Реваскуляризация миокарда при помощи коронарного шунтирования (КШ) значимо улучшает прогноз у больных с многососудистым поражением коронарного русла, в том числе при наличии поражения ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) [16]. В исследовании SYNTAX доказаны преимущества КШ перед чрескожными вмешательствами (ЧКВ) в отдельных подгруппах пациентов (трехсосудистое поражение с оценкой по шкале SYNTAX >22 баллов при неполной реваскуляризации с помощью ЧКВ, поражение СтЛКА в сочетании с двух- или трехсосудистым стенозом при оценке по шкале SYNTAX ≥32 балла) [7, 11]. В то же время КШ имеет ограничения у лиц с выраженной сопутствующей патологией, низкой фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ), кальцинозом аорты, ожирением, наличием в анамнезе ранее выполненного КШ [5, 10, 15]. Сопутствующие клинические, анатомические и функциональные причины увеличивают риск неблагоприятных исходов открытой операции настолько, что в ряде случаев больные получают отказ в хирургической реваскуляризации миокарда.

Альтернативным методом восстановления коронарного кровотока может служить эндоваскулярный подход, возможности которого могут быть ограничены. По современным рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2010 г. [16] противопоказано выполнение ЧКВ: a) у больных с оценкой по шкале SYNTAX >22 балла в сочетании с трехсосудистым технически сложным для выполнения ЧКВ поражением, если в результате применения ЧКВ реваскуляризация будет неполной [6, 7, 11]; б) у больных с оценкой по шкале SYNTAX ≥32 баллов, при поражении СтЛКА в сочетании c дополнительными стенозами 2 или 3 коронарных артерий [4, 7, 11]. Однако в большинстве случаев именно такие больные становятся кандидатами для ЧКВ при отказе им в КШ, что крайне увеличивает риск, связанный с эндоваскулярным вмешательством, и заставляет искать пути уменьшения этого риска.

Риск, связанный с ЧКВ, обусловлен высокой вероятностью развития ишемии миокарда и острой сердечной недостаточности при технически сложном вмешательстве на коронарных артериях, кровоснабжающих большой объем жизнеспособного миокарда, особенно у больных с изначально сниженной глобальной функцией ЛЖ. Предложены различные устройства гемодинамической поддержки кровообращения для использования в клинической практике с целью увеличения перфузии миокарда, профилактики и лечения сердечной недостаточности [1, 3, 8, 13]. Недостатком внутриаортальной баллонной контр­пульсации (ВАБК) для поддержки проведения ЧКВ высокого риска является преимущественное улучшение коронарного кровотока в отсутствие значимого вклада баллона в формирование сердечного выброса [2, 12]. Применение в этом качестве устройств ассистенции ЛЖ (TandemHeart, Impella) предполагает изолированную поддержку функции только ЛЖ. При этом практически полностью отсутствует поддержка правого желудочка, нет адекватного газообмена. Это делает TandemHeart и Impella неэффективными при развитии правожелудочковой или бивентрикулярной сердечной недостаточности, а также при нарушении газообменной функции легких [1, 3, 13]. Данный пробел может быть эффективно восполнен в случае сопровождения ЧКВ механическим бивентрикулярным обходом (БВО) в сочетании с экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО). Этот подход успешно зарекомендовал себя в случаях тяжелого кардио­генного шока у больных, которым выполняется эндоваскулярная реваскуляризация, а также у пациентов, ожидающих хирургическое вмешательство, в том числе перед трансплантацией сердца [14]. Тем не менее применение данного подхода пока широко не распространено, и отсутствуют исследования, доказывающие преимущества тех или иных методов гемодинамической поддержки при ЧКВ.

В настоящей статье приводится анализ случаев успешного стентирования в условиях механического БВО у больных с различными формами ишемической болезни сердца с многососудистым поражением коронарных артерий (оценка по шкале SYNTAX 28,2±5,4 балла), которым признано нецелесообразным проведение КШ.

В исследование вошли 6 пациентов (4 мужчины и 2 женщины, возраст от 57 до 74 лет, средний возраст 62,8±6,1 года) с многососудистым поражением коронарного русла, нуждающихся в реваскуляризации миокарда.

Согласно интегральной оценке по шкале EuroScore, связанного с КШ риска, которая составила в среднем 6,3±6,3 балла (от 0 до 18 баллов), все больные в основном относились к группе высокого риска, в связи с чем КШ было признано нецелесообразным. Главной причиной отказа в хирургическом лечении было сочетание ряда клинических факторов (диффузное поражение коронарных артерий - у 1 пациента, тяжелая сопутствующая патология - у 3, низкая фракция выброса ЛЖ - у 1) с конституциональными особенностями больных (избыточная масса тела - у 1 пациента) и предварительным назначением нагрузочной дозы клопидогрела по поводу острого коронарного синдрома - у 2 пациентов (табл. 1).

Клиническая характеристика анализируемой группы представлена в табл. 2.

Ангиографическая характеристика анализируемой группы представлена в табл. 3.

У всех 6 больных имелось трехсосудистое поражение. Оценка по шкале SYNTAX в среднем соответствовала тяжелому поражению (28,2±5,4 балла), градация которого, как известно, измеряется интервалом (от 23 до 32 баллов). Поражение СтЛКА более 50% зарегистрировано у 4 больных. Дополнительные стенозы магистральных артерий имелись во всех случаях поражения СтЛКА (у 2 больных были критически сужены еще 2 сосуда, у 2 пациентов - еще 3). Средняя степень стеноза СтЛКА составила 67,3±28,5%, причем у всех пациентов ствол был незащищенный, а у 2 тип кровотока был левым. При анализе локализации стенозов магистральных артерий выявлено в 5 из 6 случаев поражение передней нисходящей и правой коронарной артерий.

Стратегия в пользу ЧКВ в условиях экстракорпорального БВО с помощью центробежного насоса и системы для миниинвазивного экстракорпорального кровообращения выбиралась при коллегиальном обсуждении в составе кардиолога, интервенционного кардиолога, анестезиолога и кардиохирурга.

Показаниями к применению БВО в сочетании с ЭКМО во время ЧКВ в представленной группе пациентов было наличие 2 из 3 следующих факторов: 1) технически сложная процедура ЧКВ (бифуркационный стеноз, хроническая окклюзия коронарных артерий, стеноз дистальной части СтЛКА, извитой целевой сосуд, кальциноз целевого стеноза); 2) кровоснабжение большого объема жизнеспособного миокарда целевыми сосудами; 3) низкая глобальная сократительная способность ЛЖ. Именно сочетание указанных факторов определяло особый риск вмешательства, что делало необходимым применение БВО с целью снижения риска. Сочетание первых двух факторов имелось у всех включенных в анализ больных, у одного из них - всех 3 факторов риска.

Исходно во всех 6 случаях на фоне искусственной вентиляции легких при многокомпонентной анестезии бригадой сердечно-сосудистых хирургов выполнен открытый доступ к общей бедренной артерии и общей бедренной вене с последующей их канюляцией. Вмешательство проводилось на фоне предварительно назначенной нагрузочной дозы клопидогрела (300 мг). Венозную канюлю устанавливали на уровне правого предсердия, а артериальную - на уровне инфраренального отдела аорты. Затем выполняли подключение веноартериального обхода c ЭКМО системой PLS (фирма «MAQET») (рис. 1).

В качестве госпитальных результатов ЧКВ оценивали частоту успешно выполненных вмешательств и наличие тяжелых осложнений (смерть, инфаркт миокарда, экстренная операция КШ). Использовали следующие критерии успеха вмешательства: кровоток по целевой артерии TIMI 3, остаточный стеноз менее 20% в отсутствие тяжелых осложнений [5]. Отдельно проводили анализ такого показателя, как тромбоз стента по классификации Academic Research Consortium [9]. Анатомическими критериями оценки непосредственных результатов являлись минимальный остаточный диаметр сосуда в месте стеноза, процент остаточного стеноза, число имплантированных стентов с лекарственным покрытием, средняя длина имплантированных эндопротезов. Анализировали также такие общеклинические показатели, как общая длительность вмешательства и ее основного этапа, длительность искусственной вентиляции легких и продолжительность пребывания пациента в стационаре после выполненного вмешательства.

При выполнении основного этапа ЧКВ значимых изменений центральной гемодинамики и газообмена не регистрировалось ни в одном из представленных случаев. БВО во всех случаях завершали сразу после окончания основного этапа операции. Общая длительность вмешательства составила 224±25 мин, основной эндоваскулярный этап занял 82,5±34 мин, в среднем израсходовано 366±121 мл контрастного вещества, больные были экстубированы через 10,4±6,9 ч (табл. 4).

Полная реваскуляризация выполнена у 4 пациентов. Вмешательство со стентированием СтЛКА произведено в 5 случаях. У 3 пациентов при стентировании СтЛКА использован 1 стент, у 2 - 2 стента (методика «kissing»-стентирования и «V»-стентирования). Бифуркационные методики стентирования применяли у всех 6 пациентов, причем в 5 случаях местом бифуркационного стентирования была дистальная часть СтЛКА. Реканализация хронической окклюзии коронарной артерии произведена у 1 больного. Дополнительно, помимо СтЛКА, стентировано 10 стенозированных участков (в среднем 1,6 на 1 пациента). Использовали только стенты с лекарственным покрытием, среднее число стентов на 1 пациента составило 3 (от 2 до 4). Средняя общая длина имплантированных стентов на одного пациента достигала 54,8±16,2 мм. Минимальный остаточный диаметр сосуда в месте стеноза в среднем составил 3,5±0,6 мм, средний процент остаточного стеноза - 0.

Клинические результаты выполненных вмешательств были удовлетворительными (см. табл. 4). Успех ЧКВ констатирован во всех случаях. В период пребывания в стационаре неблагоприятные исходы (смерть, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация целевого сосуда) и тромбоз стента не регистрировались. Все пациенты выписаны из стационара на 11,2±3,5-е сутки после операции.

Клинический пример ангиографической картины многососудистого стентирования пациента в условиях БВО с ЭКМО с имплантацией 4 стентов с лекарственным покрытием приведен на рис. 2.

Несмотря на приоритет КШ в реваскуляризации отдельных групп пациентов с многососудистым поражением и стенозом СтЛКА [4, 6, 7, 11, 16], в некоторых случаях больным противопоказано хирургическое вмешательство по ряду объективных обстоятельств. Как правило, причиной отказа служит сочетание ряда прогностически неблагоприятных факторов, к которым относятся клинические (острые ишемия или некроз миокарда, тяжелая сопутствующая патология, острая сердечная недостаточность), анатомические (диффузный характер поражения коронарного русла, кальциноз аорты), функциональные (низкая глобальная сократительная способность ЛЖ), конституциональные (избыточная масса тела) и организационные (предварительное назначение антиагрегантов). Представленным в нашем анализе пациентам также было отказано в операции КШ на основании сочетания прогностически неблагоприятных обстоятельств. Высокий риск летального исхода при хирургическом вмешательстве подтвержден интегральной оценкой по шкале EuroScore, которая в представленной группе больных в среднем составила 6,3±6,3 балла, что соответствовало неблагоприятному исходу.

Ни одному из пациентов нельзя было выставить противопоказания к проведению ЧКВ на основании современных европейских рекомендаций по реваскуляризации [16]. Тем не менее в 84,4% случаев в анализируемой нами группе больных целевым стенозом являлся незащищенный стеноз СтЛКА, всем пациентам предполагалось технически сложное бифуркационное вмешательство и целевые сосуды кровоснабжали большой объем жизнеспособного миокарда. Вероятность осложнений ЧКВ у исследуемых больных прогнозировалась также на основании оценки риска тяжести эндоваскулярного вмешательства - оценка по шкале SYNTAX в среднем соответствовала тяжелому поражению (28,2±5,4 балла) и соответственно высокой степени неблагоприятного исхода во время ЧКВ. Эти обстоятельства обусловили необходимость адекватной поддержки запланированного ЧКВ, которая могла бы обеспечить снижение риска циркуляторной недостаточности в случае развития выраженной ишемии миокарда.

В качестве метода поддержки был выбран БВО с ЭКМО. В отличие от ВАБК и устройств ассистенции ЛЖ, выбранный метод эффективно поддерживает сердечный выброс, коронарный кровоток и газообмен. Все вмешательства прошли без гемодинамических нарушений в пери­операционном периоде, что позволило выполнить технически сложные вмешательства на дистальном отделе СтЛКА в 84,4% всех наблюдений. Необходимо отметить, что даже в случае длительного позиционирования 2 стентов в СтЛКА при левом типе кровообращения (выполнялось «kissing»-стентирование при плохой визуализации в результате критически суженного СтЛКА) не отмечено нарушений гемодинамики, несмотря на развившуюся выраженную ишемию миокарда, диагностированную по электрокардиограмме и сопровождавшуюся повышением конечного диастолического давления в легочной артерии до 22 мм рт.ст.

Нами представлена серия успешных операций многососудистого стентирования в условиях циркуляторной поддержки у пациентов из группы высокого риска пери­операционных осложнений, которым было отказано в проведении КШ. Профилактическое использование БВО с ЭКМО во время эндоваскулярного вмешательства у больных с многососудистым, технически сложным поражением магистральных коронарных артерий, в том числе с поражением незащищенного СтЛКА позволило осуществить реваскуляризацию миокарда без гемодинамических и ишемических осложнений. Представленная методика может рассматриваться как новый вид технологии реваскуляризации миокарда для лечения особо тяжелой группы больных ИБС.