширителя, чем обеспечивается адекватный доступ к сердцу;
4) правое легкое отводится кзади. Резецируется правая доля тимуса. Перикард вскрывается на 1,5-2 см кпереди от диафрагмального нерва. Разрез перикарда продлевается вверх и вниз, чем обеспечивается адекватная экспозиция аорты и нижней полой вены. На края перикарда накладываются держалки, за которые умеренной тракцией сердце приближается к оператору;
5) аппарат ИК подключается по схеме аорта - бикавальная канюляция (см. рисунок, в);
6) по окончании основного этапа операции производится стандартная профилактика воздушной эмболии. На фоне стабильной гемодинамики ИК завершается;
7) проводится тщательный гемостаз, перикард ушивается редкими узловыми швами;
8) правая плевральная полость дренируется в шестом-седьмом межреберье. Послеоперационная рана закрывается (см. рисунок, г).
Следует отметить важность выполнения торакотомии в четвертом межреберье, поскольку в третьем межреберье возникает сложность с обходом нижней полой вены, а в пятом межреберье - сложность с канюляцией аорты.
Результаты
Интраоперационные показатели представлены в табл. 3.
Из табл. 4 видно, что переднебоковая правосторонняя торакотомия сопровождается меньшим объемом отделяемого по дренажам (74,6±9,8 мл против 104,1±13,1 мл; p<0,001); это может быть обусловлено сложностью гемостаза грудины и ее надкостницы при выполненной срединной стернотомии.
Осложнения послеоперационного периода мы разделили на две группы: 1-я группа - связанные с доступом к сердцу, наличием сопутствующей патологии и осложнениями внутрисердечного этапа операции. Так, в обеих группах наблюдались по одному случаю полной атриовентрикулярной блокады при коррекции дефекта межжелудочковой перегородки (в основной группе) и при протезировании митрального клапана (в контрольной группе); 2-я группа - общие осложнения. В основной группе отмечено 5 (2,1%) случаев выпотного перикардита, при котором потребовалось консервативное лечение (преднизолон), в 4 (1,7%) случаях - экссудативный плеврит, в 2 (0,8%) - пневмоторакс, обусловивший необходимость постановки дренажа, в 2 (0,8%) - повторная торакотомия в связи с кровотечением. В контрольной группе было 4 (2,2%) случая перикардита, 4 (2,2%) случая экссудативного плеврита, 3 (1,7%) случая пневмоторакса, в 1 (0,6%) случае отмечен хилоторакс и в 2 (1,1%) случаях проведена санация переднего средостения. Общая частота развития осложнений составила 5,5% в основной группе и 7,9% в группе контроля. Инфекционных осложнений не было ни в одной из групп.
В исследование не были включены показатели летальности, так как они не связаны с видом хирургического доступа, а являются следствием тяжелого течения врожденного порока сердца.
Обсуждение
В настоящем исследовании в основной и контрольной группах преобладали пациенты женского пола, что отличается от исследований Т.Н. Дорониной и соавт. [2], в которых распространенность врожденных пороков сердца была выше в популяции мужского пола. По сравнению с некоторыми исследователями [3] мы расширили показания к использованию переднебоковой правосторонней торакотомии. Она с успехом выполнялась у детей не только раннего возраста, но и в более старшей возрастной группе, без значимого увеличения длительности вмешательства, ИК и пережатия аорты. Кроме того, данный доступ позволяет проводить коррекцию септальных дефектов не только изолированных, но и в сочетании с открытым артериальным протоком и клапанным стенозом легочной артерии, что раньше являлось противопоказанием к торакотомии. По данным К.В. Горбатикова [1], при переднебоковой правосторонней торакотомии визуализация межжелудочковой перегородки лучше, чем при срединной стернотомии, что обусловлено более острым углом зрения. Полученные нами данные подтверждают это мнение. Переднебоковая правосторонняя торакотомия обладает достоинствами при выполнении пластики атриовентрикулярных клапанов, включая пластику на опорном кольце. Как и R. Parvizi и соавт. [5], мы показали уменьшение продолжительности операции в группе оперированных через торакотомию (143,0±32,9 мин против 167,5±53,2 мин; p<0,001), в том числе за счет сокращения времени выполнения самого доступа (12,3±5,7 мин против 16,7±6,1 мин; p<0,001); кроме того, становился короче период пребывания больных в стационаре (7,6±1,2 дня против 10,2±6,0 дня; p=0,001). Несмотря на некоторые различия в отношении осложнений при том или ином доступе [5, 6], по нашим данным, частота их развития была выше в группе контроля, где выполнялась срединная стернотомия (7,9% против 5,5%). Описанных другими авторами гнойных осложнений [4] в нашем исследовании не получено.
Таким образом, боковая правосторонняя торакотомия может служить методом выбора хирургического доступа при коррекции некоторых врожденных пороков сердца в условиях ИК с минимальными показателями ближайших послеоперационных осложнений.